ASSOCIATION NATIONALE DES MEDECINS SPECIALISTES DE REEDUCATION
MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION
REEDUCATION - READAPTATION - REINSERTION

MEDECINE PHYSIQUE ET REEDUCATION

SINGULARITE DE SON UTILISATION CHEZ L'ENFANT

Pr Ph. LACERT

Réduire l'incapacité et le handicap qui en découle est bien le but exclusif de la Spécialité, quelque soit le terrain sur lequel elle s'applique. Pour y parvenir, elle s'efforce d'intervenir

en amont de l'incapacité, en participant avec d'autres spécialités éventuellement, au traitement de la maladie qui engendre une déficience par la lésion organique ou fonctionnelle qu'elle crée ;
en aval, en définissant les modifications de l'environnement qui vont réduire le handicap même si l'incapacité demeure.

Ces notions sont trop connues pour qu 'on y insiste ici, mais leur application à l'enfant conduit à 2 notions essentielles :

· l' »incapacité potentielle » qui doit être bien distinguée de l'aggravation de la maladie première, et

· l' »utilisation thérapeutique du développement ».

L'INCAPACITE POTENTIELLE

Il s'agit là d'une évidence quand on s'intéresse aux spina bifida par exemple ; il est clair que la paraplégie existe dès la naissance mais à cet âge on ne saurait considérer comme incapacité l'impossibilité de marcher ; l'incapacité est pourtant déjà potentiellement présente et sa confirmation au fil du temps ne peut être vue comme une aggravation de la maladie causale. On pourrait en dire autant des difficultés sphinctériennes qui attendent le nouveau-né et sa famille. Pour triviale que paraisse ici cette notion, qui tient au développement de l'enfant, elle nécessite d'être prise en compte quand on esquisse un pronostic aux familles, et plus tard, à l'enfant, pour les incapacités génitosexuelles par exemple.

Si l'évidence est ici grande voire claire pour tous, il ne saurait en être de même dans les désordres morphologiques d'origine paralytique ou des incapacités, que tout porte à croire inscrites dès la conception, mais dont la révélation est nettement plus tardive.

Les désordres morphologiques d'origine paralytique. Tout le monde connaît la loi de Delpech qui permet un pronostic fiable ; son application conduit à un traitement plus strict que chez l'adulte, des déséquilibres articulaires. On peut même être conduit à envisager une « pénalisation transitoire d'une fonction », pour interdire à une déformation d'apparaître ou d'évoluer, si cette déformation doit être plus intensément ou plus durablement dommageable que la pénalisation temporaire qui va la prévenir. Il faut alors faire admettre le paradoxe d'un geste thérapeutique temporairement créateur d'incapacité. C'est un des aspects de ce que A.Grossiord avait décrit sous le vocable de "Neuro-orthopédie".
Les incapacités inscrites dès la conception. De l'énurésie primaire aux dyslexies, les exemples ne manquent pas de ces pathologies dont aucune pathologie ne semble être l'élément déclenchant et dont pourtant l'examen le mieux conduit et le plus approfondi ne permet pas de prévoir l'éclosion. On pourrait en dire autant des scolioses idiopathiques juvéniles. Pour toutes ces affections, un travail de recherche clinique prospective devrait voir le jour avec le but de préciser une « sémiologie prévisionnelle », seul gage d'une thérapeutique vraiment préventive. C'est bien ce mouvement qui est engagé pour les myopathies génétiques.

L'UTILISATION THERAPEUTIQUE DU DEVELOPPEMENT

Cette utilisation thérapeutique du développement est bien connue en Orthopédie Infantile puisque jamais personne n'a confié à d'autre qu'à « Dame Nature », le traitement des cals vicieux du nouveau-né.

Utilisant la même loi de Delpech, on peut rétablir par un geste chirurgical ou d'appareillage un équilibre articulaire dont la détérioration a déjà compromis l'harmonie de la croissance squelettique. Si la croissance résiduelle est suffisante et la déformation assez limitée, on peut compter sur une restauration progressive, comme pour le cal vicieux du nouveau-né, sans chirurgie osseuse. Une analogie peut être avancée dans la construction encéphalique ; on sait en effet qu'après une phase post natale de prolifération excessive, neurones et surtout circuits synaptiques vont subir "une sélection de l'utile" ; du bombardement afférentiel des circuits primitifs ceux-ci vont extraire invariants et covariants pour, soit se stabiliser dans une fonction définie, soit rester modulables. On peut imaginer que certains circuits soient mis en péril par leur non utilisation, secondaire à des lésions anatomiques ou fonctionnelles des systèmes afférentiels. La rééducation doit alors pouvoir sélectionner en qualité et apporter en quantité suffisante, les stimulations nécessaires pour éviter toute disparition intempestive d'une circuiterie potentiellement fonctionnelle. Si un tel processus est réel, comme l'éthologie invite à le penser, il condamne sans appel, les soit disant méthodes de rééducation qui apportent des simulations nombreuses, prolongées et non sélectionnées par un inventaire soigneux des déficiences présentes. Ces procédés peuvent même être nocifs, si les stimulations offertes font travailler des réseaux déjà assez sollicités en sous-exploitant, au risque de leur perte, ceux qui devraient bénéficier d'une rééducation vraiment thérapeutique.