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N° 64 - 3ème trimestre 2002 |
LE
VIEILLISSEMENT DU PARAPLEGIQUE
Dr Samy BENDAYA (1),
Dr Edouard THEVENIN LEMOINE(2)
Dr Frédérique LEBRETON (1)
Dr Dorothée HENNEBELLE (1),
Dr Claire AYMARD (1)
I Généralités
La
survenue d’une paraplégie post-traumatique expose à des complications précoces
dont dépend le pronostic immédiat. Les complications tardives viennent hypothéquer la
qualité de vie de ces malades.
Les
études montrent qu’avec le vieillissement les besoins en tierce personne augmentent
(21) ; ils passent de 0 heure à 2 heures par
jour (6). PENTLAND(23), en 1995, montre que les deux principaux facteurs de bien-être et
de maintien de l’indépendance sont l’état de santé et les revenus. L’état
de santé dépend d’une part de l’ancienneté de la lésion médullaire et
surtout de l’age.
Avec le
vieillissement les paraplégiques se plaignent essentiellement d’une fatigabilité
croissante (étude de GREW 1990 et KENETH
1993) viennent ensuite les douleurs et les nombreux problèmes physiques.
La
pathologie des membres supérieurs chez les médullaires est au premier plan. Elle est
corrélée plus à l’ancienneté de la lésion qu’à l’âge. L’état
de fatigue est influencé par de nombreux facteurs (le sommeil, la dépression, l’anxiété,
la diminution de force des muscles sus-lésionnels liée à la réduction des activités
physiques, la diminution de l’endurance, les pathologies intercurrentes, l’âge,
l’ancienneté de la lésion, et les douleurs).
Causes
de décès
DIRK(12),
1997, fait également une corrélation entre l’âge et les causes de décès. Il
retrouve en effet une augmentation de la mortalité chez les personnes âgées de plus 50
ans, victimes de tétraplégie post-traumatique.
Dans l’étude
de Keneth, le pourcentage de survie des tétraplégiques complets est de 13% à 1 an, et
de 93% pour les tétraplégiques incomplets. La morbidité est proportionnelle au niveau
neurologique, les facteurs de risques de complication sont l’âge au moment de l’accident,
le niveau neurolo-gique et les antécédents
médicaux.
Enfin,
dans les formes complètes, les causes du décès sont infectieuses ou respiratoires,
voire vasculaires, à la fois durant la première année post-traumatique, ainsi que dans
la phase séquellaire aussi bien dans les formes complètes qu’incomplètes.
En
conclusion
La
fatigue, l’état de satisfaction de vie et l’indépendance fonctionnelle sont
plus corrélées à l’âge qu’à la durée de la lésion médullaire. La durée
de la lésion médullaire ,la sécurité financière et l’âge ont cependant une
influence importante sur l’état de
santé.
JAMES
(20), souligne que la durée de vie des sujets jeunes est proportionnellement plus longue
que celle des personnes plus âgées au moment de la survenue de la paraplégie. En
revanche, le décès chez les sujets jeunes survient plus pour des raisons psychologiques
(le suicide).
KENETH
insiste également sur le facteur de l’âge comme élément de diminution de l’indépendance
physique plus que, selon lui, le niveau neurologique. Avec l’âge surviennent les
dégradations fonctionnelles liées aux douleurs d’épaule, la fatigue, la faiblesse,
et la surcharge pondérale, ainsi que la spasticité.
2 Morbidité
Cette
revue de littérature montre l’importance de la bonne prise en charge, aussi bien à
la phase aiguë que pendant la phase séquellaire à la fois des problèmes respiratoires,
du traitement des pathologies infectieuses qu’elles soient d’origine urinaire,
cutanée, ou autre, ainsi que des pathologies cardio-vasculaires.
Les
complications uro-néphrologiques sont au premier plan des causes de morbidité
au début. Leur évolution dépend du type de la lésion médullaire, du mode de drainage
vésical et bien entendu de la qualité de prise en charge du patient. Les améliorations
accomplies ces dernières années font que l’espérance
de vie rejoint celle de la population générale.
Les
études montrent que les atteintes supra-sacrées ont plus de répercussion au niveau du
bas appareil urinaire chez les patients utilisant des percussions et appareillés par un
collecteur d’urines que chez ceux utilisant des auto-sondages propres.
Par
ailleurs, les pressions vésicales dans ces vessies centrales ont tendance à baisser avec
l’âge après la première décade (CARDENAS (8)). Les facteurs pronostiques
soulignés avec la plus grande insistance sur le plan urodynamique(4) sont : la compliance
vésicale, la pression pré-mictionnelle quand elle dépasse 40cm d’eau multiplie le
risque de détérioration par 7, l’hyperactivité vésicale avec une pression
supérieur à 80 cm d’eau, plus importants encore sont la durée et la répétition
des contractions vésicales. La diminution de cette pression après quelques années pourrait s’expliquer par l’infection et
l’inflammation chronique qui modifie le tonus et la fonction réflexe. (fig. 1, 2).
La
dyssynergie vésico-sphinctérienne des vessies centrales semble être un facteur non
négligeable.
Enfin,
la lithiase semble être un facteur péjoratif pour le haut appareil urinaire.
GAULT(17),
place les complications urologiques en 3
stades :
• à court terme de 0 à 5 ans : peu sévères : lithiases, reflux vésico-urétéral, sténose urétérale.
• à moyen terme (5 à 10 ans), diverticule urétral, travail vésical dangereux, reflux vésico-urétéral, pyélonéphrite, hydroné-phrose, sténose urétrale.
• à long terme supérieures à 10 ans, les cas plus graves : insuffisance rénale, reflux vésico-urétéral petit rein, vessie dangereuse (haute pression intra-vésicale, reflux vésico-rénal et dyssynergie vésico-sphinctérienne), pyonéphrose, néoplasie vésicale, inconti-nence et cystocèle
Ces
diverses complications soulignent l’importance d’abord d’un bon équilibre
vésico-sphinctérien permettant une évacu-ation régulière de la vessie à basse
pression dans un premier temps, couplé à un suivi systématique de qualité spécialisé
annuel pendant les 5 premières années post-traumatiques et espacées ensuite comportant
une radiographie simple (Abdomen Sans Préparation), une échographie, un examen
cyto-bactériologique urinaire et une créatininémie.
La bonne
prise en charge de ces problèmes urinaires a permis l’amélioration de l’espérance
de vie des paraplégiques.
Le
pronostic uronephrologique est dominé également par le risque cancérologique. Dans la
population générale, le cancer de prostate est la 2ème tumeur la plus fréquente et la
3ème cause de mortalité chez l’homme dans les pays industrialisés. Les causes sont
inconnues mais une rupture de la balance entre androgènes et œstrogènes, observée
avec l’âge, pourrait jouer un rôle.
L’amélioration
de la durée de vie des paraplégiques et tétraplégiques jusqu’à 70 et 80 ans
laisse penser qu’il sont exposés au cancer de prostate dont l’incidence passe
de 14 % entre 50-60ans à 80% au delà de 90 ans (Wyndaele(36)). Ce risque tumoral s’observe
également dans les vessies traitées par entérocystoplastie d’agrandissement chez
les femmes neurologiques initialement avec une vessie de petite capacité (15). En effet
quelques cas de dégénérescence carcinomateuse ont été observés au niveau de la néo-vessie (5).
Les
complications respiratoires : 1ère cause de mortalité (Dirk(12)), elles sont
proportionnelles au niveau neurologique par atteinte de la mécanique ventilatoire, l’absence
des abdominaux entraîne des difficultés à l’expiration. D’autre part une
position basse du diaphragme génère un
manque d’efficacité inspiratoire. Ces
troubles sont responsables d’une baisse de la capacité vitale avec un syndrome
restrictif, (capacité pulmonaire totale < à 70%) auquel se surajoutent des
sur-infections broncho-pulmonaires par stase responsable d’un syndrome mixte
obstructif et restrictif , ce qui souligne l’importance
de la rééducation respiratoire, à la fois à la phase aiguë et pendant la phase
séquellaire.
Le port
d’une gaine de contre pression abdominale, le renforcement des muscles respiratoires
sus-lésionnels et accessoires, ainsi que l’assouplissement de la cage thoracique,
permettent d’améliorer l’oxygé-nation cellulaire. Le Burd et les manœuvres d’ouverture
thoracique peuvent être un complément utile.
Tout
épisode infectieux doit être traité de façon efficace afin d’éviter une
décom-pensation respiratoire rapide.
La
vaccination anti-grippale chez les tétraplégiques est obligatoire compte tenu de cette
fragilité respiratoire.
Les
complications digestives sont dominées à la phase aiguë par l’ulcère de
stress, la dilatation gastrique et l’iléus paralytique.
A la
phase chronique ce sont essentiellement les troubles du transit et les problèmes
proctologiques qui sont au 1er plan (hémorroïdes, fistule anale, marisque). Ces
problèmes proctologiques sont majorés par les gestes locaux de curage digital et toucher rectal afin de
déclencher une défécation réflexe.
Importance
à cet égard d’une bonne hygiène alimentaire comportant un régime riche en fibres
pauvre en résidus, des massages coliques et de l’acquisition d’un bon
équilibre défécatoire, non traumatique
pour la marge anale.
Le
risque d’escarre (cf article, D. Colin) est élevé
à la fois à la phase aiguë et séquellaire le risque augmente avec l’âge à
partir de 10 à 15 ans de paraplégie (BEURET BLANCARD) (fig. 3).
Les
complications vasculaires sont fréquentes à la phase aiguë (embolie
pulmonaire, phlébite).
L’incidence
reste élevée à la phase chronique (X 8)(7).
La
durée de l’anti-coagulation préventive n’est pas clairement établie dans la
littérature, estimée au maximum à 6 mois
en fonction des cas pathologiques (RICHARD).
Il
existe des complications cardio-vasculaires propre à la lésion médullaire mais qui
semblent augmenter avec l’âge.
L’incidence
des pathologies cardio-vasculaires dans l’étude de GROH (maladie coronaire,
infarctus du myocarde, HTA, AVC, troubles du rythme, valvulopathie) est corrélée au
niveau neurologique.
Le
risque de pathologie cardio-vasculaire est dominé par l’artériosclérose
et les troubles du rythme. Il est associé au
caractère plus ou moins complet (FRANKEL-ASIA).
Les
maladies cardio-vasculaires représentent la
2e cause de mortalité des blessés médullaires : d’après GROH (18), les sujets
avec une paraplégie plus distale sont candidats à une pression artérielle plus élevée
et sont donc plus exposés aux risques de maladies coronaires. Les sujets avec des niveaux
neurologiques élevés les tétraplé-giques sont plus candidats à des troubles du rythme
et d’A.V.C nécessitant une surveil-lance cardio-vasculaire rigoureuse. Bien entendu
les sujets paraplégiques hauts (de niveau dorsal supérieur) et tétraplégiques sont
soumis à la phase aiguë à des risques d’hyper-réflexie autonome qui semble
diminuer avec l’âge.
3
Complications
Plus
tardivement, le paraplégique est soumis à des efforts physiques mettant à rude épreuve
le secteur sus-lésionnel et particulièrement les membres supérieurs et le rachis
cervical. Ces derniers sont souvent responsables d’une aggravation fonctionnelle,
pouvant aboutir dans certains cas à des tableaux de
tétra-plégie fonctionnelle. Ceci met en exergue l’importance de l’adaptation
de l’environ-nement, de l’accomplissement de gestes ergonomiques, de l’entretien
spécifique des secteurs sus-lésionnels exposés. La poursuite des exercices sportifs
dans le cadre des activités handisports est également un facteur non seulement d’intégration
sociale mais aussi de reconditionnement physique général et d’entretien
neuro-orthopédique.
Les
douleurs neurologiques (cf article de Genet) sont soit lésionnelles ou surtout
sous-lésionnelles, localisées aux membres inférieurs et au périnée. Elles sont
variables de 11 à 94% selon la littérature (24).
Elles se
voient surtout dans les lésions dorsales basses et lombaires hautes de T7 à L2 dans
environ 52% des cas. Elles seraient invalidantes dans 25% des cas. Elles nécessitent
toujours de rechercher une épine irritative qui peu exacerber ces douleurs.
Les
douleurs paroxystiques peuvent être soulagées par le traitement anti-épileptique à
faibles doses augmentées progressivement ; les douleurs
continues par les dérivés tricycliques.
La
survenue de douleurs, notamment dans le territoire sus-lésionnel, en dehors des
pathologies de surmenage des membres supérieurs et du rachis cervical, doivent inciter à
rechercher systématiquement une complication neurologique de type syringomyélie
post-traumatique.
La
syringomyélie (fig. 4)
Selon
UMBACH(30), l’incidence de la syringomyélie varie de 0.3 à 3.2% avec une moyenne de
1.3%.
L’intervalle
de temps de son apparition varie de 2 mois à 36 ans post-traumatiques. Elle se voit avec
la même fréquence dans les lésions complètes et incomplètes sans relation avec l’intensité
du traumatisme initial. Elles sont plus fréquentes dans les lésions thoraciques et lombaires que cervicales.
En
dehors du contexte traumatique, elle peut se voir dans les suites de tumeur
extra-médullaire, méningite tuberculeuse, arach-noïdite, traumatisme cervical sans
lésion neurologique initiale.
Elle
peut être associée à un kyste arachnoïdien. L’extension peut se faire soit vers
le haut ou vers le bas par rapport au niveau lésionnel. Dans la pathogénie de cette
syringomyélie sont évoqués :
• une lésion vasculaire éloignée de la lésion initiale, le rôle de l’ischémie et des micro-infarctus, la mobilisation excessive de la mœlle cervicale, l’action locale des enzymes cellulaires de type lysosome, la liquéfaction de l’hématome, voire la nécrose hémorragique de la mœlle ou l’œdème et l’ischémie secondaire à l’arachnoïdite initiale.
• L’extension de la cavité serait liée à des modifications de pression dans le système veineux par l’action des veines intra-médullaires sur la pression du liquide céphalo-rachidien.
• La présence d’arachnoïdite avec adhérence de la mœlle au niveau du site de la lésion joue un rôle prépondérant.
Les
symptômes qui doivent attirer l’attention : la présence de douleurs à l’effort,
la toux et l’éternuement (signes duremériens), apparition de déficit sensitif
suspendu, aggravation d’un déficit moteur et augmentation de la spasticité.
La
présence de signes végétatifs de type hypersudation, hypertension artérielle, serait
moins fréquente que les premiers symptômes déjà évoqués.
Le
premier signe d’examen clinique est une diminution ou une abolition des réflexes.
WIART(34)
classe l’évolution de la syringomyélie post-traumatique en 4 stades lorsque
celle-ci à une évolution ascendante :
Stade 0 : aucun signe
Stade I : faible paresthésie occasionnelle et dysesthésie, faiblesse musculaire, perte d’un point dans la cotation internationale, asymétrie des réflexes.
Stade II : modéré, douleurs fréquentes, hypoesthésie, déficit moteur modéré, perte de deux points, amyotrophie débutante et aréflexie unilatérale.
Stade III : sévère, comporte des douleurs permanentes, intenses, anesthésie, déficit moteur avec perte de plus de 2 points en cotation internationale, amyotrophie et aréflexie bilatérale.
L’examen
paraclinique primordial pour dépister et suivre ces syringomyélies est l’IRM qui a
largement détrôné le myélo-scanner. L’EMG montre une augmentation de la latence
de l’onde F et une diminution des réponses motrices.
L’évolution
naturelle de la syringomyélie est imprévisible, elle peut se faire soit vers la
stabilisation spontanée soit vers l’aggravation.
En cas d’aggravation,
plusieurs techniques chirurgicales sont proposées : aspiration du contenu du liquide,
syringostomie, drainage du syrinx mais surtout technique de shunt, soit syringo-pleural ou
syringo-péritonéal à fortiori en présence d’arachnoïdite (Schaller(27)).
Celle-ci donne un résultat favorable avec une diminution des signes cliniques de 75 à
100% des patients, à 1 an.
Même si
la dérivation syringo-péritonéale permet de contrôler le volume de la cavité, elle ne
permet pas de prévenir les phénomènes dégénératifs locaux autours de la cavité
responsable de l’aggravation de la myélopathie vers le bas.
Par
ailleurs la présence de cathéter semble favoriser les phénomènes inflammatoires
locaux. Selon BARAT (2), dans les formes complètes, la récupération est meilleure en
rapport avec la persistance d’une activité physique plus importante chez les
para-plégiques incomplets de nature à augmenter la pression dans les veines épidurales.
Les
complications à rechercher en cas de syrinx traité par dérivation sont : un
déplacement secondaire du cathéter avec arachnoïdite fibreuse, une hématomyélie dont le traitement est chirurgical.
Est
préconisée dans la surveillance d’un traumatisme médullaire la réalisation d’une
IRM de référence qui sera à renouveler en fonction des modifications de l’examen
neurologique, en faveur notamment d’une telle complication. Par ailleurs toute
compression médullaire, de nature à favoriser le développement de ces cavités
syringomyéliques, nécessite un traitement chirurgical avec une décompression et
stabilisation du foyer.
Les
complications orthopédiques sont marquées par
:
• le développement d’une ostéoporose sous-lésionnelle. Il s’agit d’une complication précoce qui s’observe à partir de 6 semaines post-traumatiques. Elle serait chez les femmes aggravée par la ménopause. Les fractures semblent augmenter avec la durée de la paraplégie, elles sont estimées de 0.3% à 1an, à 2.5% à 20 ans.
• Le siège des fractures se situerait selon Dauty (10) au 1/3 infférieur du fémur et au 1/3 supérieur du tibia pour le paraplégique ; Le radius et le tibia sont particulièrement exposés chez le tétraplégique pour Frey-Rindova(16). Cette fragilité osseuse serait proportionnelle au niveau neurologique et à l’ancienneté de la lésion.
• L’arthrose, elle peut être soit pré-existante ou secondaire à l’atteinte neurologique.
Dans la lésion médullaire complète incompatible avec la marche, l’évolution d’une éventuelle arthrose de hanche et de genou pourrait être vraisemblablement ralentie par la diminution de l’appui.
En revanche, dans les formes incomplètes où la marche est possible, la spasticité peut augmenter les contraintes articulaires et aggraver l’évolution. Les reconstructions arthroplastiques de ces articulations sur un terrain ostéoporotique propice aux ostéomes, avec les risques infectieux secondaires à point de départ urinaire ne semblent pas une bonne indication. Elles seraient à réserver plutôt aux formes très incomplètes compatibles avec la marche et sans risque infectieux.
Les lésions dégénératives de hanche :
Dans l’étude de WYLIE (35), il rapporte à 20 ans d’évolution, l’apparition de modifications radiologiques de hanche chez 70% des tétraplégiques versus 37% des paraplégiques.
Il explique ces anomalies par la présence d’un volume de muscles inactifs plus importants chez les tétraplégiques que le paraplégique. Par ailleurs, le niveau d‘activité physique semble jouer un rôle déterminant.
En effet, les patients non actifs ou avec une activité réduite, auraient tendance à développer plus des lésions dégénératives de hanche 65%, par rapport à ceux actifs (38%) dont les lésions dégénératives sont peu sévères. Les infections urinaires ne semblent pas avoir d’incidence dans le développement de ces lésions dégénératives de hanche.
La coxarthrose serait plus fréquente dans les atteintes flasques et dans les lésions médullaires cervicales.
Dans les atteintes flasques, elle s’explique par l’altération du métabolisme cartila-gineux. Plus de 2/3 de la nutrition du cartilage articulaire provient du liquide synovial dont la circulation est modulée par le pompage musculaire occasionné par les muscles péri-articulaires.
En ce qui concerne les lésions cervicales, celles-ci s’accompagnent d’une altération plus importante du tonus musculaire qui est proportionnelle au niveau lésionnel.
En conclusion, la coxarthrose semble directement liée au niveau lésionnel par altération des muscles qui auraient une action de maintien de la circulation du liquide synovial.
Un niveau d’activité physique suffisant pourrait protéger cette articulation.
Les rétractions musculaires et les ostéomes (fig. 5,6,7,8) sont des complications redoutées chez les paraplégiques. Toute atteinte du systèmes nerveux central accompagnée de comas, quelqu’en soit l’étiologie peut se compliquer de para-ostéo-arthropathies (POA). Le mécanisme lésionnel serait lié au traumatisme neurologique central qui entraînerait des anomalies de contrôle de l’arc réflexe nociceptif, celui-ci s’accompagne de micro-traumatismes locaux périostés qui vont engendrer une vasodilatation avec des réactions inflammatoires induites par les neuropeptides, aboutissant à la formation de cellules ostéogéniques et à l’ossification ectopique secondaire. Les facteurs favorisants sont liés à l’immobi-lisation . En effet, les POA ne se verraient pas chez des patients mobilisés passivement et doucement dans les 7 premiers jours, l’augmentation de pression sur les structures péri-articulaires et dans les espaces médullaires des os adjacents, les microtrau-matismes, la mobilisation du pool calcique, la stase vasculaire avec l’augmentation du Ph du sang veineux sont des facteurs favorisants.
Le traitement préventif en dehors des mobilisations douces précoces doit comporter des anti-inflammatoires non stéroidiens à action anti-prostaglandine II.
Le membre supérieur
Le membre supérieur portant du blessé médullaire vieillissant est menacé d’un certain nombre de complications.
Celles-ci sont liées aux modifications physiologiques, entraînées par la sédentarité (réduction d’activité physique) et ponctu-ellement par le surmenage et l’hyperactivité des membres supérieurs. Ce surmenage est majoré par le surpoids.
EPAULE
Les douleurs sont proportionnelles à l’ancienneté de la paraplégie 12% à moins de 5 ans, la fréquence passe à 20% entre 15 et 20 ans, et de 100% au delà de 25 ans.
Les femmes paraplégiques sont plus exposées aux douleurs d’épaules que l’homme paraplégique. Ceci s’explique d’une part par certaines activités ménagères et familiales particulièrement traumatisantes pour le membre supérieur. Ce dernier serait également moins conditionné chez la femme que chez l’homme à supporter des contraintes engendrées par l’utilisation d’un membre supérieur portant (transferts et propulsion en fauteuil roulant manuel).
Les complications ortho-rhumatologiques de l’épaule sont dominées par les pathologies de coiffe, de l’acromio-claviculaire, les tendinopathies et les bursites. Enfin les nécroses avasculaires de tête humérale.
WARING(32), signale une prépondérance des douleurs d’épaule à la phase précoce de la tétraplégie, contrairement au paraplégique où la symptomatologie douloureuse est propor-tionnelle à la durée de l’atteinte neurologique.
Chez le tétraplégique ces douleurs apparaissent à J+14 chez 75% des tétra-plégiques dans 61% des cas elles sont bilatérales. Les douleurs semblent proportionnelles à l’âge et au niveau lésionnel. Ces douleurs ont tendances à rétrocéder au profit d’une raideur d’épaule dans la phase précoce. Chez le paraplégique, les lésions dégénératives s’observent de façon plus fréquente chez les patients inactifs (45% des paraplé-giques inactifs contre 18% des paraplégiques actifs (36). Il souligne à cet effet l’importance des exercices physiques réguliers comme éléments de protection articulaire.
Il n’en demeure pas moins que l’hyper utilisation des membres supérieurs dans certaines circonstances favorise le développement d’une pathologie dégénérative de l’épaule dans les circonstances suivantes :
technopathie :
• Lors des transferts, BARBER, montre que la pression de repos dans l’espace acromio-deltoïdien passe de 40 mmHg à 250mmHg lors de la phase portante d’un transfert latéral. Ceci pourrait expliquer la fréquente des lésions de la coiffe et de la pathologie sous acromio- deltoïdienne.
Ces transferts sont d’autant plus nocifs qu’ils se font sur un plan inégal (supérieur à l’horizontale).
Les autres mouvements dont le mécanisme est incriminé sont :
• Selon CURTIS(9) les mouvements du bras au dessus de l’horizontale et de la tête,
• se nettoyer le dos, mouvement de rotation interne du bras,
• propulsion d’un fauteuil roulant sur une pente,
• pour les paraplégies incomplètes lors de la déambulation pendulaire avec deux cannes béquilles.
Ces douleurs d’épaule limitent l’autonomie dans les activités de vie quotidienne, diminuent l’efficacité du mouvement, entraînent une fatigue précoce avec une diminution d’endurance non sans conséquen-ces sur le plan cardio-respiratoire, engendrent des troubles posturaux qui favorisent l’apparition secondaire d’obésité, de scoliose d’escarres, ou de majoration de la spasticité.
Ces douleurs d’épaule augmentent donc avec l’ancienneté de la paraplégie, observées de façon équivalente chez les para et tétraplégiques bas, la fréquence est moindre chez les tétraplégiques hauts, ces derniers étant protégés en quelque sorte par la réduction de mobilité active.
Leur dépistage précoce est favorisé par la réalisation d’un examen clinique méthodique, et en fonction du contexte clinique une échographie, un arthro-scanner, voire l’IRM permettent d’affiner le diagnostic. En effet, les lésions très évoluées et irréparables de la coiffe entraînent toujours des pertes d’autonomie aboutissant à des tableaux de tétraplégie fonctionnelle. Leur prévention passe par une kinésithérapie adaptée (renforcement de la coiffe et des abaisseurs), l’organisation de l’environnement, la prévention des gestes brusques et l’apprentissage des règles de protection articulaire (Sinnott(28)). (fig. 9, 10, 11,12)
L’ostéonécrose de la tête humérale, signalée par BARBER., observée à 19 ans chez 5 patients sur 31, aucune cause médicale n’a été retrouvée qui s’expliquerait selon lui par l’augmentation de la pression intra-articulaire qui dépasserait de loin la pression artérielle > à 2.5 fois lors des transferts et l’utilisation du fauteuil roulant et entraînerait une ischémie de la tête humérale et donc la nécrose. (fig. 13)
LE COUDE
Les pathologies du coude sont dominées par des tendinites du coude, l’hygroma du coude.
Les tendinites s’expliquent par des gestes répétitifs d’extension effectués lors de la propulsion du fauteuil roulant manuel, des transferts, etc…L’hygroma du coude est favorisé par les micro-traumatismes répétés par contacts et frottements directs sur la région du coude.
Les complications osseuses de surmenage :
Les fractures de fatigue sont décrites chez les paraplégiques au niveau de l’humérus et des deux os de l’avant bras. Il s’agit d’une pathologie de surmenage observée essentiel-lement dans les zones sous-lésionnelles dont la difficulté réside dans un diagnostic précoce d’où l’intérêt de la réalisation d’une radiographie systématique devant des douleurs aux membres supérieurs chez le paraplégique et tétraplégique. (fig. 14, 15)
Pathologie du poignet, syndrome de canal carpien
Ce syndrome est associé à des traumatismes répétés au niveau du ligament annulaire du carpe. Sa fréquence est également propor-tionnelle à la durée de la paraplégie, la fréquence est estimée à 40% dans la littérature chez les anciens paraplégiques. L’étiologie est mécanique pure sans troubles métaboliques associés notamment au diabète. L’atteinte du coté dominant est plus fréquente.
Les signes électro-physiologiques sont présents dans 73% des cas, en cas de syndrome de canal carpien, le syndrome du cubital au coude y est associé dans 40% des cas. La prévalence augmente avec l’ancienneté de la lésion. De 6 à 10 ans à 28% et au delà de 10 ans à 64% selon GELMAN(19).
La physiopathologie s’explique par l’augmentation de la pression dans le canal carpien lors des transferts de façon répétée dans la journée. L’augmentation de la pression à 230 mmHg, occasionne une ischémie du nerf médian. L’allongement de la durée de vie et le vieillissement du paraplégique favorisent la survenue du syndrome du canal carpien.
Le diagnostic comporte des examens de sensibilité, le test de WEBER est positif si la descrimination est supérieure à 6 mm, le test de monofilament de SEMMES ou WEINSTEIN qui est positif s’il est supérieur à 2,23. Cliniquement, on peut noter ; une atrophie thénarienne, un signe de Tinel et un signe de Falen. Les critères EMG associent un allongement de la latence distale motrice qui est supérieure à 4.4ms et de la latence distale sensitive qui dépasse 3.4ms.
ALJURE (1) signale une incidence de plus de 90% chez les paraplégiques à plus de 31 ans de recul post-traumatiques. Il insiste sur l’importance du dépistage, de la surveillance et du traitement précoce du canal carpien.
névralgie cervico-brachiale
Enfin, parmi les complications neurologiques, la névralgie cervico-brachiale est une complication à rechercher chez le paraplé-gique. Elle s’explique par la dégénérescence cervicale proportionnelle à l’âge et qui semble favoriser par l’hyperlordose cervicale compensant une cyphose dorsolombaire globale. Cette attitude est nécessaire pour le maintien de l’horizontalité du regard et prédispose à une cervicarthrose précoce pluri-segmentaire (UMBACH(31)). Ces douleurs cervicales sont favorisées également par les transferts et la marche appareillée.
Conclusion
Cette
revue de la littérature , met en évidence l’importance chez le paraplégique
vieillissant du dépistage précoce des pathologies intercurrentes à travers un suivi
rigoureux et spécialisé.
L’éducation
et la sensibilisation du patient vis-à-vis de ses complications potentielles revêt une
importance capitale. Celles ci peuvent précipiter ainsi l’évolution et hypothéquer
sa qualité de vie. A cet égard une prise en charge pluridisciplinaire
médico-chirurgicale s’avère indispensable.
(1)
Médecin de Médecine Physique,
Service de Rééducation Neurologique,
Hopital Robert Ballanger.
Aulnay sous Bois (93)
(2)
Médecin de Médecine Physique,
Service de Rééducation Neurologique
CMPJA-Bouffémont (95)
BIBLIOGRAPHIE
1 •
ALJURE F, ELTORAI.I, BRADELAY.E.W, LIN.F.E, JOHNSON.B Carpal Tunnel Syndrome in Paraplegic
Patients Parplegia volume 23, Number 3. P182-186
2 •
BARAT M, DEHAIL P, JOSEPH PA, DE SEZE MP, DE SEZE M, MAZAUX JM. Blessé médullaire et
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