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N° 64 - 3ème trimestre 2002 |
LES ESCARRES
Dr Denis COLIN
L'escarre est une complication du long cours
redoutable et malheureusement trop fréquente du blessé médullaire puisque son incidence
annuelle est évaluée à 26% (1). Cette incidence augmente régulièrement avec l’âge
et les équipes sont de plus en plus régulièrement confrontées aux défis
thérapeutiques complexes des escarres du blessé médullaire âgé. Selon l’enquête
récente Tetrafigap(2) les escarres constituent 19,7% des motifs de réhospitalisation. L’escarre
est bien connue pour être une plaie d'apparition souvent insidieuse qui devient très
vite un danger majeur mettant en cause un équilibre difficilement obtenu après des mois
de rééducation ou des années de précautions quotidiennes. Au delà de ses
répercussions fonctionnelles, sociales et psychologiques toujours graves, l'escarre peut
aussi devenir une menace immédiate pour la survie du paraplégique et constituer une
véritable urgence thérapeutique (3).
Le mécanisme de formation de l'escarre le plus
classiquement admis est une pression exercée sur les tissus mous interposés entre les
saillies osseuses et le lit ou le fauteuil. Cette pression provoque une ischémie
loco-régionale puis une nécrose tissulaire qui devient vite irréversible (4). Le
paraplégique vit les deux tiers de son temps au fauteuil, en appui parfois instable sur
une zone étroite et vulnérable, la région ischiatique, qui supporte des pressions
particulièrement élevées. Les régions trochantérienne et ischiatique sont
particulièrement exposées lorsqu'il existe des perturbations statiques mais aussi lors des micro-traumatismes
répétés engendrés par les transferts ; des bursites d'appui se forment et engendrent
des traumatismes permanents pour les tissus mous du voisinage ; elles peuvent également
se surinfecter et constituer alors la première étape de l'escarre qui s'extériorise
secondairement. Ce mode d'installation souvent insidieux explique souvent des retards de
diagnostic qui peuvent être lourds de conséquences pour le patient.
Le facteur mécanique de la pression est aggravé par
des éléments cliniques péjoratifs qui se conjuguent pour constituer un terrain de
risque majeur : l'atteinte motrice et trophique, les troubles sensitifs, les
dysfontionnements sphinctériens, les
perturbations du tonus musculaire, les troubles vaso-moteurs sous lésionnels. D’autres
facteurs sont plus spécifiques du “vieillissement” des patients : les
artériopathies proximales des membres inférieurs, les complications orthopédiques
secondaires et les facteurs psychologiques (5), même si leur évaluation et leur prise en
charge n’est pas aisée. Enfin le vieillissement tissulaire joue aussi certainement
un rôle fondamental, même si peu d’études permettent de le caractériser
précisément. Il faut aussi mentionner la baisse très significative du contenu en
collagène des tissus sous lésionnels.
Clinique
1) Le bilan général
La survenue d'une escarre impose de pratiquer un bilan
minutieux du patient. Ce bilan doit être effectué en milieu spécialisé par des
équipes rodées à la prise en charge du paraplégique. L'état général est évalué
(recherche d'une fièvre, d'un amaigrissement, anémie, passage en revue des grandes
fonctions). Les facteurs de risque spécifiques sont le caractère complet de la lésion,
la spasticité, les antécédents d’escarres, les complications médicales associées
et l’importance de la perte des capacités fonctionnelles.
2) Le bilan de l'escarre
a) les topographies :
70 % des escarres au long cours concernent la région
pelvienne, c'est à dire les ischions, les trochanters et le sacrum ; la localisation
talonnière est également fréquente ; il ne faut cependant pas négliger les autres
zones de compression possible, les condyles fémoraux, les malléoles et d'une manière
générale toutes les régions cutanées situées en regard d'une saillie osseuse. Enfin
il n'est pas rare d'observer une escarre sur une zone inattendue lorsqu'une contrainte
mécanique particulière a pu s'exercer ; c'est le cas de l'escarre péno-scrotale
provoquée par la compression de l'urètre par la sonde urinaire; dans le même ordre
d'idées toute contention orthétique, les palettes ou les accoudoirs d'un fauteuil
roulant, un vêtement trop serré, sont autant de menaces d'escarres.
b) les stades
On distingue classiquement quatre stades se
différenciant par la profondeur de l'atteinte tissulaire (classification du Groupe
Européen de l’Escarre, EPUAP). Chez le blessé médullaire ces distinctions
descriptives sont assez artificielles. Il est en effet courant qu’une lésion
apparemment simple masque une atteinte plus profonde. Il n'y a donc pas de succession mais
plutôt un télescopage des stades. Malgré tout il est utile de différencier les stades
de l'escarre pour en faciliter la description.
• Le stade 1 l'érythème, est une rougeur persistante accompagnée d'une augmentation de la chaleur et d'un oedème local.
• Le stade 2 est celui de la phlyctène ou de l'ulcération superficielle. La distinction entre une phlyctène séreuse et une phlyctène hématique doit être faite, la seconde étant toujours le signe d'une atteinte tissulaire plus profonde.
• Le stade 3 est l'ulcération de profondeur moyenne, qui n'atteint pas le muscle ; il débute par une nécrose qui s'élimine spontanément ou après excision.
• Le quatrième stade est une ulcération profonde atteignant toutes les couches tissulaires; il se révèle après l'élimination d'une nécrose pour certaines topographies ou après ouverture d'une bursite infectée, c’est notamment le cas des lésions ischiatiques ou trochantériennes. Elles sont parfois spectaculaires en raison d’un décollement sous jacent massif ou une fistulisation à la peau d'une bursite profonde.
c) complications
La première complication de l'escarre chez le blessé
médullaire est certainement son infection (6). C'est en réalité une surinfection de
voisinage concernant une bourse séreuse ou une articulation qui peut revêtir une
gravité exceptionnelle (cas de la hanche ou du genou). L'ostéite est également
fréquente, pouvant conduire à une chronicisation de l'escarre. Ces premières extensions
de l'infection risquent d'évoluer vers une septicémie susceptible d'engager le pronostic
vital.
Le traitement
La prévention est certainement le
traitement le plus efficace de l'escarre (7). Elle est théoriquement acquise lors de la
phase accidentelle initiale mais l’expérience démontre trop souvent qu’elle
est inégalement appliquée au long cours. Les grands principes qui lui ont été
enseignés doivent donc être régulièrement repris et discutés. L’accent est mis
sur la qualité des transferts, l’utilisation d’un coussin de qualité, la
gestion des positions, l’auto-inspection et la palpation biquotidienne (quand elle
est possible) des zones d’appui et, d’une manière plus large, une prise en
charge complète des facteurs de risque classiques.
L’intérêt des consultations régulières et
systématiques revêt ici une importance capitale. Cependant le patient doit être
entouré, guidé mais pas surprotégé. La prévention de l'escarre est placée sous sa
responsabilité, dans toute la mesure du possible. Lorsque le niveau de l'atteinte
médullaire est trop élevé pour qu'il en soit le premier acteur cette responsabilité
n'est pas automatiquement transférée à un tiers. Le patient dépendra d'une tierce
personne qui aura été formée mais il conservera au maximum l'initiative de la
prévention.
Un des premiers principes du traitement de l’escarre
constituée est son dépistage le plus précoce possible. Son traitement
est d'autant plus facile que la lésion est débutante. Ce dépistage dépend avant tout
du patient ou de ses proches.
1) Le traitement général
Lorsque l'escarre est constituée des mesures urgentes
s'imposent. Il est important de solliciter
immédiatement un avis spécialisé car il faut dans tous les cas revoir l'ensemble de la
prise en charge. On doit donc traiter le patient dans sa globalité, identifier dans la
mesure du possible les circonstances d'apparition de l'escarre, et mettre en place des
soins locaux et généraux de bonne qualité. La première décision à prendre est la
suppression de l'appui sur la zone concernée en ne mettant pas en danger d'autres
régions du corps.
2) Le traitement local
Il est difficile de proposer une conduite
standardisée pour le traitement de l'escarre du blessé médullaire. Néanmoins les
propositions suivantes peuvent servir de guide.
Les deux premiers stades sont généralement du
ressort d’un traitement local.
• L'érythème est mis en
décharge et surveillé avec beaucoup d'attention ; l'application d'une huile peroxydée
peut être un appoint; l'évolution de cette lésion est parfois spontanément
résolutive, les principes de prévention sont alors simplement réactivés. Il en est de
même pour une bursite débutante découverte par la palpation.
• Une phlyctène séreuse est incisée ; si le couvercle épidermique peut être conservé cette lésion fait l'objet d'une simple surveillance, l'excision compète étant pratiquée huit à dix jours plus tard lorsque la réépidermisation sous jacente est complète. Si ce n'est pas le cas la plaie est alors traitée comme une ulcération superficielle. Le choix se fait entre un pansement gras changé tous les deux jours ou un hydrocolloïde sous forme de plaque qui est renouvelé lorsque le pansement est saturé.
Les stades 3 et 4 font le plus souvent l’objet d’une
prise en charge chirurgicale lorsqu’il s’agit de lésions de la région
pelvienne. Pour les autres topographies, ou quand l’indication chirurgicale ne peut
pas être retenue, la conduite est médicale.
• La nécrose est dans tous les
cas soigneusement excisée. Ce geste est pratiqué lorsque le couvercle nécrotique a
été ramolli par des pansements imbibés de
sérum physiologique pendant quelques jours. La phase de détersion débute. Les objectifs
sont alors d'éliminer les tissus nécrosés résiduels, de contrôler l'exsudat de la
plaie, de réduire au maximum le risque de surinfection et de favoriser le bourgeonnement
et la réépidermisation.
• La détersion peut être assurée par des
alginates sous forme de compresses renouvelées tous les jours lorsque la plaie est
exsudative ; dans le cas contraire un hydrogel est proposé.
Le contrôle de l'infection est délicat. Les
antiseptiques sont utilisés de manière judicieuse.
Un aspect inflammatoire d'une plaie et de son pourtour, son aggravation
brutale, doivent faire redouter une infection ; outre la prise en charge plus globale du
problème il faut à nouveau procéder à une détersion mécanique.
Le bourgeonnement est ensuite stimulé par
l'utilisation de pansements gras renouvelés tous les deux jours. La réépidermisation
est en général assurée par un pansement gras ou un hydrocolloïde.
La place de la chirurgie
Elle ne se conçoit que dans une dynamique de filière
médico-chirurgicale spécialisée. Les
indications opératoires des escarres de stade 3 et 4 chez le blessé médullaire sont
larges pour plusieurs raisons : le gain substantiel de temps de cicatrisation chez des
patients pour qui l'escarre représente une perte d'autonomie préjudiciable, une
cicatrisation spontanée plus longue est souvent de qualité médiocre, exposant
facilement le patient aux récidives in situ, enfin
un risque septique non négligeable.
Avant toute décision un bilan local et général
complet s'impose ; des clichés radiographiques permettent d'éliminer une ostéite et
d'évaluer la gravité d'une scoliose éventuelle et de son retentissement sur la statique
pelvienne. Des soins pré-opératoires sont indispensables ; l'appui sur l'escarre est
rigoureusement proscrit, enfin une détersion mécanique est réalisée. La place de la
thérapie par pression d’air négative peut trouver ici sa place.
Les techniques chirurgicales employées sont bien
codifiées (8,9); la plus appropriée est celle du lambeau musculo-cutané qui permet
d'obtenir un recouvrement de bonne qualité de l'escarre. Ce lambeau a un rôle de “matelessage” de sécurité sur une
aire d'appui. L'intervention débute par une excision large des zones nécrosées et d'une
éventuelle bursite, de manière à exposer une zone tissulaire saine et bien
vascularisée. Les saillies osseuses sont abrasées pour faciliter l'adhérence des
lambeaux et réduire le risque de contrainte sur les tissus réparés. Le choix du lambeau musculo-cutané dépend de la
topographie, de la profondeur et de la taille de l'escarre. Le chirurgien a toujours le
souci d'économiser le capital musculo-cutané du patient. Un lambeau est donc transféré
avec son pédicule vasculaire sur le site préalablement excisé et préparé. La phase
post-opératoire exige un nursing irréprochable ; l'appui sur la région cicatricielle
est réduit au plus strict minimum; lorsque le patient peut la tolérer, la position en
procubitus est excellente, en veillant bien sûr à ne pas exposer dangereusement de
nouvelles zones d'appui; le choix d'un support garantissant des pressions d’appui
basses est indispensable. Les soins de
rééducation, l'hygiène, la correction d'une éventuelle anémie, sont autant de
nécessités pendant cette phase post-opératoire immédiate. La remise en charge sur la
zone opérée est progressive et très surveillée, notamment pour les zones d’appui
ischiatique. L’utilisation des capteurs de surface peut être une aide précieuse
lors de cette phase afin de régler au mieux le couple coussin-fauteuil. La chirurgie de
l'escarre s'inscrit donc dans une prise en charge globale de qualité du patient. Elle
doit être l'occasion de reprendre l'histoire naturelle de l'escarre, de définir le plus
précisément possible les circonstances de sa survenue pour en tirer un enseignement
positif et mettre en place des moyens de prévention efficaces. Le suivi au long cours du
blessé médullaire pour l'inciter à prendre en charge sa peau est indispensable. Reste
le problème difficile à résoudre des escarres multirécidivantes qui font courir le
risque de l’escalade thérapeutique et de son issue aléatoire (10).
Conclusion
Le vieillissement des blessés médullaires les expose
au risque d’escarre et à leurs complications parfois dramatiques. C’est donc un
défi complexe que les équipes soignantes doivent relever. La réponse la plus cohérente
est l’association d’une prise en charge multidisciplinaire compétente, de
consultations régulières et systématiques et des relais médicaux et para-médicaux de
proximité qui nous ramènent à la valeur essentielle de la prévention.
Centre de l’Arche
Saint Saturnin (72)
BIBLIOGRAPHIE
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person spinal cord injured more than 20 years ago. Paraplegia 1992; 30; 617-630
2 • Désert JF
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3 • Devivo MJ, Black KJ,
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12 years after spinal cord injury ;Arch Phys Med Rehabil 1993; 74
4 • D.Colin et col. L’escarre Encyclopédie
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5 • Groah SL, Stiens SA,
Gittler MS, kirshblum SC, McKinley WO Spinal cord injury medicine.5.Preserving wellness
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for the rehabilitation medicine specialist Arch Phys Med Rehabil 2002; 83;Suppl 1 S82-9.
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7 • Conference de Consensus “prévention et
traitement de l’escarre de l’adulte et du sujet âgé” Texte long. L’escarre
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8 • Wilk A. Escarres de décubitus Rev Prat
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9 • Schryvers OI, Stranc
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10 • Lortat-Jacob A, Rimareix F L’escarre récidivée p 298-300 L’escarre
: Colin D, Barrois B, Pelissier J Editions Masson 1998
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