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N° 59 - 2ème trimestre 2001
LA CHUTE
MESURE DE LA QUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE
INTERDISCIPLINAIRE DU PATIENT CHUTEUR
ADMIS À L’UNITÉ DE COURTE DURÉE GÉRIATRIQUE (UCDG) : instrument préliminaire
Dr Marie-Jeanne Kergoat (1),
Dr Judith Latour (1-2),
Dr Nicole Leduc (3),
Dr Jacques Morin (4),
Dr Lucie Boucher (2),
Dr Édith Painchaud (1)
1 • Introduction
Sous l’influence conjuguée du développement des connaissances et des technologies, de la crise des finances publiques, tous les pays offrant et voulant maintenir à leur population un système de santé publique de qualité, sont soumis à des réorganisations en profondeur. Au Québec, la réforme majeure la plus récente, a débuté en 1997 où l’accent a été mis sur une plus grande coordination du réseau avec recentrage des soins et services de première ligne vers la communauté, virage ambulatoire du milieu hospitalier (devenu possible par les progrès technologiques et pharmacologiques) avec réduction des durées de séjour, chirurgie du même jour et, fusion administrative de divers types d’établissements. Le risque de présenter des maladies s’accompagnant de limitations fonctionnelles et de recourir au système de santé augmente avec l’âge. L’unité de courte durée gériatrique (UCDG) représente au Québec le service hospitalier qui accueille le patient gériatrique en phase aiguë ou subaiguë d’un problème de santé (1-3). L’UCDG offre une prise en charge interdisciplinaire adaptée aux caractéristiques et aux besoins de la clientèle. Conscients de la pression démographique du grand âge sur notre système de santé et en particulier sur l’occupation des lits à d’hôpital, couplée à l’hétérogénéité des UCDG québécoises démontrée dans nos travaux antérieurs, nous nous intéressons au fonctionnement optimal de ce programme (4). À cette fin, nous avons entrepris de construire et de valider un outil de mesure de la qualité de la prise en charge interdisciplinaire du patient gériatrique admis à ce programme, à l’aide d’un cas traceur : l’admission à l’UCDG pour un syndrome de chute. Notre méthodologie de recherche repose sur une recension exhaustive des écrits et sur un processus de consultation d’experts de diverses disciplines selon deux méthodes reconnues pour l’établissement de consensus pour des problématiques complexes soit : la méthode du groupe nominal pour les experts médicaux et, pour les autres professionnels, la méthode Delphi basée sur un questionnaire rétroactif en trois étapes se déroulant par envois postaux (5). L’objectif de cet article est de présenter le développement d’un outil de la qualité de la prise en charge interdisciplinaire des patients chuteurs admis en UCDG.
2 • Participants et méthodologie
Afin d’orchestrer un processus de consultation complexe, plusieurs étapes sont requises. Le schéma présenté à la figure 1 permet de concevoir globalement le déroulement de l’étude (fig.1). Une recension exhaustive des écrits a été complétée afin d’effectuer l’inventaire des items à considérer en milieu clinique gériatrique dans la problématique des chutes. L’interdisciplinarité étant l’une des caractéristiques fondamentales de l’UCDG, des professionnels de diverses disciplines ont été consultés afin de déterminer les sphères de consultation pertinentes à chacun des groupes professionnels (tableau 1). Ces professionnels sont issus des disciplines habituellement impliquées dans la problématique des chutes soit : médecins, infirmières, ergothérapeutes, physiothé-rapeutes, infirmières de liaison et travailleurs sociaux. À l’aide de cette recension des écrits et de l’opinion de ces professionnels, un questionnaire initial a été élaboré en prévision de la consultation dont cette étude est l’objet. Deux méthodes visant l’obtention d’un consensus ont été choisies afin d’effectuer le processus de consultation, soit le groupe nominal et la Delphi (5-6).
La méthode du groupe nominal a été retenue comme mode de consultation auprès des médecins. Une méthode d’interaction en personne nous apparaissait le meilleur choix, étant donné le grand nombre d’items concernant particulièrement ce groupe et la disponibilité qu’ils offraient de se réunir. Les différentes étapes poursuivies pour la méthode apparaissent à la figure 1. Les autres professionnels de l’équipe interdisciplinaire, en plus grand nombre, étaient moins mobilisables pour une rencontre en personne et de surcroît quatre groupes devaient être consultés. Le fait qu’un moins grand nombre d’items devait être questionné pour chacun de ces groupes, ouvrait la porte à l’utilisation d’une méthode par envois postaux (7). Nous avons opté pour une consultation par la méthode Delphi. Cette méthode permet de structurer un processus de consultation de groupe sans que les participants n’aient à se rencontrer. Les caractéristiques de la Delphi sont : l’anonymat, la rétroaction contrôlée et les statistiques de groupe (8-9). Elle vise l’atteinte d’un consensus par la rétroaction des experts consultés. La rétroaction peut s’effectuer par envois postaux et c’est l’option que nous avons retenue. Nous avons fait trois envois postaux. Le premier envoi servait à effectuer un inventaire des items importants pour une prise en charge appropriée des patients chuteurs admis en UCDG. Au second envoi postal, les répondants étaient invités à coter sur une échelle de Likert à quatre niveaux allant de 1 (tout à fait en accord) à 4 (totalement en désaccord) les items relevés et, au dernier envoi on demandait aux participants de se prononcer sur les items où il n’y avait pas eu consensus. Pour cette dernière étape, on fournissait aux participants les informations suivantes : le taux d’accord du groupe ainsi que sa propre réponse au deuxième envoi postal; les commentaires écrits obtenus aux premier et deuxième envois, associés à chaque item concerné. On demandait également aux participants de désigner la ou les personnes les mieux habilitées pour réaliser les items des sections évaluation et intervention. Suite au premier questionnaire, nous avons demandé aux participants de préciser encore davantage la responsabilité des intervenants par la mention peut ou doit faire la tâche. La mention "doit" a été retenue pour définir la responsabilité des tâches respectives de chacun des groupes de professionnels.
Nous avons consulté des experts médicaux identifiés sur la base de trois critères : leur expérience comme praticien au programme d’UCDG, leur connaissance reconnue du réseau des services gériatriques et leur compétence reconnue du processus de prise en charge des patients chuteurs. D’autres professionnels de la santé que nous désignons dans ce texte sous le terme paramédicaux, ont été sélectionnés à titre d’experts suivant l’ensemble de ces critères : référence par un médecin responsable d’UCDG ou gériatre ; connaissance démontrée de la problématique des chutes ; exercice de travail en UCDG depuis au moins cinq ans et n’ayant pas quitté ce programme depuis plus de deux ans. Le recrutement a été fait sous un mode standardisé, en respectant le nombre adéquat de participants requis par chacune des deux méthodes (5-6).
Dans le cas du groupe nominal, on considérait le consensus obtenu si au moins six des sept participants étaient en accord ou en désaccord avec un item donné. Dans les autres cas, une période de discussion avait lieu et, un deuxième vote était effectué.
Pour la méthode Delphi, il a été établi au départ qu’un consensus serait obtenu si l’opinion de 90% ou plus des participants était favorable, pour un item donné. Lorsque le consensus n’était pas atteint, la question était maintenue au questionnaire suivant, en autant que l’item ait obtenu l’accord de plus de 50% des participants. Pour calculer le taux d’accord, on additionnait les réponses favorables à l’item (tout à fait en accord et en accord) et on divisait par le nombre de participants. Pour éviter l’impact négatif des données manquantes, il a aussi été décidé que les items dont la médiane était de 1 (tout à fait en accord) seraient conservés même si le taux d’accord était inférieur à 90%. Les résultats du groupe nominal ont été intégrés aux résultats des autres groupes de professionnels. Nous avons effectué une normalisation de leurs résultats pour l’ajuster au nombre plus important de participants retrouvés dans les autres groupes.
3. Résultats
3.1 Participation
Les médecins sélectionnés pour participer au groupe nominal ont tous été présents comme prévu et chacun d’entre eux avait au préalable complété le questionnaire. Suite à la tenue du groupe nominal, les items n’ayant pas obtenu le consensus ont été précisés et les experts ont été consultés à nouveau sur ces items par un questionnaire postal. Un taux de réponse de 100% a été obtenu.
La méthode de consensus auprès des groupes paramédicaux nécessitait trois étapes. Le tableau 2 montre la participation des différents groupes tout au long de l’étude. Le taux de participation final est de 90%. Dans chacun des sous-groupes le nombre minimal requis par la méthode, soit de 12, a été dépassé. Tout au long du processus, les participants ont bien complété les questionnaires. À la fin de l’étude, au total, le pourcentage de données manquantes est d’environ 5%.
3.2 Résultats de la consultation
Le format de cet article ne nous permet pas de présenter en détail tous les résultats. Les tableaux 3a et 3b présentent les items retenus au terme du processus de consultation et le tableau 4 montre la responsabilité, en terme de nombre d’items, attribuée à chacun des groupes de professionnels pour chacune des étapes de la prise en charge du patient chuteur.
3.2.1 Évaluation du patient chuteur
3.2.1.1 Histoire de cas : Circonstances de la chute & Antécédents
Le processus de consultation a permis d’introduire certains items qui n’étaient pas présents lors du questionnaire initial :
• Moment de la chute (avant/après le repas) ;
• Aide technique en cause ;
• Problème de vision ;
• Urgence mictionnelle ;
• Présence d’un témoin ;
• Validation des réponses du patient par une personne significative ;
• Diagnostic présumé ;
• Prodrome et symptômes accompagnateurs.
Les items n’ayant pas obtenu le consensus sont : présence ou non d’un témoin et antécédents psychiatriques. Pour la majorité des items de cette section, la tâche est attribuée, par l’ensemble des groupes, au médecin. Cependant, on remarque aussi que d’autres professionnels obtiennent des pourcentages d’attribution élevés pour plusieurs de ces items. Cet aspect, illustré au tableau 5, est particulièrement frappant chez le groupe des infirmières qui s’attribuent la plupart des tâches de cette section alors que les autres groupes de professionnels ne le leur reconnaissent pas.
3.2.1.2 Revue des systèmes
Peu de changements ont été effectués dans cette section. Quelques items ont été reformulés ou clarifiés.
Toutes les tâches étaient attribuées au médecin.
3.2.1.3 Examen physique médical
Le groupe attribuait la plupart des tâches au médecin. Cependant, quelques tâches étaient également attribuées à l’infirmière ou au physiothérapeute ; pour l’infirmière : les mesures de poids et taille, les signes vitaux et la tension artérielle couchée/debout ; pour le physiothérapeute : le tonus musculaire, la force musculaire des membres supérieurs et inférieurs, ainsi que tous les items ayant trait à l’examen locomoteur. L’attribution de la tâche pour le test oculaire de poursuite et de saccade demeure non-déterminée. En fait, cette tâche aurait dû être attribuée au médecin, mais étant donné que l’item n’est pas applicable dans tous les cas de chutes, il n’a pas été identifié en tant que tâche obligatoire.
3.2.1.4 Évaluation cognitive & fonctionnelle
Concernant l’évaluation cognitive, il a été retenu qu’elle devait figurer au dossier. Cependant, l’utilisation d’une échelle standardisée pour cette évaluation a suscité la controverse. Les échelles proposées étaient le Mini - Mental State Examination (MMSE) et le Protocole d’examen cognitif de la personne âgée (PECPA-2R), lorsqu’une évaluation plus poussée est nécessaire (10-11).
Au terme de la consultation le MMSE a été retenu alors que le PECPA-2R a été rejeté. Malgré le fait qu’il y ait eu plus de commentaires positifs à l’égard du PECPA-2R, ce dernier n’a pas été retenu puisqu’il n’a pas atteint le consensus fixé. Cependant, il faut mentionner que le taux d’accord atteignait 88%.
Certains participants ont mentionné qu’il était important de considérer non seulement l’aspect cognitif mais également, l’aspect du jugement et de l’imprudence. Un item en ce sens a donc été ajouté.
Pour ce qui est de l’évaluation de la détresse psychologique, il a été convenu que cette donnée devait figurer au dossier. Cependant l’évaluation à l’aide d’une échelle de mesure n’a pas été retenue.
Il y a eu consensus pour l’évaluation des activités de la vie quotidienne (AVQ) et de la vie domestique (AVD) par des mises en situation. L’utilisation d’une échelle de mesure maison pour ces deux évaluations a été massivement rejetée, alors que l’utilisation d’échelles standardisées a suscité la controverse. Plusieurs échelles ont été proposées. Finalement, au terme du processus de consultation aucune d’entre elles n’a été retenue et le principe même d’utilisation d’une échelle standardisée n’a pas obtenu le consensus.
La nécessité de colliger les observations du déroulement d’une journée type a également été rejetée. Bien que le taux d’accord au deuxième tour justifiait un nouveau questionnement, cet item a finalement été rejeté par 62% des participants. Les commentaires suite au deuxième questionnaire mentionnaient entre autres que cet item n’était pas utile si l’évaluation des AVQ et AVD était bien effectuée.
3.2.1.5 Investigation
Dans cette section aucun item n’a été rejeté. Toutefois, certaines données ont été jugées es-sentielles pour des cas particuliers seulement.
3.2.1.6 Évaluation
de l’environnement de vie
Tous les items proposés dans le questionnaire initial ont atteint le consensus dès le premier tour. Deux nouveaux items ont été proposés par les participants : la salle de bain et la présence d’animaux. L’item salle de bain a obtenu un taux d’accord de 100%, alors que l’item présence d’animaux a été écarté avec un taux d’accord de seulement 64%. Les tâches ont toutes été attribuées à l’ergothérapeute, cependant, on peut remarquer que plusieurs considèrent l’évaluation de l’aspect sécurité des escaliers comme étant aussi du domaine du physiothérapeute.
3.2.1.7 Évaluation du rendement fonctionnel
Cette section est majoritairement attribuée aux physiothérapeutes. Les participants ont proposé quelques nouveaux items : la capacité à ramasser un objet au sol, l’endurance, la limitation par la dyspnée et l’état des pieds. Tous ces items ont été accueillis favorablement à l’exception de la capacité à ramasser un objet au sol. Cet item était jugé par plusieurs comme étant non - pertinent car non - praticable dans la grande majorité des cas ou redondant lorsque l’échelle de Berg est complétée (12).
On peut remarquer que parmi les items, il y en a deux où les physiothérapeutes attribuent la tâche avec un plus fort pourcentage à un autre membre de l’équipe. Il s’agit de l’évaluation du système afférentiel qui est attribuée préférablement au médecin et l’évaluation des pieds attribuée encore une fois au médecin ex æquo avec l’infirmière.
3.2.1.8 Évaluation sociale
La majorité des tâches a été attribuée au travailleur social, l’exception étant l’impact de la chute sur les AVQ et AVD attribuée plutôt à l’ergothérapeute. Bien que le groupe consulté pour cette section était composé à part égale de travailleurs sociaux et d’infirmières de liaison, aucune tâche n’a été attribuée à ces dernières.
Dans l’évaluation du milieu familial, tous les items proposés au questionnaire initial ont été conservés. Un nouvel item a été proposé et accepté par le groupe, il s’agit de l’abus ou la négligence physique. Parmi les items concernant l’impact de la chute pour la famille, deux items ont été ajoutés et acceptés par le groupe, il s’agit du maternage possible et de la capacité à fournir du temps et des services. Du côté du milieu social, on a ajouté et accepté la fréquence des visites ou téléphones et la mobilisation du milieu pour l’ajustement de l’aide. Pour ce qui est du réseau formel, l’impact de la chute sur le réseau formel n’a pas été retenu. Finalement, côté environnement matériel, deux items ont été rejetés, il s’agit de la possibilité d’abus financier et de l’impact de la chute sur l’environnement matériel.
3.2.2 Processus d’intervention et de traitement
La section du processus d’intervention et de traitement était traitée en fonction des causes ou des facteurs de risque de la chute :
• Maladies aiguës (avec ou sans delirium);
• Troubles cardiaques ;
• Hypotension posturale ;
• Étourdissements et vertiges ;
• Troubles de la marche et de l’équilibre ;
• Faiblesse musculaire ;
• Déficit visuel ;
• Désordres rhumatologiques ;
• Problèmes liés à l’environnement.
L’étude des items proposés dans ces différentes catégories a permis de mettre en évidence une section "interventions générales", c’est-à-dire, des items qui pouvaient être pertinents à toutes les causes ou facteurs de risque de chute. Au total, 36 nouveaux items ont été ajoutés pour le 2ème questionnaire, dont 11 dans la section interventions générales. Parmi tous les items présents, seulement 2 ont été rejetés. Dans la catégorie Étourdissements et vertiges : programme d’exercices pour les vertiges (Barany) et, dans la catégorie Troubles de la marche et de l’équilibre : référer en physiatrie.
Pour la plupart des tâches, on peut identifier un professionnel responsable. Les opinions de tous les groupes de professionnels sont, de façon générale, assez unanimes et représentées par des pourcentages relativement élevés. Il y a cependant quelques exceptions. Dans certains cas, la tâche est attribuée à plus d’un professionnel : l’enseignement au patient et aux aidants naturels à l’infirmière, la physiothérapeute et l’ergothérapeute ; fournir les aides techniques nécessaires à l’ergothérapeute et la physiothérapeute ; sensibiliser le patient à ses limites et enseigner des comportements adaptés à l’infirmière et à la physiothérapeute ; assurer un apport hydrosodique adéquat au médecin et à l’infirmière. Aussi, dans deux cas la tâche n’est pas clairement attribuée à un intervenant (voir la pertinence d’un système d’alerte et référer à un organisme spécialisé). Il est à noter qu’aucune tâche n’a été attribuée à l’infirmière de liaison.
3.2.3 Planification du congé et suivi
La planification du congé a aussi suscité plusieurs propositions lors du premier questionnaire, en conséquence, cette section a été bonifiée lors du deuxième questionnaire. Aucun des items proposés n’a été rejeté. Plusieurs tâches sont attribuées à la travailleuse sociale, et les autres sont réparties entre le médecin, l’ergothérapeute et la physiothérapeute. Aucune tâche n’est attribuée à l’infirmière ou infirmière de liaison.
Tous les groupes paramédicaux étaient en faveur d’un congé déterminé par consensus de l’équipe. L’opinion du groupe des médecins différait légèrement. Ils ont plutôt proposé une décision du médecin, après consultation de l’équipe, faisant valoir qu’ils avaient la responsabilité de trancher.
Il a été établi que la transmission des informations auprès des professionnels qui prennent en charge le patient après l’hospitalisation, doit être effectuée de façon écrite par une fiche de liaison ainsi qu’un résumé médical. Aucun consensus n’a été établi en ce qui a trait au suivi par l’équipe hospitalière de gériatrie. Les commentaires à cet effet étaient que le suivi ne devait pas relever de l’UCDG, mais plutôt d’autres ressources comme le médecin traitant, l’hôpital de jour ou l’équipe ambulatoire.
4 • Discussion
L’utilisation de la méthode Delphi nous a permis d’obtenir l’opinion d’un grand nombre d’experts sur la problématique de la prise en charge en UCDG des patients chuteurs par un processus de rétroaction, enrichi des commentaires joints aux questionnaires. La longueur du deuxième questionnaire a cependant réduit l’expression de ces commentaires, de même, l’absence de débat peut avoir influencé la clarté de ces derniers. Les résultats du groupe nominal n’ont pas été présentés de manière séparée, puisque de façon générale les consensus allaient dans le même sens que les résultats recueillis par la méthode Delphi. L’exception est l’utilisation systématique du MMSE. Cette question a suscité la controverse parmi les groupes paramédicaux, mais au terme des consultations elle a obtenu le consensus. Parmi le groupe des médecins, deux participants sont restés sur leur position, si bien que le consensus pour cet item n’a pas été obtenu. Cependant, lorsqu’on considère les opinions de tous les groupes, le taux de consensus est de 93%.
Du côté de l’analyse des résultats concernant les tâches attribuées à chacun des professionnels, il en ressort que le rôle de l’infirmière de liaison est imprécis puisque aucune tâche ne lui est attribuée. Également, l’opinion de l’infirmière sur les tâches qui lui sont propres, diffère souvent de celle des autres groupes à son égard. Cet aspect est particulièrement frappant dans la section circonstances de la chute.
Le but de la consultation était d’effectuer l’inventaire des items à colliger au dossier pour une prise en charge adéquate. On peut se questionner à savoir si les réponses fournies par les participants ne correspondent pas plutôt à un inventaire optimal compte tenu que ces items doivent être colligés au dossier. On présume que le raisonnement et la démarche clinique à effectuer en clinique diffèrent de ce qui est réellement noté au dossier. En ce sens, est-ce que toutes les traces de ce processus doivent être notées au dossier ? Cet aspect sera à prendre en considération lors de l’étude de faisabilité, où l’outil sera utilisé pour l’analyse de dossiers médicaux.
5 • Conclusion et perspectives d’avenir
Le fait d’avoir participé à l’étude a permis aux différents professionnels de se questionner, de remuer des idées, ainsi que de se situer en regard des opinions de leurs pairs. En ce sens, cette collaboration vient stimuler pour les participants, un intérêt envers l’amélioration de la qualité de la prise en charge clinique du patient gériatrique et ceci, par une approche multidisciplinaire; ce qui confère un caractère novateur à cette étude.
Les commentaires tout au long du processus, ont permis d’effectuer un inventaire détaillé des items à colliger au dossier dans une démarche de prise en charge adéquate des patients chuteurs. En particulier, les listes des items à considérer concernant les circonstances de la chute, l’intervention et les démarches à effectuer au congé, ont été largement bonifiées. Les résultats permettent également de déterminer le rôle relativement précis de chacun des intervenants dans cette démarche de prise en charge. En résumé, un instrument de mesure validé auprès d’un groupe d’experts, pour l’évaluation de la qualité de la prise en charge des patients chuteurs, a été réalisé. Ce résultat tangible représente une étape préalable à l’étude de la qualité de la prise en charge des personnes âgées vulnérables que nous souhaitons réaliser en milieu hospitalier. Il nous reste à valider l’applicabilité de notre outil à la lecture de dossiers médicaux. Cette étape devra permettre : de vérifier la facilité d’identification des dossiers de chutes, d’établir les compétences requises pour effectuer la collecte des données, de clarifier la formulation de certains items et d’obtenir des résultats préliminaires de fiabilité. Toutefois, il nous apparaît nécessaire de poursuivre le développement de l’outil pour: tenir compte de la particularité des divers types de chutes; obtenir un instrument qui quantifie la qualité de la prise en charge et ; relier les indices de qualité à la notion d’intégration d’un service de soins dans le réseau de la santé. Cet ajustement nous semble nécessaire afin de s’assurer que le travail effectué à l’UCDG s’inscrit dans une continuité avec les autres ressources du système de santé (13). Nous visons la production d’un instrument de mesure validé et fiable de la qualité de la prise en charge interdisciplinaire des patients chuteurs. L’outil devrait permettre d’évaluer la qualité, en recherche lors d’études descriptives et analytiques. Nous comptons l’utiliser pour décrire et expliquer la qualité de la prise en charge des patients dans les UCDG et les hôpitaux de courte durée.
Tableau 1 |
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| Médecin | Ergothérapeute | Physiothérapeute | Infirmière | Travailleur social et infirmière de liaison |
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| Circonstances de la chute | X | X | X | X | |
| Revue des systèmes | X | ||||
| Examen physique | X | ||||
| Evaluation cognitive | X | X | |||
| Evaluation fonctionnelle | X | X | X | X | |
| Evaluation de la détresse psychologique | X | X | |||
| Divers (médicaments, alcool, antécédents psychiatriques) | X | X | |||
| Evaluation de l’environnement | X | X | |||
| Rendement fonctionnel | X | ||||
| Evaluation sociale | X | ||||
| Investigation | X | ||||
| Intervention et traitement | X | X | X | X | X |
| Congé et suivi | X | X | X | X | X |
| Le tableau 1 montre les sphères de consultation retenues pour chacun des groupes de professionnels lors du " focus group " ayant servi à la mise sur pied des questionnaires initiaux. La zone grise correspond aux sphères de consultation mises en commun suite aux résultats et commentaires du premier questionnaire. | |||||
| Tableau 2 Participation des différents groupes paramédicaux tout au long de l’étude |
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| Nombre de personnes sollicitées | Consentements
téléphoniques obtenus n (%) |
répondants au 1er questionnaire n (%) |
répondants au 2ème questionnaire n (%) |
répondants au 3ème questionnaire n (%) |
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| Ergothérapeutes | 16 | 16(100) | 16(100) | 14(88) | 14(88) |
| Physiothérapeutes | 16 | 16(100) | 15(94) | 15(94) | 14(94) |
| Infirmières | 15 | 15(100) | 14(93) | 13(87) | 13(87) |
| Travailleurs sociaux et infirmières de liaison | 14 | 14(100) | 14(100) | 14(100) | 14(100) |
| TOTAL | 61 | 61(100) | 59(97) | 56(92) | 55(90) |
Tableau 3a |
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| HISTOIRE DE CAS | Lieu de la chute, Type de surface, Moment de la chute, Perte de conscience, Activité et position, Direction de la chute, Cause perÁue par le patient, Durée au sol, Comment le patient s’est relevé, Antécédents de chutes et de troubles de mobilité, Aide technique en cause, Problème de vision, Urgence mictionnelle, Incontinence urinaire, Validation des réponses du patient par un témoin, Prodrome et symptômes accompagnateurs, AVQ et AVD antérieurs à la chute, Médicaments et modifications, Diagnostic présumé, Consommation d’alcool, Description de l’environnement du patient et de son réseau de soutien, Conséquences de la chute, Antécédents médicaux et chirurgicaux, Activités pratiquées à l’extérieur de la maison. |
| REVUE DES SYSTEMES | Neuro-locomoteur : Désordre d’afférentation,
Symptôme neurologique focalisé, étourdissement/vertige, Limitation articulaire Cardio-pulmonaire : Palpitation, arythmie, douleur rétro-sternale, syncope, dyspnée ou orthopnée Gastro-intestinal : Nausée ou vomissement ou diarrhée, saignement ou diathèse hémorragique Génito-urinaire : Incontinence ou urgence mictionnelle ou pollakiurie, Général : Présence de douleur en relation avec la chute, Atteinte de l’état général, Perte de poids récente, Dépression ou symptôme dépressif. |
| EXAMEN PHYSIQUE | Signes vitaux, Poids, Taille, Conséquences physiques
de la chute Examen cardio-vasculaire : auscultation cardio-pulmonaire, tension artérielle, pouls périphériques Examen neurologique : évaluation des fonctions mentales supérieures par le clinicien ou MMSE, vision, audition, symétrie faciale, mouvements oculaires, tonus musculaire, réflexes ostéo-tendineux, force musculaire des membres, épreuves cérébelleuses, sensibilités, réflexes primitifs Démarche : polygone de sustentation, patron de marche, équilibre lors des changements de direction, épreuve de Romberg, réactions de protection à la poussée sternale, Examen locomoteur : alignement et égalité des membres inférieurs, examen hanches, genoux, chevilles, épaules, pieds. |
| EVALUATION FONCTIONNELLE | Evaluation clinique du jugement et de l’imprudence, Evaluation des AVQ par observation, Evaluation des AVD par description détaillée, Evaluation des AVD par des mises en situation, Compensations possibles des AVQ et AVD par la famille ou par le réseau communautaire. |
| INVESTIGATION | Le bilan sanguin : Formule sanguine complète, BUN,
créatinine, Electrolytes, GGT, Bilan hépatique, Phosphatase alcaline, Albumine,
Calcémie, CPK , Glycémie, B12, Acide folique, TSH Autres : Analyse d’urine, Echographie cardiaque, Electrocardiogramme, Radiographie pulmonaire, Scan cérébral, EEG, MIBI Persantin, Holter. |
| EVALUATION EN ERGOTHERAPIE | Environnement de vie, Aires de déplacements, éclairage, Chambre à coucher, Cuisine, Escaliers intérieurs et extérieurs, Salle de bain. |
| EVALUATION EN PHYSIOTHERAPIE | Douleur, Bilan articulaire, Bilan musculaire, Système
afférentiel, Coordination motrice, Transferts dans toutes les positions fonctionnelles,
Posture, Patron de marche, Endurance, Etat des pieds, Tests d’équilibre : test des poussées du tronc, échelle de Berg, Timed up and Go, évaluation des déplacements, besoin d’une aide technique, chaussures, Habileté à : monter et descendre les escaliers, marcher à l’extérieur, déplacements sur différentes surfaces ou dans différents lieux. |
| EVALUATION SOCIALE | Environnement matériel, conditions économiques et de logement, Evaluation du milieu familial, Évaluation du réseau d’aide informel, Impact de la chute pour la personne âgée ; la famille: les gens du milieu social, Évaluation de l’aide du réseau formel. |
Tableau 3b |
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| INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS | Interventions générales : Ajuster les médicaments,
Enseignement au patient et aux aidants naturels, Evaluer l’adéquation du milieu de
vie, Renseigner le patient de l’existence des systèmes d’alerte, Compenser les
limites et les incapacités aux AVQ et AVD, Maladies aiguës : Traiter le problème médical, Identification diagnostique, Remise en forme afin d’éviter une détérioration fonctionnelle, Evaluer le besoin d’une aide technique transitoire, Démence ou problème cognitif important : Identification diagnostique, Troubles cardiaques : Traiter le problème cardiaque, Identification diagnostique, Reconditionnement, Sensibiliser le patient à ses limites, S’assurer de la fidélité aux traitements médicamenteux et à la restriction hydrosodique, Hypotension posturale : Identification diagnostique, Corriger les problèmes traitables par mesures mécaniques ou médication, Enseigner des comportements adaptés, Assurer un apport hydrosodique adéquat, Étourdissements et vertiges : Identification diagnostique, Enseignement de comportements adaptés, Adaptation de l’environnement au domicile, Troubles de la marche et de l’équilibre : Identification diagnostique, Rééducation, Adaptation de l’environnement au domicile, Prescription d’aide technique, Enseignement de comportements adaptés, Faiblesse musculaire des membres inférieurs : Identification diagnostique, Programme d’exercices, Prescription d’aide technique, Traiter les problèmes réversibles, Enseigner les principes de conservation de l’énergie, Rééducation, Déficits visuels : Identification diagnostique, Optimiser la vision, Adaptation de l’environnement au domicile, Enseignement de comportements adéquats, Référer à un organisme spécialisé, Désordres rhumatologiques : Identification diagnostique, Mesures antalgiques, Traitements physiques, Enseigner les principes de protection des articulations, Ajustement de l’aide technique, Enseigner la prise de médication pour contrôler la douleur, Problèmes liés à l’environnement : Adaptation de l’environnement, Rééducation, Diriger vers les ressources d’aide. |
| PLANIFICATION DU CONGE | Organiser les services communautaires, S’assurer de la prise en charge par un médecin traitant, S’assurer de la mise en place de l’aide technique nécessaire, Faire les démarches pour que l’aide technique soit défrayée, S’assurer que la famille soit renseignée sur la situation du patient, Rencontre multidisciplinaire avec la famille, Référer au besoin les aidants naturels principaux (pour leur propre besoin) aux services communautaires. |
| SUIVI | Transmission des informations aux intervenants qui prennent en charge le patient par: une fiche de liaison, un résumé médical, Suivi téléphonique par l’infirmière de liaison pour vérifier l’application des recommandations |
Tableau 4 |
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| nombre d'items total | Médecin | Ergothérapeute | Physiothérapeute | Infirmière | Travailleur social et infirmière de liaison |
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| Histoire de cas | 30 | 23 | 1 | 3 | 1 | 2 |
| Revue des systèmes | 16 | 16 | ||||
| Examen physique | 26 | 25 | 11 | 2 | ||
| Evaluation cognitive | 3 | 1 | 3 | |||
| Evaluation fonctionnelle | 8 | 4 | 4 | |||
| Evaluation de la dépression | 1 | 1 | ||||
| Evaluation de l’environnement | 7 | 7 | ||||
| Rendement fonctionnel | 20 | 3 | 18 | 1 | ||
| Evaluation sociale | 23 | 3 | 2 | 21 | ||
| Investigation | 20 | 20 | ||||
| Intervention et traitement | 52 | 15 | 14 | 17 | 7 | 7 |
| Congé et suivi | 8 | 2 | 1 | 2 | 4 | |
| Total | 214 | 106 | 32 | 51 | 11 | 38 |
Tableau 5. |
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| Description des items | Opinion des différents groupes |
Pourcentage d’attribution de la tâche |
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| Médecin | Infirmières | Physiothérapeute | Ergothérapeute | Inf. liaison | Trav. social | ||
| Lieu de la chute (intérieur/ extérieur, chambre.) | moyenne (tous) | 70 | 30 | 45 | |||
| médecin | 100 | 0 | 14 | ||||
| infirmière | 69 | 100 | 38 | ||||
| physiothérapeute | 79 | 7 | 71 | ||||
| ergothérapeute | 57 | 7 | 50 | ||||
| trav.soc. et inf.liaison | 43 | 36 | 50 | ||||
| Moment de la chute (jour/nuit) | moyenne (tous) | 69 | 31 | 47 | |||
| médecin | 100 | 14 | 0 | ||||
| infirmière | 62 | 100 | 38 | ||||
| physiothérapeute | 71 | 14 | 71 | ||||
| ergothérapeute | 64 | 7 | 29 | ||||
| trav.soc. et inf.liaison | 50 | 21 | 50 | ||||
| Perte de conscience | moyenne (tous) | 90 | 47 | ||||
| médecin | 100 | 29 | |||||
| infirmière | 85 | 100 | |||||
| physiothérapeute | 86 | 36 | |||||
| ergothérapeute | 100 | 14 | |||||
| trav.soc. et inf.liaison | 79 | 57 | |||||
| Durée passée au sol | moyenne (tous) | 75 | 28 | ||||
| médecin | 100 | 0 | |||||
| infirmière | 62 | 92 | |||||
| physiothérapeute | 79 | 21 | |||||
| ergothérapeute | 79 | 7 | |||||
| trav.soc. et inf.liaison | 57 | 21 | |||||
(1) Institut Universitaire de gériatrie de Montréal ;
(2) Centre hospitalier de l’université de Montréal ;
(3) Groupe de recherche interdisciplinaire en santé, Université de Montréal
4565 Chemin Queen Mary - Montréal, H3W 1 W5, QC Canada
(4) Centre hospitalier de l’université Laval.
BIBLIOGRAPHIE :
1 • Contandriopoulos A-P, Kergoat M-J, Latour J, et al. L’évaluation de la prise en charge des personnes âgées fragiles par les unités de courte durée gériatriques. Rapport de recherche no.R99-07, Université de Montréal, Groupe de recherche interdisciplinaire en santé, 1999, 54 p.
2 • Kergoat M-J, Latour J, Giroux F, et al. Les unités d’évaluation gériatrique : le modèle québécois en milieu urbain, deux études de cas. L’Année Gérontologique 1996; 10: 43-61.
3 • Lebel P, Kergoat M-J. L’hôpital de demain et les personnes âgées vulnérables : sommes-nous prêts? Actes des journées d’orientation sur la place des unités de courte durée gériatriques et des équipes gériatriques dans un système en transformation, Institut universitaire de gériatrie de Montréal, 2000, 115 p.
4 • Fournier M-A, Leclerc C, Contandriopoulos A-P, et al. Les unités de courte durée gériatriques au Québec : portrait de la situation. Rapport de recherche no.R99-08, Université de Montréal, Groupe de recherche interdisciplinaire en santé, 1999, 57 pages.
5 • Moore CM. Group techniques for idea building, Applied Social Research Methods Series, 1988, vol.9, 143 p.
6 • Nadeau MA. La technique Delphi: une technique utile, Département de mesure et évaluation, Université Laval, 1982; 1(5); 46 p.
7 • Dillman DA, Mail and telephone surveys: The total design method. New-York : John Wiley, 1978,325p.
8 • Momenuck HPM, Keeble RM, Kehoe DA. Delphi techniques: Application to planning problems, Institute of environmental Research, Toronto, 1977, 99 p.
9 • Pill J. The Delphi method :substance, context, a critique and an annoted bibliography. Socio-Economic Planning Sciences 1971; 5: 57-71.
10 • Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR. Mini - mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatry Res; 12: 189-198.
11 • Geneau D, Taillefer D. Protocole d’examen cognitif de la personne âgée (version 2, révisée) PECPA-2 R. Centre de consultation et de formation en Psychogériatrie, Ste-Julie,1996, 37p.
12 • Berg K, Maki BE, Williams JI et al. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil, 1992; 73: 1073-1080.
13 • Commission d’étude sur le financement et l’organisation des services de santé et des services sociaux, Organisation des services : état de situation et perspectives, Ministère de la santé et des services sociaux, Québec, juin 2000, 11p.
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