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N° 64 - 3ème trimestre 2002
LE VIEILLISSEMENT DU PARAPLEGIQUE |
MODIFICATIONS FONCTIONNELLES:
ASPECTS MEDICO-LEGAUX CHEZ LE BLESSE MEDULAIRE
Dr Antoine ROGIEZ
La réflexion médico-légale
impose de s’interroger tout d’abord sur les définitions des termes utilisés et
tout particulièrement sur la définition de la consolidation (1.1), mais aussi sur la
notion médico-légale d’aggravation (1.2), avant d’évoquer le problème
central, sur le plan médico-légal, du lien de causalité (1.3).
L’aggravation tardive
1.1 La consolidation
La définition traditionnelle de
la consolidation nous vient du régime “Accident du Travail”, où la
consolidation est :
“ … le moment
où, à la suite de l’état transitoire que constitue la période de soins, la
lésion se fixe et prend un caractère permanent, sinon définitif, tel qu’un
traitement n'est plus, en principe, nécessaire, si ce n'est pour éviter une aggravation,
et qu’il est possible d’apprécier un certain degré d’incapacité
permanente consécutive à l’accident, sous réserve de rechutes et de révisions
possibles”.
Cette définition est parfaitement
adaptée au régime des accidents du travail où la rente d’incapacité permanente
fait suite au versement d’indemnités journalières, dont le souci est de compenser
la perte de capacité de gains. De plus, cette rente peut être révisée, tant en
aggravation qu’en amélioration. La notion de consolidation, en matière d’accident
du travail, présente donc une souplesse de fonctionnement tout à fait remarquable.
C’est dans la loi du 5
Juillet 1985, dite loi Badinter, que la notion de consolidation est pour la première fois
citée dans un texte législatif. Cette notion était et demeure fréquemment utilisée
dans la pratique médico-légale courante, d’évaluation du dommage corporel en Droit
Commun.
Pour la plupart des blessures, la
définition de la consolidation ne soulève pas de difficulté. La date de consolidation
correspond à la date de stabilisation des lésions, et suppose par ailleurs, pour les
lésions les plus bénignes, que le travail ait été repris, et que tout traitement soit
achevé. Lorsque tel n'est pas le cas, la consolidation doit être repoussée :
•
si
un traitement est prescrit, il est habituel que l’on en attende une amélioration, et
il ne serait donc pas raisonnable de procéder à la consolidation qui suppose que l’état
ne puisse plus se modifier. Exception doit être faite pour certains blessés, présentant
habituellement des séquelles lourdes et pour lesquels un traitement préventif doit être
poursuivi, au-delà même de la consolidation : la jurisprudence a consacré depuis
longtemps la possibilité d’envisager ces frais futurs, qui n'ont plus pour objectif
de modifier l’état séquellaire, mais d’empêcher l’aggravation,
•
la
reprise du travail est habituellement intervenue, sauf là aussi dans les cas les plus
graves, ou dans certaines professions où un retentissement professionnel peut être
constaté. Il n'y aura pas d’obstacle à fixer la consolidation si ce retentissement
professionnel peut être considéré lui aussi comme stabilisé,
•
l’état
fonctionnel doit être considéré comme stabilisé, c’est-à-dire que le taux de l’incapacité
permanente, notamment, doit pouvoir être fixé et il ne doit plus être attendu d’amélioration.
Si une amélioration est attendue, que ce soit du fait d’une évolution spontanée ou
d’un traitement, la consolidation doit être retardée. Lorsqu’une aggravation
est redoutée, ceci n'est pas un obstacle à la consolidation, sous réserve que cette
aggravation ne soit pas attendue à très bref délai. En effet, le blessé pourra engager
une action en aggravation, pour obtenir la réparation d’un préjudice nouveau,
distinct de celui qui a déjà été indemnisé.
Cette notion de consolidation est
assez mal adaptée à la situation des blessés les plus graves, et tout particulièrement
des blessés médullaires, qui font l’objet de cette réflexion. En effet, si le
niveau de l’incapacité permanente peut être fixé assez rapidement chez le blessé
médullaire, souvent avant la sortie du centre de rééducation, l’analyse des
besoins, et tout particulièrement des besoins d’aides techniques, d’aides
humaines, d’aménagements de véhicule ou de logement, nécessite un temps plus long,
et on est frappé de constater que ces besoins peuvent évoluer avec le temps et notamment
le vieillissement, mais aussi les évolutions technologiques.
Si le problème de la
consolidation n'est que très rarement évoqué devant les juridictions, et fait l’objet
d’un contentieux pratiquement inexistant, c’est sans doute que les pratiques
indemnitaires se sont modifiées, et que la consolidation, dans ces cas particulièrement
graves et complexes, n'est pas vécue par les régleurs comme un couperet inadapté. Ceci
faisait envisager une définition, par l’usage, de la consolidation : la
consolidation c’est “le moment où l’ensemble des chefs de préjudice peut
être fixé… ”.
On peut s’interroger sur le
devenir de cette notion de consolidation, pour les blessés graves, et se demander si
cette notion ne se relativisera pas, dans les textes, comme elle l’a fait dans la
pratique, permettant de fixer les préjudices au fur et à mesure de leur possible
fixation, en utilisant, dans la période intermédiaire, le versement de provisions.
1.2 La notion d’aggravation
Cette notion d’aggravation a
un sens assez radicalement différent, sur le plan médico-légal, par rapport au plan
médical. La définition médico-légale de l’aggravation se fonde sur des notions
juridiques qu’il est utile de rappeler brièvement. Pendant longtemps, le principe de
l’autorité de la chose jugée (ou transigée) a interdit à une victime d’obtenir
réparation d’un préjudice nouveau, survenu après le règlement définitif. L’iniquité
de cette situation a été prise en compte progressivement par la jurisprudence, qui
reconnaît aujourd’hui la possibilité d’obtenir la réparation d’un poste
de préjudice qui n'a pas été indemnisé préalablement, qu’il s’agisse d’un
préjudice “oublié” ou d’un préjudice nouveau, c’est-à-dire survenu
plus tardivement.
Outre le fait déjà qu’il
n'a pas été indemnisé préalablement, il convient que le préjudice soit certain et
actuel, et en relation de cause à effet avec le fait générateur. Si lors du premier
règlement, des “réserves” ont été émises concernant la vraisemblance ou la
possibilité d’une aggravation ultérieure, la réouverture du dossier pourra être
facilitée. Néanmoins, même au cas où cette aggravation n'avait pas été prévue, elle
pourra donner lieu à évaluation, toujours sous réserve qu’elle soit en relation de
cause à effet avec le fait générateur. La jurisprudence retient également qu’il
n'est pas nécessaire qu’il s’agisse d’une aggravation au sens médical du
terme, c’est-à-dire d’une aggravation de l’état fonctionnel. La
jurisprudence reconnaît par exemple qu’un geste chirurgical, tardif, sous réserve
qu’il soit bien en relation de cause à effet directe et certaine, peut être pris en
charge au titre des conséquences de l’accident, même si ce geste chirurgical ne
modifie pas, au final, l’état séquellaire, et même si ce geste améliore l’état
fonctionnel. Des exemples de survenue fréquente peuvent être cités, comme par exemple l’arthrose
de hanche, survenant après une fracture du cotyle, qui va s’aggraver progressivement
jusqu’à ce qu’une prothèse totale soit mise en place, permettant
habituellement une amélioration sensible, mais générant un nouveau préjudice
constitué par une hospitalisation, des souffrances endurées, une nouvelle période d’incapacité
temporaire de travail…
Les propositions, parfois
avancées, par certains conseils, de prendre en compte les besoins de tierce personne tels
qu’ils se produiront ultérieurement, lorsque la pathologie dégénérative de l’épaule,
par exemple, interviendra, n'apparaît pas réaliste, ni équitable, sur le plan
médico-légal : en effet, ce type de pathologie survient avec une fréquence qui peut
être chiffrée, mais dont les fluctuations sont relativement importantes en fonction des
études, mais surtout leur survenue aléatoire, hypo-thétique, et ne peut donc être
prise en compte comme certaine au moment de la consolidation.
1.3
Le lien de causalité
Pour que l’aggravation puisse
être prise en compte et évaluée, pour au final être indemnisée, il convient, et cela
a été rappelé à plusieurs reprises préalablement, que le lien de causalité soit
établi. Ceci est une démarche médicale beaucoup plus habituelle, et c’est ce qu’il
est convenu d’appeler le diagnostic, comportant habituellement plusieurs étapes :
•
un
diagnostic positif, c’est-à-dire la reconnaissance d’une affection,
•
un
diagnostic différentiel, c’est-à-dire l’élimination d’autres
possibilités,
•
un
diagnostic étiologique, c’est-à-dire la reconnaissance des causes de l’affection
identifiée.
La démarche médico-légale doit
être conçue sur un mode analogue à celui de la démarche médicale : les causes sont
parfois multiples, et dans l’exemple retenu, celui de l’aggravation de l’état
de l’épaule, de nombreuses causes peuvent intervenir comme l’a parfaitement mis
en évidence l’équipe du Professeur Beuret-Blanquart.
On peut, de façon un peu
caricaturale, résumer la situation en disant :
•
d’une
part que la pathologie dégénérative de l’épaule n'est pas l’apanage du
blessé médullaire, et qu’elle se rencontre chez des patients qui n'ont pas ce type
de pathologie,
•
d’autre
part que la surcharge fonctionnelle de l’épaule, liée notamment à l’usage du
fauteuil roulant, aux transferts et aux posturages, génère une augmentation de
fréquence importante de ce type de pathologie.
Ce sera au médecin expert, qui
agit dans la même perspective qu’un médecin de soins, de voir quel est, chez un
patient donné, le rôle causal de cette surcharge fonctionnelle de l’épaule dans la
survenue de la pathologie présentée.
Lorsque le lien causal est retenu,
les chefs de préjudice, résultant de cette aggravation, pourront comporter :
•
des
chefs de préjudice temporaires, tels qu’une nouvelle période d’incapacité
temporaire, des souffrances endurées en raison des traitements, voire des
hospitalisations rendues nécessaires par la survenue de cette pathologie dégénérative
de l’épaule,
•
mais
également des chefs de préjudice définitifs avec une possible accentuation de l’incapacité
permanente partielle. Il faut néanmoins reconnaître que la faible discrimination,
notamment dans le haut de l’échelle de l’incapacité, rend difficile l’appréciation
d’un taux d’incapacité lié, par exemple à une raideur douloureuse de l’épaule,
qui ne modifiera pas sensiblement le taux d’incapacité d’un paraplégique,
actuellement évalué entre 70 et 75 % (70 % pour une paraplégie basse et 75 % pour une
paraplégie haute), ce qui laisse quand même peu de place à l’intégration d’une
incapacité en rapport avec une impotence fonctionnelle ou douloureuse de l’épaule).
Par contre, les besoins de tierce
personne ou d’aides techniques pourront être sensiblement modifiés par la survenue
de cette pathologie de l’épaule, notamment l’autonomie des transferts pourrait
être perturbée et le préjudice qui en résulte, notamment sous la forme d’une
augmentation du temps d’aide humaine, ou d’une modification des aides
techniques, pourra être prise en compte.
2 L’amélioration après consolidation
2.1 Les principes médico-légaux
Comme il a été évoqué
précédemment la notion de consolidation ne peut être retenue que lorsque aucune
perspective d’amélioration n'est encore envisageable. Lorsqu’une amélioration
est prévisible, ou encore davantage lorsque celle-ci est certaine, l’attitude
logique de l’expert est de repousser la consolidation pour attendre le délai pendant
lequel l’amélioration est envisageable. Cette attitude est essentiellement liée au
principe de l’autorité de la chose jugée (ou transigée), car en l’état
actuel de la jurisprudence, le responsable d’un dommage ne peut obtenir remboursement
des indemnités allouées à la victime, même dans l’hypothèse où le préjudice de
la victime diminue (il convient en effet d’évoquer davantage le préjudice de la
victime, au sens juridique du terme, que l’état fonctionnel de la victime, sur un
strict plan médical). Hormis le cas, relativement rare, où lors du jugement de la
transaction, l’amélioration a été envisagée, et la révision de l’évaluation
d’un ou plusieurs chefs de préjudice prévue, l’autorité de la chose jugée se
heurte, en l’état actuel de la jurisprudence, à une telle révision en diminution.
Il convient cependant de rappeler que cette situation jurisprudentielle n'est pas, en soi
immuable, et on constate d’ailleurs que la jurisprudence concernant la possibilité,
pour la victime, d’obtenir réparation d’un préjudice nouveau, en aggravation,
ou de prendre en compte des “frais futurs” ne remonte qu’à 25 ans environ.
Le deuxième principe fondamental,
nécessaire à l’analyse de la problématique évoquée, tient au respect du choix,
par le patient, des thérapeutiques qui lui sont proposées. Ce libre choix du patient ne
souffre pas de réelle exception, au moins pour les majeurs (au sens juridique du terme),
et trouve ses fondements à la fois dans le respect absolu du corps humain, et d’autre
part dans l’obtention du consentement éclairé avant la réalisation de tout acte
médical. Un patient, - et donc une victime-, peut donc :
•
accepter
un geste médical ou chirurgical, même s’il présente des risques ou des
inconvénients, sous réserve qu’il corresponde à un acte conforme aux données
actuelles de la sciences ou de l’art (ce qui est le cas dans l’hypothèse
évoquée). Il est de jurisprudence constante de considérer que les conséquences d’un
acte réalisé dans ces conditions sont la conséquence directe et certaine du fait
accidentel générateur de la responsabilité, dans la seule mesure où l’acte
médical ou chirurgical a été pratiqué en raison des conséquences du fait générateur
initial. En un mot, la responsabilité du praticien qui a réalisé l’acte, même
dans le cas d’une conduite fautive, ne peut être opposée à la victime, et seul le
tiers responsable peut engager une action récursoire à l’égard de l’éventuelle
faute du médecin,
•
la
victime peut tout aussi bien, et sans avoir à justifier de sa décision, refuser un acte
médical ou chirurgical, ou un traitement, même s’il apparaît que ce traitement est
de nature à diminuer son dommage, et même si le geste peut être considéré comme
relativement anodin. C’est seulement dans l’hypothèse d’école,
pratiquement virtuelle, où un tel acte apporterait un bénéfice indiscutable, sans
générer le moindre risque, que pourrait peut-être être opposé à la victime d’avoir
contribué à l’aggravation de son dommage. Je n'ai cependant pas connaissance de la
moindre jurisprudence statuant dans cette logique.
On peut évoquer le parallélisme
avec la situation de la chirurgie esthétique ou réparatrice, à propos de laquelle la
jurisprudence est assez constante à considérer qu’un geste de chirurgie
réparatrice, quel que soit le moment où il est pratiqué, doit être pris en charge,
pour l’ensemble de ses conséquences, dès lors qu’il est en lien de causalité
avec le fait générateur.
2.2 Deux situations
médico-légales peuvent être rencontrées
2.2.1 Le projet est programmé
avant la consolidation, et surtout avant le règlement.
La logique médico-légale est
dans ce cas, de toute évidence, de repousser la consolidation, car une amélioration à
la fois de la fonction (et donc du taux d’incapacité permanente) et de la situation
de handicap du patient est envisageable (notamment les besoins d’aide technique ou de
tierce personne), comme cela a été évoqué par le Docteur Isambert.
L’expert peut être tenté et
fixé néanmoins la consolidation, soit dans le souci d’accélérer le processus de
règlement définitif, soit qu’il considère que les modifications, fonction-nelles
ou situationnelles, sont peu importantes et ne modifieront pas sensiblement l’évaluation
définitive.
Cette attitude paraît cependant,
sur le plan médico-légal, contestable, dans la mesure où l’amélioration, même
minime, doit être prise en compte, et ce d’autant plus qu’elle est relativement
incertaine, et que des complications peuvent émailler ces gestes chirurgicaux, qui ne
sont pas anodins, vont nécessiter des périodes longues d’incapacité temporaire
totale, donc des souffrances endurées également relativement élevées, qui peuvent
fluctuer de façon relativement importante d’un sujet à un autre, d’un
programme chirurgical à un autre.
Les inconvénients liés au report
de la consolidation, et donc du règlement définitif, peuvent être palliés, en l’état
actuel des modes de règlement, par le versement de provisions substantielles, dont le
versement pourra être facilité par l’établissement de seuils minimaux de
préjudice : l’expert peut en effet fixer, pour la plupart des chefs de préjudice,
des seuils en dessous desquels ils ne seront pas évalués : ainsi est-il relativement
facile de considérer, pour un tétraplégique, et quel que soit le niveau lésionnel, et
même après chirurgie de transplantation, que le taux d’incapacité permanente ne
sera pas inférieur à 75 %, les souffrances endurées ne seront pas inférieures à 5/7,
le préjudice esthétique à 4/7… il peut en être de même en ce qui concerne les
besoins de tierce personne, ou de certaines aides techniques, qui ne seront pas modifiés
par le plan de traitement. Encore faut-il que cette demande soit inscrite dans la mission
confiée à l’expert, ou que les parties ne s’opposent pas à ce qu’il soit
répondu à cette question.
2.2.2 Le projet est évoqué alors
que la consolidation et surtout le règlement définitif du préjudice sont intervenus
L’autorité de la chose
jugée ou transigée s’oppose à ce que les éléments constitutifs du règlement
soient remis en cause en amélioration. Par contre, la survenue d’un fait nouveau,
sous réserve qu’il soit bien en lien causal avec le fait générateur initial, peut
être pris en charge au titre de l’aggravation, comme cela a été évoqué à
plusieurs reprises.
Si le lien causal est établi, ce
qui dans le cas de la réanimation du membre supérieur chez le tétraplégique, paraît
difficilement discutable, l’ensemble des conséquences de la réalisation du geste
chirurgical devra donc être considérée comme une conséquence directe et certaine de l’accident,
et de ce fait être prise en charge : les périodes d’incapacité temporaire totale,
d’hospitalisation, les nouvelles souffrances endurées devront donc être prises en
charge. Si comme cela est attendu, une amélioration fonctionnelle survient, la
jurisprudence dominante interdit de remettre en cause le versement des sommes versées au
titre de l’incapacité, la notion d’aggravation étant, le plus souvent,
analysée poste de préjudice par poste de préjudice. De même l’attribution d’aide
humaine (tierce personne), si elle se trouve diminuée, ne pourra faire l’objet d’une
révision en amélioration que dans le cas où cette révision aura été prévue dans le
jugement ou la transaction. La libération fonctionnelle générée par cette chirurgie de
réanimation du membre supérieur génère habituellement des diminutions que tout à fait
modestes du taux d’incapacité permanente partielle. En effet, il convient de
souligner qu’entre les tétraplégiques bas, de niveau C8 par exemple, et le
tétraplégique haut, de niveau C5, nous disposons approximativement d’une marge de
10 points, qui laisse peu de place à l’analyse des nuances fonctionnelles, même
relativement impor-tantes à ce niveau. C’est donc actuellement dans les meilleurs
des cas, quelques points d’incapacité permanente partielle qui peuvent être gagnés
du fait de la réanimation chirurgicale du membre supérieur, chez le tétraplégique. Les
besoins d’aide humaine, peuvent être impactés de façon un peu plus forte, lors de
bons résultats, et notamment chez les tétraplégiques de niveau moyen, comme l’expose
le Docteur Isambert, mais c’est surtout l’abandon de certaines aides techniques
et le confort de réalisation de certains gestes qui est amélioré. Ceci est très
important pour la vie quotidienne du blessé, mais n'a que peu d’impact
médico-légal en terme d’analyse des différents chefs de préjudice. C’est
donc au final essentiellement les préjudices temporaires (incapacité temporaire,
souffrances endurées, frais médico-pharmaceutiques…) qui pourront faire l’objet
d’une nouvelle prise en charge. Les améliorations constatées, tant en ce qui
concerne l’utilisation d’aides, que le taux d’incapacité permanente
partielle, ne représentent le plus souvent qu’une amélioration assez modeste en
terme d’évaluation médico-légale. Sans doute est-il prudent, lors de l’évaluation
médico-légale, que l’expert précise cette possibilité d’amélioration - et ses limites- laissant ainsi aux régleurs le
soin d’en tirer les conclusions juridiques et indemnitaires qui leur incombent.
2.3
Comparaison avec les autres situations
La jurisprudence est abondante
pour évoquer des situations analogues, notamment en matière de préjudice esthétique et
de prise en charge de la chirurgie réparatrice ou esthétique : de nombreuses décisions
ont été publiées, dans lesquelles la demande de prise en charge d’un geste
réparateur intervient alors que la consolidation a été fixée, parfois depuis longtemps
: à cette époque le patient n'avait pas fait état d’un quelconque souhait de se
soumettre à une telle chirurgie, le plus souvent parce qu’il n'était pas,
psychologiquement, prêt à affronter, après une longe période de soins aigus, un
nouveau geste chirurgical qui lui paraissait alors relativement accessoire. Le temps
passant, et le souvenir des mauvais moments s’estompant, le préjudice esthétique
étant plus difficile à supporter, le patient peut s’orienter vers une reprise
chirurgicale. La jurisprudence est constante à considérer que, même lorsque le
préjudice esthétique en est sensiblement diminué, la prise en charge du geste
chirurgical et de ses conséquences ne souffrent pas de difficulté de principe. L’amélioration
du préjudice esthétique ne peut intervenir, en terme d’un éventuel remboursement
des sommes perçues, compte tenu du principe de l’autorité de la chose jugée.
De façon plus prospective, la
question peut être posée en ce qui concerne toutes les techniques ou méthodes
innovantes, dont aucun blessé n'a pu profiter, à un moment donné, soit parce qu’elles
n'étaient pas mises au point, avant la consolidation du blessé, soit que ce dernier se
soit décidé tardivement.
Lorsque ces méthodes sont
reconnues par la communauté médicale, et notamment lorsqu’elles font l’objet d’une
prise en charge par l’organisme social, le raisonnement adopté en ce qui concerne la
réanimation chirurgicale du membre supérieur chez le tétraplégique peut sans doute s’appliquer
: sous réserve de l’existence du lien de causalité avec le fait générateur
initial, la prise en charge de la technique et de ses éventuelles conséquences,
notamment en ce qui concerne l’aggravation de certains chefs de préjudice, ne
paraît pas, en l’état actuel de la jurisprudence, contestable.
Que peut-il en être, par contre,
face à certaines techniques qui ne sont pas encore validées par la communauté
scientifique, ou qui ne font pas encore l’objet d’une prise en charge par les
organismes sociaux : on peut évoquer d’une part les progrès, notamment en matière
d’exo-prothèses, même si les difficultés médico-légales sont relativement
accessoires : en effet la prise en charge par l’organisme social s’est
considérablement améliorée au cours des dernières années, notamment en raison des
modifications d’intégration dans le tarif interministériel des prestations
sanitaires. D’autre part, le seul élément en cause est la prise en charge du
matériel lui-même, sans qu’il soit habituellement constaté d’aggravation d’un
autre chef de préjudice. Seule peut être évoquée l’amélioration, notamment
fonctionnelle, liée à la meilleure qualité de la prothèse, mais la prise en compte d’une
telle amélioration reste actuellement envisageable.
La difficulté concernant des
méthodes non validées scientifiquement soulève d’autres difficultés, qui
dépassent assez largement le cadre de la modification fonctionnelle postérieure à la
consolidation : on peut évoquer certaines techniques de stimulation, proposées dans des
séquelles de trau-matisme crânien particulièrement graves, ou dans le cadre d’encéphalopathies
anoxiques, mais ceci paraît ouvrir un autre débat.
Conclusions
La consolidation médico-légale
est une notion qui, en matière de Droit Commun, n'est définie par aucun texte, ni même
par l’usage. Elle correspond, dans la pratique, à une notion assez pragmatique, de
stabilisation des lésions, et n'est plus, depuis une jurisprudence maintenant ancienne,
un obstacle à la révision du préjudice, notamment dans le sens d’une aggravation.
La consolidation ne peut par
contre pas être fixée, lorsqu’une amélioration est prévisible ou attendue, car la
prise en compte de cette amélioration, postérieurement à la consolidation, s’opposerait
à l’autorité de la chose jugée.
L’évaluation médico-légale
doit demeurer un acte médical, fondé sur des arguments médicaux. A chaque fois que le
médecin essaie de tenir compte des intérêts des uns ou des autres, il vient compliquer
la tache des régleurs, et perturber l’équité du règlement. Il convient donc d’analyser
le problème sur un plan strictement médical, en recherchant notamment le lien de
causalité entre le fait générateur, habituellement accidentel, et la survenue du
préjudice nouveau soumis à son analyse. Cette démarche doit être analogue à une
démarche diagnostique et donc à une démarche typiquement médicale.
Expert Près la Cour d’Appel
d’Angers
12, avenue Robert Buron Laval
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