Chutes de la personne âgée le rôle du médecin rééducateur en milieu gériatrique

Pr Jean-Bernard PIERA

Qu’il s’agisse de prévention des chutes ou de prise en charge de leurs conséquences, le médecin de médecine physique et de réadaptation, et son équipe, sont toujours indispensables. Le patient âgé chuteur nécessite une évaluation multidisciplinaire et la collaboration entre gériatres et rééducateurs est de règle.

En milieu gériatrique, le médecin rééducateur se doit tout particulièrement d’être un expert en vieillissement et d’en connaître toutes les conséquences : diminution de l’efficience musculaire, baisse de la performance sensorielle, déséquilibre postural d’origine centrale, troubles statiques du rachis et des membres inférieurs, désadaptation à l’effort, etc…. Il se doit aussi de bien connaître les pathologies plus spécifiquement gériatriques, notamment dans les domaines rhumatologiques, orthopédiques, neurologiques, et plus particulièrement dans le vaste champ des affections centrales dégénératives, toutes pathologies qui altèrent la marche, l’équilibre, mais aussi les comportements et finalement l’autonomie.

Le rôle du médecin rééducateur dans la prévention des chutes

Il intervient au cours de toute consultation prodiguée à une personne âgée, même si cette personne ne consulte pas pour chutes. L’évaluation clinique de l’équilibre et de la marche est obligatoire. L’interrogatoire recherche systématiquement d’éventuelles chutes que la personne âgée peut très bien ne pas penser à signaler, pour peu qu’elle n’ait pas entraîné de conséquence fâcheuse. Puis c’est l’examen tout aussi systématique de la force (quadriceps, releveurs de la pointe du pied), de la souplesse des articulations (flexion dorsale des pieds, extension de hanches et de genoux) de la station debout prolongée, yeux ouverts puis yeux fermés, de l’équilibre unipodal (tenir sur un pied plus de 5 secondes)… C’est aussi le dépistage d’une éventuelle boiterie, d’un trouble statique podologique ou encore d’une perturbation des fonctions supérieures. Ces consultations donnent fréquemment l’occasion de découvrir des pathologies jusque-là mécon-nues, quelquefois curables ou compensables à peu de frais : orthèse de stabilisation du pied, rééducation du quadriceps pour lutter contre un flessum du genou, prescription d’une aide de marche…. L’évaluation par d’autres spécialistes est souvent requise, ORL, ophtalmologiste, neurologue, avec toujours la préoccupation de trouver une affection curable.

Lorsque le trouble de l’équilibre est bien expertisé, il est presque toujours possible de faire bénéficier la personne âgée d’une rééducation adaptée, neuro-sensorielle, vestibulaire, ou de renforcement musculaire. L’on n’oublie jamais les exercices de relever du sol. L’on recommande des activités physiques raisonnables (marche, exercices d’équilibre) et la participation à des ateliers d’équilibre organisés par exemple dans le cadre d’une activité communale (clubs 3e âge).

En bref, la "consultation de rééducation" est, comme celle du gériatre, l’occasion d’une synthèse fonctionnelle et thérapeutique en sachant que les problèmes mécaniques, pour lesquels le médecin rééducateur est un expert, sont encore parmi les plus faciles à résoudre.

Le médecin rééducateur peut aussi intervenir dans le cadre d’une consultation de prévention des chutes bien structurée dont il existe de nombreuses expériences en France : Dijon, St Etienne, Nîmes, Lille, etc…L’expérience de Lille (A. THEVENON) se base sur une démarche précise : en premier, identification des facteurs de chutes réalisée par le patient lui-même, son entourage et le médecin traitant, puis consultation auprès d’un médecin gériatre qui permet une évaluation générale minutieuse. Une consultation auprès du neurologue déclenche éventuel-lement des examens complémentaires, puis intervient le spécialiste de médecine physique et de réadaptation qui réalise un examen fonctionnel au domicile de la personne âgée ainsi qu’une évaluation de l’environnement et du mode de vie. Les conclusions et propositions thérapeutiques sont adressées au patient et à son médecin traitant. Les mesures les plus fréquemment prises sont l’allègement de l’ordonnance, des aménagements au domicile, la prescription d’aide technique de déambulation, une adaptation du chaussage, et surtout une kinésithérapie fonctionnelle (deux fois sur trois) portant principalement sur la souplesse, l’équilibre et la marche. Sont également recommandées une activité physique générale et une gymnastique de groupe. Après six mois d’évaluation, quatre patients sur cinq se disent améliorés et ne sont pas retombés.

En résumé, les expériences de prévention réalisées à l’initiative des médecins, notamment des gériatres et des spécialistes de médecine physique, se sont révélées positives et l’on sait définir pourquoi les personnes âgées tombent, répertorier les facteurs de risque et même les hiérarchiser selon leur importance. Les personnes âgées qui béné-ficient des ateliers d’activités physiques centrés sur les exercices d’équilibre, observent une diminution de leurs facteurs de risque et une amélioration de leur qualité de vie.

La prise en charge de l’hospitalisé âgé

Nous ne détaillerons pas le rôle fondamental du médecin rééducateur lorsqu’il s’agit de patients âgés hospitalisés après une chute traumatisante dans un contexte de polypa-thologie. Quelle que soit la structure qui accueille la personne âgée, médecine gériatrique, rééducation polyvalente spé-cialisée, soins de suite, il est toujours impératif de d’éviter les complications de l’alitement et notamment la survenue d’une astasie-abasie symptomatique par une verticalisation précoce.

Pour les patients à risque de chute, et que l’on ne doit pas immobiliser, la question se pose de leur prescrire des protecteurs de hanche, dont l’efficacité pour éviter la fracture du col du fémur due à la chute sur le grand trochanter est actuellement démontrée, mais qui posent le problème de leur tolérance et de leur inconfort. Il existe plusieurs types de protecteurs de hanche, soit coques en polyéthylène fixées sur une culotte, soit coussins mousse de caoutchouc et air, incorporés dans une sorte de panty. Une étude de tolérance que nous avons menée à l’hôpital Charles Foix (Dr P. RUMEAU) sur 30 patients chuteurs hospitalisés en moyen ou long séjour, d’âge moyen 86 ans, a montré que ces protecteurs étaient supportés dans les deux tiers des cas (patients déments ou non déments). Il n’est pas survenu de fracture du col du fémur chez les patients protégés.

En conclusion, le médecin rééducateur a de multiples moyens techniques pour prévenir les chutes des personnes âgées ou en minimiser les conséquences, d’autant qu’il dispose d’une équipe de thérapeutes habitués à ce terrain : infirmiers et kinésithérapeutes bien sûr, mais aussi ergothérapeutes (visite au domicile des personnes âgées, aména-gements, aides de marche, protecteurs de hanche), podologues (orthèses, chaussage), psychomotriciens (participation aux ateliers d’équilibre, relaxation, prise en charge de la peur de tomber), diététiciens (traitement de la dénutrition), sans oublier les psychologues.

Hôpital Charles Foix
94205 Ivry