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N° 60 - 3ème trimestre 2001
L'ADOLESCENT POLYTRAUMATISE GRAVE
EN MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION
L’adolescent polytraumatisé
grave
“quelques clefs pour se comprendre”
La résilience, un enjeu institutionnel
Dr Patricia
Blondel (1),
David 20 ans, étudiant, traumatisme crânien sévère -accident de
la voie publique
Anaïs 16 ans, lycéenne, défenestration, polytraumatisme
grave, contexte de violences subies
Anne-Claire 17 ans, lycéenne, scout, polytraumatisme grave par
écrasement à la suite d’une chute accidentelle d’arbre.
Victimes volontaires ou
involontaires d’un polytraumatisme grave, leur passage est rarement inaperçu.
Dérangeants,
charmeurs, attendrissants…
Pour
certains déjà étiquetés comme délinquants ou signalés comme victimes de violences
subies…
Ou tout
simplement des adolescents “sans histoire”
Ils
entrent chacun avec leur histoire.
Au-delà
des lésions dues au traumatisme : leur motif légitime d’hospitalisation, il faudra
lire ce qui se joue au plan psychologique et social.
Nombre
d’entre eux présentant des troubles psychologiques et/ou sociaux associés.
Bien
souvent révélateurs de nos contradictions, ils interrogent la cohérence et les limites
de l’Institution,et nous interrogent bien au-delà dans notre propre histoire, notre
propre adolescence.
L’importance
des enjeux de l’adolescence, le fort risque de récidives pour certains plaident pour
une approche spécifique si l’on veut “les
comprendre et se comprendre” pour les
accompagner dans leur projet de soins et limiter le risque de répétition.
C’est
un enjeu individuel, un enjeu citoyen de Santé publique.
Cet article
tente d’apporter quelques clefs forgées par la pratique de la Médecine physique et
de réadaptation et la gestion au quotidien d’une structure Soins/Etudes dédiée
spécifiquement à l’adolescent et au jeune adulte.
Pratique
enrichie par les réflexions des praticiens spécialistes de l’adolescence et de
confrères Psychiatres.
Quelques clefs
l’adolescence…n’est
pas une maladie !
C’est
avant tout un processus dynamique de
maturation caractérisé par le passage de la situation de dépendance de l’enfant à
la situation d’autonomie de l’adulte.(1,9)
Etape de
transition marquée par de profondes transformations physiques, cognitives et
psychosociales et des enjeux spécifiques (la construction identitaire et l’accès à
l’autonomie sociale).
Le temps de
dépendance sociologique se prolongeant dans notre pays ,elle concerne de fait les
“13/25 ans”. On parle de “statut social adolescent”.(2)
(La notion
de : 12/18 ans voire 13/19 ans avec des
variations individuelles, dans la circulaire de 1988 relative à l’amélioration des
conditions d’hospitalisation des adoles-cents renvoyant au plan physiologique.(3)
L’adolescence est marquée par un grand paradoxe : d’une part une grande vulnérabilité avec la recherche et le test des limites et d’autre part une forte richesse potentielle qu’il faudra savoir mobiliser pour réaliser en particulier les enjeux fondamentaux de la construction identitaire et l’accès à l’autonomie sociale.
Un paradoxe
dynamisant et des enjeux forts incontournables qui explique l’importance des points suivants :
La construction identitaire et l’élaboration de “l’estime
de soi” avec son corollaire le besoin de valorisation de soi et de
valorisation réciproque facilitant l’étayage
du “moi”
Image de
soi souvent mis à mal chez les adolescents polytraumatisés.
Le respect de la pudeur, l’intimité, la peur de l’intrusion : le respect de la pudeur et de l’intimité,
une évidence encore plus forte à
l ‘âge de la sexualisation, importance de la juste distance
qui évite de créer le sentiment que l’autre est intrusif.
L’appartenance au groupe : Essentielle dans la recherche de
l’accès à l’autonomie sociale, elle renvoie à la notion de pairs,que leur positionnement au plan social soit conforme ou non (phénomène de bandes,…), c’est
le sentiment d’appartenance qui compte.
La vulnérabilité et la recherche de limites : Recherche qui
génère des conduites à risques non
pathologiques, essais-erreurs indispensables à sa construction.
Rapport aux
limites mais aussi recherche d’appuis, de repères et test permanent de la
cohérence.
Au plan du
soin, cette notion ramène à la problématique de l’observance et de la non
observance thérapeutique et par là à la compliance et à la non compliance au soin.
Au plan
institutionnel, recherche de limites qui conduira à éprouver la cohérence du système
et sa capacité de contenir et d’assurer et ré-assurer le jeune.
Forte richesse potentielle
La forte
richesse : un a priori quand on aborde un adolescent
Il
s’agit de solliciter son rôle “acteur”, sa capacité de mobiliser ses
ressources propres, son “ressort intérieur”, sa
résilience.
Pour ce
faire l’adolescent doit pouvoir prendre appui et trouver ses repères.
Au plan
institutionnel, c’est une notion qui renvoie là encore à la cohérence du système,
à sa capacité de contenir et par là de le rassurer, ré assurer en sollicitant sa
résilience.
Dans l’approche de
l’adolescent élaborant sa construction identitaire et cheminant vers
l’autonomie de l’adulte deux leviers sont essentiels, celui de la compliance
aux soins et celui de la résilience. Rapport aux limites
d’une part, potentiel de mobiliser ses ressources propres d’autre part. (cf
image n°1).
L’adolescent polytraumatisé
grave
Nécessité
de poser un double regard…
Des données statistiques effrayantes
:
Le suicide
est une des premières causes de mortalité et de morbidité chez le jeune .(10)
L’accident
est la première cause de mortalité et de morbidité chez le garçon en France.
Dans
l’analyse des données du baromètre santé jeune 97/98 (5) les adolescents âgés de 12/20 ans
représentaient 12,5% de la population française 1 sur 2 avait été hospitalisé pour
une cause accidentelle (sport ou accident de la voie publique).
Les
accidents graves représentaient environ 25% des accidents et concernaient 3 fois sur 4 un
garçon.
La
notion de “profil à risques”
Quelque
soit la topographie de la lésion, ces adolescents ont souvent un profil bien particulier.
Le rapport
du groupe du Haut-Comité de Santé Publique sur la souffrance psychique des adolescents
et des jeunes adultes , mars 2000 (2) et l’étude de Choquet M et Ledoux S sur la
santé des adolescents en 1994 (5) montrent que si l’influence
du sexe joue un rôle évident dans le déterminisme des accidents les troubles psycho
et/ou sociaux également.
L’expression
de la souffrance psychique diffère selon le sexe.
Les
garçons sont plus dans la violence agie : conduites de violences, prises de risques
excessives, conduites addictives (alcool, cannabis).
Les filles
sont plus souvent dans la violence subie, font plus souvent des tentatives de suicides,
mais meurent moins.
La
mortalité accidentelle et suicidaire chez le garçon étant plus élevée.
Le
risque d’accident à répétition
Il est
important.
Dans leur
étude en 1994, Choquet M et Ledoux S (5) déjà mettaient en évidence la corrélation
entre la survenue d’un accident et la notion de comportement à problèmes ou de
troubles fonctionnels (plus de 28% ont eu un accident dans les 18 mois).
Dans une
étude récente D Marcelli et Mézange (6) sur les accidentés à répétition retrouvent
la prédominance masculine et dessinent trois profils
• anxiété et/ou dépression sévère, l’accident équivaut à un acte manqué avec contexte de culpabilité ou d’auto-agression punitive
• anxiété et forte réponse à l’échelle des sensations, prise de risques mal évalués
• anxiété sévère et/ou dépression avec prédominance du fonctionnement par l’agir
des raisons d’agir : le plus
grand nombre s’en sort…
• pour
prévenir et éviter la récidive
S’il
est essentiel de repérer les indicateurs de
profils à risques pour limiter le risque de
répétition, il est aussi important d’essayer de comprendre comment s’en sont
sortis ceux qui présentaient a priori de forts risques de récidives.
Ce sont les
plus nombreux. L’approche est complexe.
C’est
une notion qui renvoie à tous les travaux actuels sur la résilience(3,7,8)
l’importance de l’approche systémique et l’intérêt d’une approche
écologique dans la démarche de soins.
•
…sans les enfermer dans une étiquette
S’il
faut prendre en compte la notion de profils
à risques ,on se doit de rester prudent.
Le risque
étant d’enfermer ces jeunes dans une étiquette stigmatisante et par là dans une logique de récidiviste potentiel les poussant inconsciemment à cette récidive puisqu’elle
semble inévitable !.
Atteinte à dominante somatique
Contrairement aux idées reçues, les démarches de soins sont très proches, les cibles d’action sont par contre fondamentalement différentes :
• Dans
les atteintes somatiques, on s’appuiera en partie sur le noyau identitaire pour
mobiliser ses ressources
• Dans
les atteintes psychiques, le noyau identitaire est mis à mal. L’objectif majeur
au-delà des lésions somatiques chez un jeune “défenestré” par exemple sera
de l’aider à construire ou re-construire ce noyau identitaire.
Dans les
deux cas l’interaction avec l’environnement de l’adolescent est
fondamental, c’est un large espace de médiation et re-médiation.
Le Centre de Médecine Physique
“un Acteur majeur”
Si le
Centre de Médecine Physique et Réadaptation joue à l’évidence avec son équipe,
son réseau, son plateau technique un rôle majeur dans le projet de soins de
l’adolescent polytraumatisé grave, l’entité institutionnelle avec ses valeurs,
son type d’approche sera plus ou moins favorable à l’émergence du rôle acteur
du jeune patient et par là l’aidera plus ou moins à mobiliser ses ressources et à
solliciter sa résilience.
Notion bien
connue de nos confrères en Psychiatrie, mais qu’il est intéressant de revisiter
avec un regard de médecin de Médecine Physique et Réadaptation traitant de
l’adolescence au quotidien.
Pour en
prendre la mesure, il est intéressant de confronter deux images :
•
celle que pense donner l’institution : sa carte d’identité
•
celle que perçoit l’adolescent : “l’image révélée”.
La carte d’identité de
l’institution
• un
espace temps bien particulier
• un
lieu bien défini avec une stratégie de mise en relais en amont, en aval favorable au
processus dynamique de maturation de l’adolescent.
• une
mission de Soins de Suite et Réadaptation bien repérée dans le dispositif de Soins
aujourd’hui (circulaire de septembre 1998 relative au Soin de Suite et Réadaptation)
Tous les
mots sont importants : approche globale, pluridisciplinarité, relais, réseau, objectif
majeur de santé publique.
• une
équipe à forte pluridisciplinarité favorisant par sa diversité et sa complémentarité
une approche globale de la personne, centrée sur son projet de soins.
• une
méthodologie basée sur les concepts de la C.I.H (classification internationale des
handicaps) qui dans son évolution prend mieux en compte l’approche environnementale
(dimension systémique) et valorise le potentiel mobilisable, favorisant l’émergence
du rôle acteur de la personne malade.
Notion
d’auto-prise en charge, “l’empowerment” d’outre-atlantique.
Il faut
faire l’évaluation
- des
déficiences structurelles et lésionnelles (lésions organiques, atteintes des grandes
fonctions,..)
- des
capacités ou incapacités, transformée aujourd’hui en évaluation du potentiel
d’activité
- du
désavantage social aujourd’hui remplacé
par l’évaluation du potentiel de participation à la vie sociale dans toutes ces
composantes, insistant chez l’adolescent, sur le lien familial et le lien à
l’école.
Il est
intéressant de repérer la tendance actuelle de notre société qui valorise ce qui
fonctionne plaçant le malade au cœur du dispositif de soin, acteur de son
traitement.
Notion
d’aide à l’auto-prise en charge
Avec tous ces éléments, le Centre de Médecine Physique et Réadaptation est un milieu potentiellement favorable à l’approche globale de l’adolescent, à l’émergence de son rôle acteur et au renforcement de sa résilience.
• Le
lien Soins/études et l’action socio-éducative : un apport original
Quand
l’institution dispose d’une équipe socio-éducative et d’enseignants sur
place, elle peut travailler au delà du champ somatique le champ social et le champ
psychologique facilitant une approche globale du jeune dans sa dimension de santé
publique.
•
“L’école” est un atout important dans
le “prendre soin de
l’adolescent”. Baromètre de sa socialisation, à cet âge.
C’est
à la fois un acteur du dehors (l’Education nationale, principe de réalité), et un
acteur du dedans (espace de re-médiation, de re-narcissisation privilégié).
• L’action Socio-éducative facilite le travail sur la dimension interstitielle, ni soins ,ni études qui tisse le quotidien de l’adolescent.
“L’image révélée”
L’adolescent
a sa lecture de l’institution, et mesurera en particulier :
- ses valeurs : respect, sens de la justice, capacité d’empathie,…
- sa cohérence au plan institutionnel, comme au plan des soignants :
l’adolescent est très sensible aux contradictions, il en joue, mais il en souffre aussi, l’incohérence étant fortement anxiogène.
- sa contenance, ses limites et par là sa capacité à poser le cadre de soins dans l’espace entre le dedans (l’institution) et le dehors (la mise en relais). dans le temps : entre l’avant et l’après
- sa dynamique, sa capacité de remise en cause et d’ouverture sur l’extérieur révélée en particulier par la qualité du réseau de l’institution et sa stratégie de mise en relais.
Respectueux
de valeurs fondamentales, cohérent, contenant, ouvert, le Centre en sera d’autant
plus structurant, rassurant, ré-assurant et par là porteur de résilience et de soins
chez l’adolescent.
Le
règlement intérieur de l’institution est à ce titre un élément très éclairant.
Les écueils
L’institution
peut osciller entre deux écueils :
- la toute puissance, la rigidité souvent assorties du mythe de la réparation de A à Z, “le syndrome de Zorro”
- la manque de contenance, de repères à l’autre extrême.
Au plan des
soignants, on retrouve le même risque , en miroir :
- rigidité, déni qui risque de pousser les adolescents à la caricature, au conflit exacerbé puis à l’échec
- attitude trop laxiste, empathie plaintive porteuse de culpabilisation, anxiogène, peu favorable à la mobilisation des ressources de l’adolescent
Un mauvais
positionnement de l’institution comme des soignants qui met à mal l’adolescent,
mais aussi l’équipe.
Ils peuvent
être renvoyés à leur propre histoire, leur propre adolescence ,avec de plus un
sentiment d’échec professionnel et personnel, qui peut les pousser à rigidifier
leur attitude.
Dans la
relation adolescent/professionnel risque de s’amorcer alors un cercle vicieux pathogène, porteur en
particulier de violence, signé le plus souvent par une exclusion brutale de
l’adolescent “viré”.
La relation professionnel/adolescent :
“le prendre soin”
Pour
éviter d’osciller entre ces deux extrêmes,
les soignants doivent trouver la juste approche, la juste distance avec l’adolescent
et son entourage.
Une
démarche de formation-action avec la mise en
place de lieux d’écoute pour les soignants est indispensable, constituant un
véritable “prendre soin de l’équipe”, préalable au “prendre soin de
l’adolescent”.
*formation-action à la relation professionnel/ adolescent et en particulier à l’apprentissage de la gestion des situations de conflits , avec le recours à la triangulation, à la médiation.
Accompagner le Projet de Soins de
l’Adolescent
Les moments-clefs
Dans le
déroulement du projet de soins de l’adolescent, trois temps forts émergent et
commandent la qualité du prendre soin.
1 - le temps de l’anamnèse
Sa valeur
est bien connue de nos confrères Psychiatres comme des praticiens de MPR traitant des
malades neurologiques.
C’est
un temps essentiel quand on traite de l’adolescence.
Si son
contenu est important (repérage des indicateurs de profil à risque, objectifs de
soins,…)
Sa forme
est fondamentale, elle révèle au-delà du savoir-faire de l’institution son
savoir-être : respect, écoute, pudeur, capacité d’empathie, mode de relation à
l’adolescent et à son environnement significatif.
2 – les premières semaines :
Si ce temps
d’évaluation est un temps privilégié d’observation de l’adolescent
polytraumatisé grave et de son entourage ; il est pour l’adolescent aussi un temps
de mesure, pendant lequel il testera la cohérence du système, ses limites, ses valeurs.
3 – L’importance de la
préparation
la sortie
C’est
en fait un temps qui recouvre les deux précédents, au sens où la préparation de la
sortie doit commencer dès l’entrée, même si elle n’est pas toujours verbalisable.
La façon
dont l’institution implique les acteurs du dehors dès le premier contact, dont elle
s’inscrit dans un réseau avec une vraie stratégie de relais sont autant de messages
forts qui pose l’a priori de la sortie et fixe les limites de l’institution.
la séparation
Sa
préparation est essentielle, d’autant plus quand on accueille des adolescents
polytraumatisés graves qui arrivent pour la plupart avec un vécu de rupture, voire un
vécu abandonnique, une perte d’estime de soi.
Ils
recherchent de façon ambivalente la reproduction de la situation de rupture, parfois
jusqu’à l’exclusion.
Il y a
alors un risque de rupture brutale aggravant pour l’adolescent, déstabilisant pour
l’équipe qui vit un sentiment d’échec et risque de renforcer ses défenses et
de contribuer par là à la rigidification de la structure.
La stratégie institutionnelle
Elle repose
sur la cohérence de l’institution qui doit situer clairement sa mission dans le
temps, ses limites ;
cohérence
qui apparaît dès le premier contact, et se traduit dans les faits par une stratégie de
mise en relais, d’accompagnement impliquant ou pas
les acteurs du dehors, l’environnement de l’adolescent.
capacité
de poser les limites : “l’institution ne peut pas tout !”
Quand les
problèmes Psychologiques et /ou sociaux prennent le pas sur le soin, il est légitime
d’organiser et de passer le relais.
Tenir
coûte que coûte conduit inévitable-ment à la rupture brutale que l’on cherche à
éviter, rupture mal gérée qui précipite l’adolescent dans le risque de
répétition
Conclusion
“Une
institution est comme une personnalité avec des murs et des règlements qui
matérialisent la pensée de ceux qui ont le pouvoir”. B.Cyrulnik (8 )
Si
l’adolescent avec son environnement significatif est le Maître du Jeu, le Centre de
Médecine Physique et Réadaptation avec son équipe
large, son inscription dans le réseau de soins tient une place essentielle.
Eclairé
sur les questions de l’adolescence, clair dans ses missions, dans ses limites,
l’espace de soins devient plus cohérent, plus contenant et par là rassurant,
ré-assurant sollicitant en particulier la résilience de l’adolescent
polytraumatisé grave et de l’équipe.
Se
développe un véritable Savoir-être et Savoir-faire institutionnel.
La mise en
œuvre de cette dimension écologique du prendre soin est un enjeu institutionnel
fort, elle permet de générer un environnement porteur de résilience pour les
adolescents comme pour les soignants, et par là apporte une forte valeur ajoutée au plan
du Soin et de la Santé Publique des Jeunes.
Bibliographie
1 • La
Charte de la Médecine de l’adolescent(1996)
2 •
Haut Comité de Santé Publique ( 2000) Rapport du groupe de travail sur “la
souffrance psychique des adolescents et des jeunes adultes”, publié en mars 2000
3 •
Michaud PA (1999) La résilience : un regard neuf sur les soins et la prévention.
Arch.Pédiatr 6 :827-31
4 •
ArènesJ,Janvrin MP,Baudier F et al. (1998) baromètre santé jeunes 97/98,Vanves :CFES
5 •
Choquet M, Ledoux S (1994) Adolescents, enquête nationale, Analyse et prospective, Paris
:Inserm
6 •
Marcelli D.,Mezange F (1999) Les accidents à répétition chez l’adolescent,
dépressions et conduites à risques associées. Rev Chir Orthop
85 :562-565
7 •
Tomkiewisz (2000) L’adolescence volée, Editions Calman-Lévy
8 •
Cyrulnik B. (1996) Un merveilleux malheur - Editions Odile Jacob
9 •
Alvin P. Marcelli D. (2000) Traité de la Médecine de l’adolescent- Masson, Paris.
10 •
Facy F, Jougla E, Hatton (1998) épidémiologie du suicide de l’adolescent ;rev Prat
48 518) :1409-4
Document
annexe : Circulaire DGS/DH N°132 du 16 mars 1988 relative à l’amélioration des
conditions d’hospitalisation des adolescents.
(1)
Médecine Physique
(2)
Médecine de l’adolescent
Clinique
Médicale et Pédagogique
Fondation
Santé des Etudiants de France
14, rue
Boileau 75016 Paris
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janv 2002
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