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Dr R. PIALOUX
Dr V. TSIMBA
Si, sur la nécessité d'évaluer son patient déficient moteur avec des mesures quantitatives et qualitatives, dans un but diagnostique ou de suivi thérapeutique, tout le monde des rééducateurs s'entend depuis longtemps ; il est par contre moins habituel de rencontrer des équipes qui peuvent prouver d'une utilisation régulière, complète, continue sur plusieurs années d'échelles de mesures fonctionnelles, utilisables dans ses résultats par les divers spécialistes de cette équipe.
En France, les échelles d'âge fonctionnel du Professeur Tardieu ont eu de nombreux adeptes compte tenu de leurs qualités : diversité des fonctions étudiées, détail dans l'analyse, visualisation facile du profil fonctionnel et des progrès. Mais un certain nombre d'insuffisances ont probablement limité l'utilisation des cartons d'âges fonctionnels :
En effet, la science des mesures, la métrologie, a fait ressortir qu'une échelle était d'autant plus utilisée qu'elle était : simple, parfaitement ciblée dans un objectif de mesure, sensible, fiable, c'est-à-dire reproductible et cohérente. Une échelle peut être un véritable moyen de recherche si elle est de plus validée.
Nous présentons ici deux échelles et un index de mesure qui nous paraissent répondre à toutes ces qualités et mériter d'être adoptées par les spécialistes en médecine physique, Rééducation Fonctionnelle et Réadaptation.
Disponible en français depuis 1992, la MIF Mômes est le principal outil d'évaluation fonctionnelle utilisable chez l'enfant. Il s'agit, comme pour la MIF de mesurer l'incapacité, dans six domaines de la vie quotidienne, reconnus comme attributs fonctionnels-clés : Ont été retenus les soins personnels (6 items), le contrôle sphinctérien (2 items), la mobilité (5 items), la locomotion (2 items), la communication (2 items), les activités cognitives à visée sociale (5 items).
Chacun des 18 items est noté de 1 à 7, selon une cotation rappelée dans un manuel d'instruction : les niveaux 7 et 6 correspondent à une indépendance (aucune autre personne n'est nécessaire), le niveau 0 correspond à une indépendance modifiée (nécessité d'une aide technique, temps de réalisation élevé, conditions de sécurité insuffisantes). De 5 à 1 , sont définis les niveaux de dépendance, modifiée de 5 à 5, complète pour 2 et 1. Le score total est compris entre 18 et 126, une représentation graphique est proposée.
Comme pour la MIF, version adulte, quatre principes sont rappelés :
La grille d'évaluation est identique pour la MIF et la MIF Mômes, cette dernière est néanmoins réservée à des enfants de 6 mois à 7 ans.
Les différences tiennent à l'usage de l'échelle :
Cela permet une cotation à partir des observations de l'entourage familial, éventuellement en consultation.
1. Les auteurs de l'échelle estiment à 27 minutes le temps nécessaire à l'évaluation par la MIF. Cela suppose une formation initiale à l'outil. Ce temps préalable est souvent réalisé en équipe multidisciplinaire et constitue, dans les services de rééducation fonctionnelle, une occasion de réflexion en profondeur sur les termes de déficit, d'incapacité, de handicap, d'autonomie. Certains soignants, n'utilisant par la MIF dans leur pratique évaluative quotidienne, soulignent l'intérêt de cette mise à plat du vocabulaire dans la définition et la rédaction des objectifs de prise en charge. Nous y voyons aussi une occasion d'associer à la réflexion l'ensemble du personnel : c'est ainsi que les cotations sont réalisées par 2 personnes (souvent médecin et auxiliaire de puériculture).
2.· La limitation à 7 ans de l'usage de la MIF Mômes est relative : les exemples donnés pour la cotation de la COMPREHENSION ("je voudrais savoir si votre enfant comprend les communication parlées ou écrites') ou de la RESOLUTION DE PROBLEME, "1'enfant utilise correctement le téléphone pour appeler un ami on un parent, il cherche le numéro dans un annuaire si nécessaire..."). Des résultats comparables sont obtenus pour des enfants de plus de 7 ans, avec la MIF Mômes et la MIF adultes.
3.La reproductibilité de la mesure est très satisfaisante d'un examinateur à l'autre Une expérience, réalisée chez 15 enfants qui ont bénéficié de deux cotations simultanées, montre que dans neuf cas l'écart est inférieur ou égal à 2 ; pour les six antres enfants, l'écart est compris entre 4 et 6. Les différences tiennent essentiellement à l'appréciation des fonctions cognitives : COMPREHENSION chez des enfants jeunes sans expression orale, ou RESOLUTION DES PROBLEMES, où il faut imaginer des situations de problèmes applicables à certains enfants à la motricité très perturbée et à la communication limitée (exemple de certains enfants infirmes moteurs cérébraux).
4.Un des objectifs de l'évaluation fonctionnelle pour le clinicien est de suivre les gains (ou pertes) fonctionnels du patient. Les mesures sont réalisées régulièrement et reflètent l'évolution du patient, et indirectement la qualité de la prise en charge rééducative. Elles constituent un indicateur objectif dans l'élaboration d'un projet individualisé de soins. C'est ce qui est réalisé dans le plan d'intervention individualisé (PII) de l'Institut de Réadaptation de Montréal .(Pr Y. BOULANGER). Onze enfants ont été évalués régulièrement depuis 1993, dans le service de RFE. 5 enfants voient leur score augmenter nettement : cela est corrélé à une modification du traitement orthopédique (passage de la traction des membres inférieurs au lit, à la station assise sur un fauteuil roulant), à une évolution symptomatique évidente (éveil de coma) ou à un gain fonctionnel ; dans ce denier cas, il n'est pas facile chez des enfants jeunes (moins de 5 ans) de faire la part entre les effets de la rééducation et la progression liée à l'âge. Pour les 6 autres enfants, les écarts sont inférieurs ou égaux à 3, dans un sens ou dans l'autre, l'analyse plus précise des résultats permet de faire trois remarques :
5 .Les auteurs de la MIF la présente comme évaluant la charge globale des soins, l'incapacité fonctionnelle devant être suppléée par d'autres ressources (humaines ou physiques). Cet objectif n'est que partiellement atteint. Lors d'une étude préliminaire portant sur 14 enfants, nous avons comparé le score fonctionnel MIF à une cotation subjective, selon une méthode inspirée des échelles visuelles analogiques.
L'équipe soignante est invitée à donner un chiffre entre 1 et 10, reflétant la charge de travail (1 : minimale, 10 : maximale) ; ces cotations se répartissent de 1 à 9,5 avec deux phénomènes intéressants :
Utilisée depuis 1995, la MIF apparaît comme un outil fiable, reproductible de mesures de l'incapacité fonctionnelle, d'utilisation facile, elle est l'occasion d'une réflexion sur les pratiques de soins.
Il convient d'en connaître les limites :
Il n'en reste pas moins que cette mesure devrait être utilisée de façon beaucoup plus systématique compte-tenu de ses qualités de reproductibilité, de fiabilité, de validité, d'internationalité.
Elaboré depuis 1989 au Canada actuellement en cours de traduction en français, cet instrument de mesures de la fonction motrice globale s'adresse aux enfants infirmes moteurs cérébraux et traumatisés crâniens.
L'étude de validation initiale confirme la bonne sensibilité du test aux modifications négatives et positives intervenant dans la motricité de l'enfant.
Le test est constitué de 85 exercices, sélectionnés à partir d'une revue de la littérature. Ces exercices sont effectués selon un ordre inspiré des niveaux d'évolution motrice, et groupés en huit séquences de positions : décubitus dorsal, décubitus ventral, position à 4 pattes, position à genoux, position assise, position debout, marche, escaliers.
Ces positions définissent 5 fonctions motrices :
1 pour représenter les postures et déplacements dans un plan (décubitus dorsal et ventral),
2 qui associe la position à genoux et à 4 pattes,
3 pour les possibilités motrices en position assise,
4 pour la position debout,
1 pour la marche et la pratique des escaliers.
Chaque exercice est affecté d'un score de 0 à 3 :
Ces exercices sont normalement accomplis par des enfants de 5 ans sans troubles moteurs.
Seul l'aspect quantitatif de la fonction est prise en compte, que l'exercice soit réalisé avec ou sans aide technique. Exemple ; dans la fonction 1 sont proposés 17 exercices dont l'exercice 1 en décubitus dorsal "maintenir la posture symétrique" ou l'exercice t4 en décubitus ventral "passer en décubitus dorsal par le côté droit".
Le score maximal de cette fonction est de 51 ; le score de l'enfant examiné dans cette fonction est rapporté à ce score maximal :
Exemple :
Score de l'enfant (= 17) / Score normal (=51) = 0,33
Une représentation graphique peut être élaborée, permettant une visualisation rapide des résultats.
Cette approche globale de la motricité permet une évaluation quantitative, très intéressante dans la perspective d'un suivi longitudinal, ou dans le cadre de protocoles thérapeutiques (geste chirurgical, traitement médicamenteux, port d'orthèse...) L'aspect ludique du test le rend acceptable pour l'enfant qui étonne parfois les soignants par son investissement dans les exercices.
Quelques limites apparaissent lors des premières utilisations :
La GMFM apparaît comme un instrument de mesure de la fonction motrice prometteur, intermédiaire entre les données de la clinimétrie et les évaluations fonctionnelles comme la MIF.
L'adoption d'un tel outil est souhaitable pour comparer les travaux réalisés auprès des jeunes enfants dont la présentation est souvent limitée, dans la littérature, à un rappel du tableau moteur (diplégie, tétraplégie spastique).
L'observation de la marche de l'enfant handicapé moteur conduit souvent à s'interroger sur l'effort fourni pendant cette activité simple. Les troubles rotationnels, les déficits musculaires, les anomalies du pas confèrent à la déambulation un caractère pénible, intéressant à quantifier.
L'adaptation cardio-respiratoire à l'effort suppose une augmentation de la consommation d'0² ; la mesure de cette consommation est réalisée par la mise en oeuvre de techniques peut utilisables en pratique quotidienne, avec mesure de la fraction d'0² dans l'air expiré et inspiré. A volume d'éjection constant et gradient artério-véneux de la teneur en 0² stable, la fréquence cardiaque est un bon reflet de la consommation en O².
Différents indices de fonction ont dont été élaborés, couplant la fréquence cardiaque à la vitesse de marche, pour évaluer son coût physiologique.
Intérêt de cette évaluation :
Indices fonctionnels proposés
Il est calculé à partir de la fréquence cardiaque de repos, la fréquence cardiaque moyenne pendant la 5ème minute de marche et la vitesse de marche de l'enfant (distance parcourue pendant 5 minutes).
exprimé en battement supplémentaire par mètre
Ces méthodes d'utilisation facile, n'exigeant qu'un matériel limité (cardio-fréquencemètre), permettent des mesures reproductibles, bien corrélées à l'impression clinique, de facilité ou de pénibilité de la marche. Elles sont sensibles aux modifications des conditions de la marche, notamment en cas de changement d'appareillage.
Leur intérêt réside dans la répétition des mesures et la comparaison intra-individuelle, en l'absence de références absolues de coût énergétique chez l'enfant sans trouble moteur.
La présentation de ces 5 systèmes de mesure que nous utilisons ne nous fait pas oublier, notamment pour la MIF Mômes, que toute mesure à but d'évaluation, globalisante, présente quelques risques :
En rééducation fonctionnelle pédiatrique, de instruments de mesures de qualité scientifique existent maintenant pour l'évaluation de l'enfant déficient moteur. Ils facilitent l'institution du projet thérapeutique, le suivi en équipe et 1 transfert d'information. La MIF Mômes, le GMFM les indices de coût énergétique font partie de ce instruments et devraient donc faire l'objet d'un utilisation plus systématique.
Service de Rééducation Fonctionnelle
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