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N° 66 MPR ET DOULEUR 1er trimestre 2003 |
UTILISATION DES MORPHINIQUES DANS LES DOULEURS NON CANCEREUSES EN REEDUCATION. PROPOSITION DE REPERES
Dr Gilles Mazaltarine (1), |
Introduction
Utiliser les morphiniques faibles dans les douleurs non cancéreuses est du registre de la prescription quotidienne avec généralement peu d’inquiétude du pres-cripteur quant à d’éventuels risques, de dépendance par exemple. Toutefois, dès lors qu’il s’agit des opioïdes majeurs, les choses sont un peu plus compliquées et le sont davantage encore avec l’arrivée de nouvelles molécules et/ou de nouvelles galéniques pour des produits déjà connus.
Pour s’y retrouver, il est utile de réfléchir en regard des mécanismes en cause dans la douleur à traiter : excès de nociception, éléments neuropathiques.
La donne est encore différente selon qu’il s’agit d’une douleur aiguë ou chronique.
Si l’on prend en compte ces points de repères classiques, il est plus simple de savoir quand prescrire ou non un morphinique majeur.
Il n’existe pas de situations strictement reproductibles dans le domaine du traitement de la douleur. Chaque patient doit être évalué de manière précise et l’évaluation initiale sert seulement de base de départ. Les réévaluations dont la périodicité est, là encore, affaire de cas d’espèce, sont indispensables pour savoir ce que l’on fait, adapter sa stratégie et éviter les gros soucis.
Douleurs neuropathiques et douleurs par excès de nociception
Les morphiniques sont efficaces avec prédilection sur les douleurs par excès de nociception et souvent beaucoup moins dans les douleurs neuropathiques du fait d’une sorte de dérégulation du traitement de l’information douloureuse résultant d’une lésion nerveuse. L’hyper activité N-methyl-D-aspartate (NMDA) qui apparaît au niveau de la corne dorsale après ce type d’atteinte et qui contribue à “sur-stimuler” le neurone à convergence pourrait “gêner” l’action de la morphine dans cette situation. Les médicaments efficaces seraient alors plutôt ceux qui sont inhibiteurs NMDA ou qui agissent sur les contrôles inhibiteurs descendants (tricycliques, antiépileptiques, kétamine, anesthésiques locaux…).
Toutefois, il serait faux de dire que les morphiniques majeurs ne marchent pas du tout dans les douleurs neuropathiques. Il faut généralement augmenter les doses mais souvent de manière telle que les effets secondaires peuvent devenir trop gênants pour être acceptables.
Certains opioïdes semblent pourtant avoir une action un peu plus nette que les autres sur ces douleurs. Ce sont : le Tramadol (Topalgic®, Contramal®, Zamudol®) en palier II, la buprénorphine (Temgésic®) et vraisemblablement l’oxycodone (Oxycontin®) en palier III. Cela ne signifie pas, pour autant, que la morphine, le fentanyl ou l’hydromorphone sont inefficaces.
Il est possible, et souvent utile, d’associer un médicament à visée neuropathique à un antalgique classique. Par exemple, la morphine gagne beaucoup en efficacité lorsqu’elle est associée à la kétamine, qui est un excellent anti-NMDA , dans les douleurs neuropathiques très sévères (sciatique hyperalgique qui semble ne céder à rien…). Dans d’autres circonstances, la kétamine permet de diminuer grandement la posologie de morphine efficace et donc de limiter l’escalade de dose. Prescrire une association entre un antalgique classique et un tricyclique ou bien un anti-épileptique peut rendre bien service à condition d’être très vigilants sur les effets latéraux cumulés.
Les médicaments à visée neuropathique ont habituellement une latence assez longue, de l’ordre d’une quinzaine de jours, avant d’être efficaces. Dans l’intervalle, les morphiniques peuvent être proposés mais toujours en surveillant les effets secondaires.
Douleur aiguë et douleur chronique
Les morphiniques majeurs sont à proposer d’emblée s’il s’agit d’une douleur neuropathique aiguë très intense, sciatique hyperalgique par exemple. Ici la morphine est intéressante mais pas seule. On lui adjoindra un anti-épileptique ou un tricyclique, éventuellement en parentérale, voire de la kétamine en IV continu. Idéalement la dose de morphine efficace sera déterminée par une titration initiale. Certains utilisent la Nalbuphine (Nubain®) à la place de la morphine, notamment en pédiatrie. Toutefois, la morphine a l’avantage d’être un agoniste pur et de ne pas avoir d’effet plafond. La buprénorphine (Temgésic®) peut s’utiliser en IV en situation aiguë mais c’est un agoniste partiel / antagoniste, souvent très émétisant par cette voie et avec un effet plafond, là encore, assez bas. Dès que la douleur est correctement contrôlée, le relais avec une voie orale est souhaitable.
En situation de douleur chronique, en attendant l’effet d’un médicament à visée vraiment neuropathique ou bien en association, le Temgésic® en glossettes sub-linguales peut être intéressant en se souvenant que son statut d’agoniste partiel / antagoniste interdit son association avec un agoniste pur. Il existe une forme transdermique de la buprénorphine dont les indications demandent encore à être mieux précisées. Le Temgésic® est souvent considéré comme intermédiaire entre un palier II et III. S’il est inopérant, l’Oxycontin® est une bonne option. Cette fois, c’est un agoniste pur mais aussi un médicament à libération prolongée, 12 heures, donc bien adapté à la douleur chronique. En théorie, il faudrait faire une titration pour connaître la dose utile mais cela n’est pas si simple car il peut marcher là où la morphine ne marche pas et il n’y a pas d’oxycodone à libération immédiate disponible. Une titration ne pourrait se faire qu’avec une morphine immédiate, injectable ou orale. Une période libre de 12 heures entre le dernier Temgésic® et le premier Oxycontin® est suffisante.
Les formes à libération prolongée de morphine sont envisageables mais, cette fois, après titration avec une forme immédiate orale (Actiskénan® ou Sévrédol®).
L’hydromorphone (Sophidone®) qui est également un agoniste pur est imaginable mais pas en première intention et, là encore, après une titration initiale puisque c’est une forme à libération prolongée. Cette molécule n’a pas vraiment de raison de marcher là où la morphine échoue mais les réponses individuelles sont imprévisibles. Par ailleurs, elle peut être mieux tolérée du fait de voies métaboliques différentes.
Le fentanyl transdermique (Durogésic®) qui est vraiment une forme retard doit seulement être proposé dans la situation d’une douleur stabilisée avec un autre agoniste et donc avec une dose déjà bien évaluée par équivalence (25µg/heure de Durogésic® sont l’équivalent de 60 mg de morphine orale/24 heures ou 8 mg de Sophidone®/24 heures). Son intérêt réside dans sa voie d’administration qui est peu contraignante, même s’il faut bien respecter les modalités d’application du patch, et dans un gain très net par rapport aux formes orales en ce qui concerne les problèmes de constipation.
En fait, concrètement, il est plutôt rare de donner un morphinique seul dans une douleur neuropathique et il vaut mieux, en situation chronique, essayer de faire sans, en utilisant la panoplie, maintenant assez vaste, des molécules plus spécifiquement indiquées dans ces situations. Mais il ne faut pas s’interdire, de principe, le recours aux opioïdes majeurs.
Dans les douleurs par excès de nociception, l’indication est plus claire, surtout en douleur aiguë : rééducation post opératoire (arthromoteur sur un genou par exemple) ou prévention d’un pansement douloureux. Dans ce cas, la dose utile doit initialement être évaluée par une titration que l’on fera en IV. Par la suite l’administration pourra se faire par la voie la plus simple pour le patient en respectant simplement les correspondances de dose usuelles. Pour mémoire : 10 mg de morphine orale=5 mg de morphine sous-cutanée = 3 mg de morphine IV.
Dans les douleurs chroniques par excès de nociception, les morphiniques peuvent grandement améliorer la vie quotidienne des patients. Il s’agira, alors, de formes à libération prolongées, orales ou transdermique.
Précautions lors d’un traitement morphinique
La crainte habituelle dans un traitement morphinique au long cours est celle de la survenue d’un phénomène d’addiction qui, en fait, n’est pas fondée dans la très grande majorité des situations. Il convient, malgré tout, d’être vigilant quant au terrain du patient, singulièrement en cas de notion d’addiction connue à d’autres médicaments ou à l’alcool ou bien encore de troubles du comportement. Il sera alors préférable de réfléchir à d’autres options thérapeutiques.
Par contre, l’apparition d’une dépendance physique est habituelle. La tolérance est plus rare. La dépendance n’est pas, en soi, un vrai problème et ne doit pas être confondue avec la notion d’addiction. Elle signifie simplement qu’il ne faut pas arrêter brutalement un traitement morphinique prolongé sous peine de voir survenir un syndrome de sevrage. Bien des molécules, non opioïdes, utilisées quotidiennement induisent ce type de conséquence. Il n’est pas difficile d’arrêter un morphinique pris depuis longtemps si l’évolution laisse supposer que les causes de la douleur ont disparu. Des paliers de décroissance de dose de l’ordre de 50% par semaine permettent habituellement d’arrêter un traitement morphinique , même très ancien, sans difficulté.
Pour éviter les problèmes, il est indispensable de bien expliquer le traitement et ses objectifs au patient. Il faut être clair sur les effets secondaires et ne pas omettre le risque de syndrome de sevrage. Il est important que le prescripteur soit identifié et qu’il soit le seul à prescrire le traitement morphinique de manière à éviter les confusions. La notion de contrat thérapeutique est essentielle. Certains font même signer un authentique contrat sur lequel figure les informations sur le traitement, ses objectifs en terme et de soulagement et de bénéfice fonctionnel espéré ainsi que l’identification du prescripteur référent. Cette approche peut être intéressante.
Au plan des effets secondaires, la somnolence se pose souvent peu dans les traitements chroniques. La constipation vient en tête et doit être systématiquement prévenue en prescrivant un laxatif avec la morphine orale. Des troubles du sommeil ou de la libido sont possibles ainsi que des oedèmes. Il ne faut pas hésiter, dans les traitement prolongés, à utiliser le principe de la rotation des opiacés en s’appuyant sur les équivalences de doses et sur l’élargissement de l’éventail des molécules disponibles. L’objectif est de diminuer les effets secondaires et les phénomènes d’échappement en proposant au patient de changer de médicament. Il faut, bien entendu, être très clair avec lui sur le sens et l’intérêt de ce type de procédure.
Conclusion
Les morphiniques sont susceptibles de rendre de grands services dans le traitement des douleurs non cancéreuses, notamment en rééducation. Ils posent peu de problèmes si l’on respecte des règles de prescriptions simples, notamment en terme de titration initiale, de paliers de croissance et de décroissance de dose, en étant vigilant sur le choix des produits (libération immédiate ou prolongée) et en surveillant les effets secondaires. La procédure d’évaluation initiale et de réévaluation est essentielle. Le patient doit être clairement informé de son traitement, en connaître les avantages et les effets adverses. Au mieux, ce traitement s’inscrira dans un contrat thérapeutique, écrit ou non.
Dans tous les cas, la prise en charge d’un patient douloureux, surtout chronique, et pas seulement en MPR, ne se limite pas à la prescription de médicaments, morphiniques ou non. La physiothérapie, la relaxation, l’établissement d’un programme de rééducation adapté sont indispensables de même que la prise en compte des éléments psychodynamiques, sociaux, familiaux et professionnels. Comme toujours, c’est de multidisciplinarité dont on parle.
REFERENCES
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• SERRIE A., THUREL C. (ed). La Douleur en pratique quotidienne. Diagnostic et traitement. Arnette, Paris, 1994. 2e édition 2002.
1 : Service de MPR
Centre Médical et Pédagogique de Varennes Jarcy. Fondation SEF
2 : Service de MPR/Orthopédique
Centre de Rééducation de Coubert
77257 Coubert
