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Dr G. GRUGEL (*)
Dr. A. LAURENT-VANNIER (*)
Prévalence et incidence de cette pathologie ne peuvent être données avec précision d'autant qu'il existe un très mauvais recensement de tout ce qui est accident en dehors de la sécurité routière.
En fonction de l'âge, certains mécanismes sont plus fréquents :
On retrouve fréquemment chez ces enfants victimes de traumatismes crânien, des facteurs psycho-sociaux sans que l'on puisse dire si ces facteurs sont des facteurs de risque ou s'il s'agit d'une co-morbidité ;
Les lésions immédiates consécutives au traumatisme crânien sont faites de lésions d'impact (lésions du scalp : fracture, embarrure, contusion, attrition cérébrales), lésions d'étirement (lésions axonales diffuses) et de lésions mixtes (hémorragie méningée, lésions nerveuses vasculaires).
Ces lésions immédiates sont compliquées par l'apparition de lésions retardées comportant des lésions d'impact (hématome extra-durat, intra-cérébral, ou sous-dural) et des lésions de mécanisme mixte : gonflement cérébral précoce, engagement.
Les fractures sont plus rares que chez l'adulte, les lésions les plus fréquentes sont les contusions cérébrales et les lésions de la substance blanche.
Dans tous les cas, en raison du mécanisme par coup-contre-coup, les lésions cérébrales sont multiples.
cherche à répondre aux mêmes questions que chez l'adulte :
L'état de conscience est évalué par le score de Glasgow (score maximal 15, score minimal 5) :
4 spontanée
3 sur ordre ou stimulation auditive
2 sur stimulation douloureuse
1 absence
6 réponse motrice sur ordre
5 localisée vers le stimulus douloureux
4 en flexion
3 en décortication
2 en décérébration
1 absence de réponse
5 réponse verbale orientée cohérente
4 conversation confuse
3 mots inappropriés
2 sons incompréhensibles
1 absence
Cela permet de distinguer les traumatismes crâniens graves (Glasgow Coma Scale < 8), modérés (entre 8 et 12), légers (> 12).
Le scanner doit être systématique s'il existe un trouble de la conscience. Un scanner initial normal chez un patient dans le coma témoigne de lésions axonales diffuses.
Les équipes mobiles de réanimation assurent des soins immédiats visant dans tous les cas à limiter l'oedème cérébral intra et extra-cellulaire, l'hypertension intra-crânienne source d'ischémie cérébrale.
Chez l'enfant, le gonflement cérébral précoce (Brain Swelling) est souvent très important avec quasi disparition des ventricules sur le scanner ; le contenu intracrânien de l'enfant est peu compliant et les manifestations d'hypertension intracrânienne sont d'autant plus importantes que l'enfant est petit. Les épilepsies en phase précoce sont plus fréquentes chez l'enfant.
Installation en position de fonction de toutes les articulations, mobilisations pluriquotidiennes manuelles douces, toujours verbalisées, la contention par attelle ou plâtre est souvent très mal tolérée à cette phase.
Retournements et changement des points d'appui.
Surveillance des sondes naso-gastriques ou de gastrostomie.
Surveillance des capacités respiratoires : possibilité de granulome inflammatoire après intubation.
Surveillance du transit intestinal.
Seront notées soigneusement la date d'arrêt de la sédation, la date d'extubation, la date d'ouverture des yeux, la date de réponse aux ordres simples.
Dès que la phase de réanimation en soins intensifs est terminée, débute la phase de rééducation.
Alternance d'installation au lit, au fauteuil.
Toutes les stimulations doivent être à la fois tactiles, auditives, visuelles, gustatives et olfactives en tenant compte de la fatigabilité importante dans cette phase où les moments d'éveil sont courts.
Le travail de kinésithérapie sera fait préférentiellement sur cadre de Bobath et l'enfant sera également verticalisé sur plan incliné ; l'état orthopédique doit être soigneusement préservé, la liberté articulaire étant menacée par les rétractions musculo-ligamentaires, les ostéomes ou les conséquences des lésions orthopédiques (cal vicieux). Les déformations se font le plus souvent en flexion-rotation externe de hanche, en flexion de genou, varus équin du pied, schéma capsulaire à l'épaule, limitation de la flexion-extension coude et au poiAnet et aux doigts. Le rachis doit être surveillé.
Les escarres, les complications thrombo-emboliques, les ostéomes sont rares chez l'enfant.
En cas de lésion du III, responsable d'un ptosis, on se méfiera chez l'enfant âgé de moins de 6 ans, d'une amblyopie qui peut survenir très rapidement, tout devra être fait pour maintenir l'oeil ouvert par les moyens de contention afin qu'il existe une stimulation rétinienne.
En phase d'éveil, il est souhaitable d'essayer de limiter le nombre d'intervenants auprès de l'enfant, afin de l'aider à établir quelques repères.
Dès que la participation du patient est suffisante, une évaluation plus complète est réalisée.
Tous les tableaux neurologiques peuvent se voir, l'examen est souvent rendu difficile par le comportement du patient agité ou an contraire apathique, distractible.
L'examen recherchera des signes d'atteinte pyramidale, s'accompagnant ou non de troubles sensitifs, superficiels et profonds, les troubles sensitifs profonds des grosses articulations étant très gênants s'ils persistent lors de la reverticalisation.
On recherchera un syndrome cérébelleux, des mouvements anormaux (dyskinésies volitionnelles), une atteinte périphérique souvent passée inaperçue en phase initiale.
Les fonctions sensorielles seront étudiées : auditives (lésions du VIII après fracture du rocher), goût et odorat dans les fractures de la base du crâne, troubles oculaires (baisse de l'acuité visuelle, paralysie oculomotrice, troubles visuels centraux par atteinte pariéto-occipitale, hémianopsie, négligence visuelle).
Les fonctions sphinctériennes seront précisées.
L'examen des fonctions supérieures précisera :
Tout au long de ces examens, le comportement de l'enfant sera noté : agité, opposant, distractible, apathique nécessitant une stimulation constante. Une désinhibition est souvent notée (verbale : grossièreté verbale - motrice : répétition d'un geste, masturbation...).
Ces examens seront répétés dans le temps afin que les rééducations puissent être ciblées, les rééducateurs doivent, en quelque sorte, réactiver tous les acquis antérieurs.
En phase initiale, l'enfant peut présenter après une phase de mutisme fréquent (akinétique, anarthrique, ou psychologique) des troubles du langage : persévérations verbales, stéréotypies verbales, motrices, troubles d'évocation lexicale, paraphasies ; il peut exister des difficultés mnésiques antérogrades affectant à la fois l'encodage et la restitution ; les troubles visuo-spatiaux (perceptifs et/ou constructifs) sont en général sévères.
Les capacités psycho-intellectuelles sont étudiées à l'aide de tests standardisés : selon l'âge sont utilisées différentes échelles : Brunet-Lézine - WPPSI - R-Wechsler mémoire - Benton - Batterie mnésique de Signoret - réalisation de la figure de Rey. Les premières évaluations mettent souvent en évidence une dissociation verbal-performance an profit du verbal ; au fil du temps le déficit devient plus homogène et global.
Des éléments d'un syndrome frontal peuvent être décrits chez l'adolescent : troubles du comportement moteur, de la parole et du langage (inertie, logorrhée), dyschronomnésie, troubles de la personnalité et de l'humeur. Chez l'enfant plus jeune le syndrome frontal en tant que tel reste à décrire à partir de lésions frontales focales.
Sur le plan psychologique, l'accompagnement de la famille doit être constant afin de les aider à supporter au mieux cette épreuve survenue brutalement, le patient et la famille oscillant entre travail de deuil et déni. Les modifications du comportement du patient doivent être soigneusement expliquées car la famille est souvent désorientée devant ces manifestations du comportement régressives ou témoignant d'un manque de contrôle sévère : désinhibition motrice, verbale, ou au contraire, inhibition, apathie, manque d'initiative, troubles destratégie, d'organisation, opposition.
Troubles de l'humeur, tendance agressive explosive, susceptibilité, méfiance,interprétation erronée de facteurs extérieurs, peuvent être observés chez certains patients. Ces troubles de comportement sont d'origine multiple liés aux lésions cérébrales, à la réaction du patient à son état nouveau et fonction de la personnalité pré-traumatique.
Les lésions cérébrales les plus incriminées sont les lésions du lobe frontal et les lésions temporales internes.
L'évolution des troubles du comportement est difficile, les modifications decelui-ci doivent être évaluées en fonction des dires de la famille.
La rééducation en centre est parfois longue, fait intervenir de nombreux intervenants dans le cadre d'une équipe au sein de laquelle les informations doivent être souvent échangées, le point doit être fait régulièrement en réunion de synthèse. Les rééducations se font en situation duelle mais des activités de petit groupe peuvent ensuite être proposées.
Les équipes comprennent en général les personnels soignant, éducatif et rééducatif : kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, psychomotriciens, psychologue et assistante sociale.
Elle doit être envisagée dès que possible. Elle est souvent appréciée par l'enfant et surtout la famille qui y voit une normalisation. Les acquis scolaires doivent être évalués puis tous les acquis antérieurs doivent être repris à partir des données de base. Un travail individuel, puis en groupe tandis que le travail individuel se poursuit est indiqué car cela permet également de resocialiser le patient.
Il est fonction de la gravité des lésions initiales : appréciée le plus souvent sur le score Glasgow, la durée du coma et de la phase d'amnésie post-traumatique. Plus que les séquelles motrices, les troubles du comportement, les troubles d'attention et de mémorisation à long terme, le manque de motivation sont souvent facteurs limitants. Le pronostic scolaire et social doit toujours être réservé et n'est pas meilleur que chez l'adulte comme cela a pu être dit : les enfants les plus jeunes lors de l'accident, si leurs capacités d'apprentissages sont altérées, deviennent les plus déficitaires. Bien souvent on observe une stagnation des acquis scolaires à un niveau proche de celui antérieur à l'accident.
La durée de séjour en centre de rééducation est extrêmement variable, de quelques jours à 18 mois, voire 2 ans.
La sortie du service de rééducation ne peut s'envisager qu'après avoir défini les modalités de poursuite des soins et/ou de la scolarisation.
L'Education Nationale et le secteur médico-social offrent aux enfants ayant des difficultés scolaires et/ou psychosociales des propositions d'orientation qui ne sont pas toujours adaptées à ces enfants.
Selon les cas, on peut envisager :
Le patient, à la sortie du centre de rééducation, sera revu en consultation afin d'adapter les rééducations ou l'orientation.
Un suivi à long terme est souhaitable associant :
La consolidation ne doit pas être précoce.
Il paraît important que ce suivi soit réalisé par des équipes motivées et ayant l'habitude de cette pathologie.
(*) Médecins Rééducateurs
Service de Rééducation Infantile
Hôpital National Saint-Maurice
14, rue du Val d'Osne
94410 SAINT-MAURICE
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