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N° 65 - 4ème trimestre 2002 |
Acte
de bilan et plan de soins en Médecine Physique et de Réadaptation : (Acte
bilan/MPR)
Dr Bertrand MORINEAUX, (1)
Dr Xavier ETCHECOPAR,
Dr Georges de
KORVIN,
Dr Bertrand ROUSSEAU
“…Recourir
à des stratégies permettant d’éviter ou de retarder l’apparition des
problèmes de santé constitue une obligation aussi bien en termes éthiques qu’en
termes d’efficacité. Dans cette perspective, il faut sortir de la segmentation entre
prévention et soins qui génère des oppositions et une dualité artificielles. Il existe
en fait un continuum le long duquel chaque professionnel de santé évolue en fonction de
la nature de ses interventions. L’évitabilité
représente le fil conducteur des actions à mener dans la perspective de ce continuum :
agir sur les déterminants pour éviter la maladie, éviter l’absence ou le retard de
prise en charge, éviter l’aggravation ou les séquelles, éviter au maximum le
retentissement sur la vie des personnes concernées. Une telle approche se situe
clairement dans le cadre d’une démarche qualité qui concerne l’ensemble des
champs d’action en faveur de la santé et ne se limite pas aux seuls soins.”
(Rapport
du Haut Comité National de la Santé, La santé en France en 2002, p378.).
Introduction
L’exercice
médical comporte des actes de consultations, des actes techniques et des actes-bilans.
Ces derniers sont particuliè-rement adaptés au concept de médecine globale que
nécessite la prise en charge des personnes handicapées dans la perspective “d’agir
sur les déterminants pour éviter l’absence ou le retard de prise en charge, éviter
l’aggravation ou les séquelles, éviter au maximum le retentissement sur la vie des
personnes concernées”. Mais ils ne sont actuellement ni reconnus ni valorisés.
Les
médecins spécialistes en médecine physique et de réadaptation souhaitent, par la
reconnaissance d’un acte-bilan/MPR :
• favoriser un
recentrage de l’activité des spécialistes en médecine physique et de réadaptation
qui, en raison de l’absence de nomenclature adaptée, sont contraints de s’orienter
vers des actes techniques ou d’expertise.
• répondre aux
besoins de prise en charge du handicap en exercice de ville.
• permettre le
développement de program-mes de soins coordonnés qui doivent pouvoir s’appuyer sur
des actes d’évaluation et des programmes de soins formalisés, indispensables pour
fonder une stratégie rationnelle sur des données objectives et reproductibles.
Historique
La
médecine physique et de réadaptation est une spécialité qui a été créée pour
combler un besoin urgent dans les années 60 : répondre de façon optimum au flux de
handicapés suite à l’épidémie de poliomyélite. Dès cette époque, le handicap
moteur devient une préoccupation majeure devant l’afflux de déficiences multiples
nécessitant pour les pays occidentaux d’avoir une politique de réinsertion des
patients.
Face aux
besoins sans cesse grandissants, la spécialité de MPR se développe de façon importante
dans le courant des années 70/80. Ce développement se concrétise à travers son
activité de « bilans » et son rôle de prise en charge tant médicale que sociale. Ce
développement se fait malgré l’absence de nomenclature et par des assimilations mal
adaptées (cotation des bilans neuromus-culaires et ostéoarticulaires) en référence au
titre XIV des actes de rééducation et de réadaptation de la NGAP (Nomenclature
Générale des Actes Professionnels).
En vue de
la nécessaire adaptation de la nomenclature, dès la fin des années 80 le rapport du
Professeur PIERA (19 juillet 1989) jette les bases d’une révision du titre XIV de la
NGAP. En décembre 1995 le rapport du Professeur LACERT attire une nouvelle fois l’attention
sur l’obsolescence de la NGAP face aux évolutions des procédures de prise en charge
en rééducation et propose des adaptations. Ces deux rapports resteront sans suite.
Aujourd’hui,
quelles sont les possibilités de cotation d’un acte/bilan de MPR ?
• Le titre XIV a été
modifié dans le sens d’une “nomenclature des actes de masso-kinésithérapie”,
conduisant une nouvelle fois à des adaptations dans l’urgence pour les spécialistes
MPR et ne tenant aucun compte des remarques antérieures.
• Les actes techniques de MPR
ont été décrits dans la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), mais il ne s’agit
que des actes techniques. Notons que la CCAM n’est toujours pas en application et que
la possibilité de son utilisation, initialement prévue pour l’année 2000, est sans
cesse repoussée.
• La consultation des
médecins spécialistes n’a connu aucune revalorisation depuis 7 ans et ne donne
aucune possibilité pour la rémunération d’actes complexes.
L'originalité
dans la démarche diagnostique du médecin MPR consiste à aller au-delà de l'incapacité
elle-même pour déterminer :
• une évaluation quantitative
de la perte fonctionnelle et de la capacité restante,
• un pronostic évolutif
permettant une action cohérente dans la durée (prévention, surveillance, traitement
programmé),
• une évaluation qualitative
de l'environnement du patient et du poids respectif de chacun des éléments de la perte
fonctionnelle médicale, sociale, familiale, afin de les hiérarchiser en vue d'établir
un plan de soins personnalisé en coordination avec l’ensemble des professionnels de
santé et travailleurs sociaux (cf. procédure P3I – Pr. Y.L. BOULANGER –
Québec).
Les
concepts qui sous-tendent cette démarche sont les fondements de l’activité des
médecins spécialistes en Mpr. L’absence actuelle de nomenclature adaptée ne permet
pas la reconnaissance de cette activité en secteur institutionnel sous régime de dotation globale et conduit à des dérives d’activités
et de pratiques en secteur libéral.
L’acte/bilan
en MPR
PRINCIPES
L’acte-bilan
s’applique à une série de situations telles que : l’évaluation de la douleur,
de la spasticité, de l’incontinence, de troubles de l’équilibre et de la
locomotion, des déformations du rachis (cyphoses et scoliose), des amputés, des
déficiences neuro-orthopédiques, des troubles cognitifs, de la main traumatique, etc.
Ces actes
ont en commun :
• Le temps long passé à l’interrogatoire
et à l’examen clinique,
• Un temps supplémentaire
pour l’analyse des déficiences et incapacités avec évaluation des capacités
résiduelles et des facteurs pronostiques,
• L’étude de
la pertinence des objectifs de soins et du projet de vie du patient,
• La constitution d’un
dossier avec pièces multiples (lettres, comptes rendus, rapports, certificats,
prescriptions…),
• Souvent un temps
de traitement secondaire des données recueillies en présence du patient : analyse à
froid du dossier, discussions interdisciplinaires, rédaction d’un compte-rendu de
synthèse.
• La coordination de plusieurs
acteurs : kinésithérapeutes, infirmières, appareilleurs, ergothérapeutes, médecin
généraliste, médecin du travail ; avec en arrière plan, l’animation d’un
réseau actif (contacts téléphoniques, réunions de formation, documents pédagogiques
et autres moyens de communication).
• Un souci d’évaluation
et de réévaluation dans le temps en vue d’une révision des objectifs et de la
conduite pratique.
Il s’agit
d’une activité différente de la consultation spécialisée de base ou des actes
techniques qui conduisent à donner un simple avis sans trop se soucier de la mise en
œuvre de la procédure préconisée.
CONTENU
En 2
volets – Avec formalisation d’un document transmissible.
1. Volet
évaluation : comporte les données de l'expertise médicale (diagnostic médical, analyse
des déficiences et incapacités, analyse des facteurs contextuels) sous forme d’une
évaluation qualitative et quantitative :
• L’évaluation
est qualitative par une analyse des éléments d’amont qui concourent à limiter la
fonction et dont il convient de faire l’inventaire, de les évaluer séparément et
de les hiérarchiser pour en déterminer le poids respectif dans la perte fonctionnelle. L’analyse
porte également sur les éléments d’aval c’est à dire la genèse de la gêne
sociale et du handicap. L’évaluation des déficiences et incapacités se fait par
une appréciation de la différence à la norme en tenant compte de l’âge, elle est
fondée non seulement sur leur nature mais également sur l’analyse de leur
mécanisme et de leur étiologie. Cette démarche caractérise l’activité du
médecin formé à l’analyse des mécanismes étio-pathogéniques et à l’élaboration
de diagnostics différentiels et étiologiques, ce qui n’est pas le cas des
professions paramédicales. Ainsi le médecin peut établir des facteurs pronostiques et
prévisionnels pour des états pathologiques dont l’évolution est loin d’être
univoque.
• L’évaluation
est quantitative par l’appréciation de la perte fonctionnelle, le chiffrage
périodique des éléments de déficience et d’incapacité et leur confron-tation au
vécu du patient avec réalisation d’un ou plusieurs tests aux protocoles bien
codifiés permettant d’aboutir à des résultats chiffrés transmissibles.
2. Volet
thérapeutique : les données du plan de soins sont qualitatives et quantitatives. Elles
indiquent les objectifs fixés selon les données de l’évaluation et les moyens mis
en œuvre. A côté des médicaments et/ou des agents physiques, les actes techniques
sont indiqués selon leur nature, leur durée et leur rythme. Il s’agit d’actes
d’explorations complémentaires dont la réalisation périodique permettra de suivre
avec une certaine objectivité l’évolution en fonction du temps et d’actes
thérapeutiques. Ces derniers sont pour la plupart réalisés par des professionnels
paramédicaux spécialisés.
La
périodicité de réévaluation ou de révision du plan de soins est indiquée dans les
objectifs du volet thérapeutique. Ainsi le bilan initial fait l’objet d’un
suivi ce qui est particulièrement indispensable quand la prise en charge du patient fait
appel à une stratégie de suppléance.
Exclusion
: la mise en œuvre du plan de soin est exclue de l’acte lui-même.
POPULATION
CONCERNEE
La
population concernée représente l’ensemble des personnes handicapées ou en
situation potentielle de handicap qui ne bénéficient pas ou plus d’une prise en
charge institutionnalisée, qui souhaitent rester à leur domicile et qui nécessitent un
suivi ambulatoire de rééducation et réadaptation.
L'acte-bilan
ne concerne qu'une population de personnes présentant un handicap moteur ce qui exclut
les handicaps sensoriels et psychologiques. Il est très difficile, pour ne pas dire
quasiment impossible, de chiffrer avec précision le nombre de personnes qui seraient
susceptibles de pouvoir bénéficier de l’acte-bilan/MPR. Nous ne disposons d’éléments
sur le suivi spécialisé en MPR que pour des populations très limitées (tétraplégies
traumatiques par exemple) et ces éléments ne permettent pas de faire le détail du suivi
libéral/hospitalier. Quant aux extrapolations à partir du nombre de personnes
handi-capées à domicile (à partir, par exemple, de l'enquête INSEE
handicap-incapacité-dépendance), elles sont peu fiables car il y a très peu de
précisions sur les pathologies présentées dans cette enquête. Une étude menée par l’APF
dans les Hauts-de-Seine a permis de confirmer que de très nombreux adultes handicapés
étaient en rupture de suivi spécialisé avec, souvent des complications dont le coût
aurait pu être évité par un suivi préventif spécialisé.
La notion
de handicap et surtout l’intensité du handicap n’a aucune relation de
proportionnalité avec l’agent causal qui l’a généré. Ainsi, il est très
difficile de repérer les personnes en situation de handicap par les seules données de l’analyse
clinique et du diagnostic médical. Ce sont le plus souvent les facteurs contextuels et/ou
évènementiels qui vont conduire à prévoir ou à fixer la situation de handicap. Ce
sont ces facteurs qui doivent conduire à la réalisation de l’acte-bilan/Mpr.
Intérêts
Pour
les patients
Il existe
actuellement un glissement des prises en charge lourdes du secteur MCO
(Médecine-Chirurgie-Obstétrique) vers le secteur SSR-MPR (Services de Suites ou de
Réadaptation) et des prises en charges traditionnelles faites en CRF (Centre de
Rééducation) vers le secteur ambulatoire qui pâtit d'un manque de moyens faute de
nomenclature adaptée.
Les
représentants des associations de personnes handicapées (APF, Association des
traumatisés crâniens…) ont fait part de leur inquiétude concernant la dégradation
progressive de la qualité des prises en charge en secteur ambulatoire et du déficit de
compétences médicales spécifiques dans ce secteur. Ces associations réclament une
garantie de qualité pour la prise en charge des patients souffrant de déficiences. L’harmonisation
des bilans permettant la prise en charge globale, efficace, reproductible et planifiée
des patients ne peut que répondre de façon favorable à cette préoccupation. Dans ce
sens un certain nombre de ces associations ont fait part de leur soutien à ce projet.
Il
convient également de rappeler quelques données d’enquêtes conduites dans les pays
d’Amérique du nord : en 1960, 20 % des patients hospitalisés présentaient des
troubles fonctionnels contre 80 % qui n'en avaient pas, en 1990 les proportions sont très
exactement inversées.
A ce
stade nous nous devons d’insister sur l'amélioration du suivi médical et le service
rendu que représente l'acte-bilan pour ces populations de personnes handicapées, en :
• facilitant la
vie à domicile des personnes, quel que soit leur lieu de résidence et assurant l’égalité
entre tous (on sait que certains grands accidentés, par exemple, s'installent dans la
proximité d'un centre de référence, faute de suivi ambulatoire de qualité).
• facilitant
l'accès des personnes à un suivi libéral, quelle que soit leur dépendance et leur
état de santé. Il y a actuellement une rupture d'égalité créée par la non prise en
compte du "sur-temps" nécessaire au suivi et aux bilans des polypathologies,
obligeant les personnes handicapées à recourir à des consultations hospitalières quand
ce n'est pas à des hospitalisations - de jour ou non - de quelques jours pour bilan.
En outre
l’acte-bilan doit permettre de répondre aux exigences de la loi sur le dossier
médical, avec connaissance par le patient de son plan de prise en charge.
Pour
les acteurs institutionnels
La
formalisation du projet de prise en charge des patients par l’élaboration d’un
plan de soins doit permettre une meilleure gestion du risque par les services de l’assurance
maladie. A terme cela peut rendre possible la planification des coûts.
Pour
la spécialité de MPR elle-même
La
reconnaissance d’un acte commun et spécifique aux spécialistes en médecine
physique et de réadaptation est un facteur de reconnaissance de la spécialité dans sa
spécificité. Reconnaissance également de l’intérêt du traitement des
déficiences et de leur prise en charge.
Conclusion
L’
acte de bilan et plan de soins en MPR s’inscrit dans une démarche dynamique,
orientée vers l’optimisation des ressources et l’amélioration de la qualité
des soins. Il va dans le sens d’une nouvelle définition du rôle du médecin dans l’interdisciplinarité
des réseaux de soins. Ainsi il s’inscrit complètement dans le cadre des
recom-mandations du Haut Comité National de la Santé.u
(1) 71, avenue Foch
Nancy (54)
Site Web : http://www.cpod.com/monoweb/syfmer
