PHYSIOLOGIE DE LA MARCHE - PARTICULARITES CHEZ LA PERSONNE AGEE

Dr Gilles KEMOUN

Les troubles de la marche de la personne âgée sont un souci permanent en pratique de rééducation. Leur principal corollaire est la chute qui représente par ses conséquences physiques, fonctionnelles, et psychosociales un lourd problème de santé publique. Analyser les facteurs qui favorisent la chute permettra d’améliorer la prise en charge des patients et de diminuer l’incidence des conséquences malheureuses.

I • Définition [21]

L a marche est un mouvement élaboré qui est à la fois un mouvement en rampe (nécessitant un recrutement variable de l’unité motrice), un mouvement topo-cinétique (orienté vers un but), un mouvement morpho-cinétique (résultat d’un modèle interne dont la réalisation implique des changements fonctionnels rapides de millions de neurones), un mouvement à composantes éréismatiques (c’est-à-dire faisant intervenir un support nécessitant une coordination avec la posture).

La posture est le fait d’une série de réactions et de réflexes successifs schématisés selon l’ordre suivant :

• une réaction de redressement permet au sujet par le jeu des synergies musculaires de s’ériger

• une réaction de soutien modulée par les muscles à action anti-gravidique maintient le centre de gravite dans la projection du polygone de sustentation

• un réflexe d’anticipation permet un ajustement préalable. En effet, le mouvement du membre inférieur doit être précédé d’un ajustement du tronc sans lequel surviendrait un déséquilibre

• des réactions réflexes aux déplacements du centre de gravité avec deux types de réflexes : précoces, spinaux non indis-pensables, et réflexes de longue latence passant par le tronc cérébral et l’encéphale, entraînant des contractions des muscles gastrocnémien et tibial antérieur que l’on peut évaluer par la réponse à la poussée

• des réactions de secours adaptées qui se traduisent en cas de déséquilibre par quelques pas ou des mouvements des bras (par exemple, geste de moulin à vent devant un précipice)

• enfin, des réactions de protection qui surviennent lors d’une chute par déséquilibre postural, (par exemple un geste de protection par antépulsion des membres supérieurs).

La locomotion de même est organisée en plusieurs séquences :

• I’initiation de la marche correspond a une véritable chute due à une inhibition de la posture. Dans un premier temps, le centre de gravité se déplace latéralement vers un pied ce qui permet à l’autre de se soulever, puis le centre de gravité se déplace en avant permettant encore de se porter sur le pied avancé. Enfin, la contraction est redistribuée aux muscles posturaux qui rétablissent l’équilibre. Certaines équipes ont étudiée cette séquence : Elble et coll [5] ont montré que le démarrage est une séquence stéréotypée d’ajustements posturaux qui aboutit au pas antérieur, les troubles pouvant venir d’anomalies du contrôle postural, du mouvement, ou de leur intégration. Leur procédure relevait d’un analyse simultanée des forces (plate-forme AMTI), de l’EMG, et du mouvement (système tridimensionnel VICON).

• d’autres auteurs se sont penché sur les systèmes de propulsion : Dillingham et coll [4], utilisant l’association d’un contact électrique plantaire, d’une plate-forme 3D (Kistler), et de l’analyse tridimensionnelle du mou-vement (système Vicon), ont montré que durant la marche, la jambe oscillante est le facteur principal permettant au corps d’avancer, contrôlée dans son mouvement, emmagasinant de l’énergie et la restituant au corps pendant la phase oscillante. Sa contribution à l’avancée du corps est plus importante que la propulsion par la jambe d’appui.

• enfin un starter déclenche les mouvements rythmiques dont le point de départ chez l’animal est le fait d’oscillateurs spinaux générant le rythme.

Au total, posture et locomotion sont le fait de systèmes séparés, coordonnés grâce à des interactions centrales.

2 • Déroulement de la marche [1]

La description d’une marche normale peut être établie selon quatre orientations en fonction de données cinématiques (mouvement, vitesse et accélération des différents segments de membres dans les trois plans de l’espace), cinétiques (étude des forces et des moments), électro-myographiques (séquences coordonnées d’activation inactivation musculaires), enfin énergétiques (évaluation de la consommation d’oxygène reflet du travail mécanique). Nous détaillerons principa-lement les caractéristiques cinétiques, en effet ces données sont fondamentales pour interpréter les mécanismes physiopa-thologiques des troubles de la marche.

La marche, au delà de cette description analytique, comme nous l’avons déjà mentionné, peut être considérée comme un modèle de contrôle de l’équilibre dans la posture et le mouvement. L’équilibre est défini par les relations qui existent entre le centre de gravité et le centre de pression qui correspond à la force de réaction du sol au poids du sujet. Les relations entre centre de pression et centre de gravité peuvent être détaillées au cours des quatre phases successives du déroulement de la marche [7,3].

2-1 - La posture

Le rôle du système nerveux central est de maintenir la posture en gardant le centre de gravité en regard du polygone de sustentation. Le corps peut être considéré comme un pendule inversé réagissant à des forces externes comme la gravité au moyen de forces sous contrôle des systèmes nerveux et musculo-squelettiques. Au départ le centre de pression est situé entre les deux pieds et en avant des chevilles. Pendant la phase posturale la projection du centre de gravité du corps ne correspond pas parfaitement au centre de pression entre les pieds, entraînant des accélérations tant dans les directions antéropostérieures que médiolatérales. L’information sensorielle concernant la force d’appui prend naissance au niveau des récepteurs de charge constitués par les organes tendineux de Golgi des muscles extenseurs à fonction antigravitaire, des mécanorécepteurs de la voûte plantaire, enfin les gravirécepteurs de la loge périrénale [2,16]. La position du centre de gravité sera contrôlée par les variations du centre de pression en fonction des mouvements de flexion - extension de la cheville dans le plan sagittal. Ainsi en cas de flexion plantaire on observe un déplacement vers l’avant du centre de pression qui entraîne une accélération du centre de gravité vers l’arrière et vice-versa. Avant l’action perturbatrice d’un mouvement volontaire, le rôle des ajustements posturaux est de maintenir les perturbations exercées sur la posture à l’intérieur des limites biomécaniques définies autour du point d’appui au sol en minimisant le déplacement du centre de gravité afin de préserver l’équilibre de l’ensemble du corps.

2 - 2 - L’Initiation de la marche

L’initiation de la marche correspond à une séquence stéréotypée d’ajustements pos-turaux qui débute par l’élévation du pied initiant jusqu’au décollement de l’hallux du pied opposé [5]. Ce démarrage correspond à une véritable chute en avant résultant d’une inhibition de la posture. Le trajet du centre de pression montre que ce démarrage débute par un déplacement dans le sens postérieur et latéral vers le pied initiant. Cette poussée au sol va propulser le centre de gravité vers l’avant et vers le pied d’appui. Le centre de pression se déplace ensuite latéralement vers le pied d’appui puis enfin dans le sens postéro-antérieur sous le pied d’appui. L’analyse électromyographique objective une séquence stéréotypée qui commence par une chute brutale du tonus du gastrocnemius accompagnée par une activation intense du tibialis anterior.

2-3 - La marche stabilisée

Un cycle de marche se définit par la succession au niveau de chaque membre inférieur, d’une phase d’appui et d’une phase oscillante dont les durées représentent respectivement 60 et 40 % du cycle, la durée de la phase de double appui étant environ de 10 % (figure 2). Les paramètres analysés sont la durée de la phase d’appui, de la phase d’oscillation (période où un seul des deux pieds est en contact avec le sol), la longueur du pas (intervalle séparant deux appuis du même pied), la largeur du pas (distance séparant les deux talons lors du double appui), la cadence (nombre de pas effectués par minute), enfin la vitesse de marche (nombre de pas par minute).

Au cours de la marche stabilisée le centre de pression présente un parcours en zigzag qui traduit la poussée au sol du pied d’appui pour assurer la propulsion du centre de gravité vers l’avant et vers la jambe qui termine son oscillation [14].Cette double poussée assure à la fois le maintien de la marche à vitesse constante et celui de l’équilibre latéral lors de l’appui unipodal. Le centre de gravité se déplace le long d’une sinusoïde qui évolue dans les trois plans de l’espace, s’élevant à chaque temps portant et s’abaissant à chaque double appui dans le plan vertical. Dans le plan horizontal, l’ensemble du corps se met en équilibre dynamique alternativement sur chaque membre inférieur portant, le centre de gravité subissant donc des oscillations latérales dessinant une sinusoïde dont les sommets correspondent à chaque temps portant. Pendant la marche, ce sont principalement les muscles abducteurs-adducteurs de hanche qui permettent le contrôle de l’équilibre, les fléchisseurs-extenseurs de cheville ayant un rôle plus négligeable.

2-4 - Le retour à la posture initiale

Cette phase reproduit globalement en miroir le processus de l’initiation [10]. A l’arrêt il existe une décélération du centre de gravité pour finalement le stabiliser entre les deux pieds dans leur position finale. La décélération débute lors du dernier simple appui en réduisant la propulsion des fléchisseurs plantaires. Lorsque le deuxième pied entre en contact avec le sol à la hauteur du pied d’appui pour rétablir la posture, la majeure partie de la décélération s’effectue par absorption de l’énergie cinétique par un travail excentrique des fléchisseurs plantaires. Afin de stabiliser en toute sécurité le centre de gravité, le centre de pression doit dépasser légèrement sa position finale et revenir progressivement vers l’arrière pour se mettre en correspondance avec le centre de gravité à l’intérieur du polygone de sustentation.

3 • Méthodes d’explorations instrumentales de la marche [12,20,21]

Si l’examen clinique est indispensable dans l’évaluation des troubles de la marche, il comporte certaines limites. En particulier, il n’apprécie pas de façon quantitative les différents paramètres de la marche et reste imprécis quant à l’analyse de ces données. Les méthodes d’explorations instrumentales sont donc de plus en plus utilisées.

Les paramètres temporospatiaux peuvent être accessibles au simple chronométrage d’un sujet marchant sur un parcours de longueur connue, associé à un comptage des pas. On peut également utiliser des contacteurs plantaires ou "switchs" qui indiquent la survenue des différents événements du pas, des pistes conductrices dans lesquelles sont insérées des contacteurs, enfin le locomètre de Bessou où chaque pied du sujet est relié à un fil activant un potentiomètre. Les paramètres cinématiques peuvent être évalués par la goniométrie électronique articulaire, par les accéléromètres ou par des techniques d’enregistrement cinématographique ou vidéo, voire par la strobophotographie. Plus récemment sont apparus des systèmes plus sophistiqués, dits opto-électroniques, qui permettent une analyse tridimensionnelle du mouvement par la reconstitution infor-matique du trajet de marqueurs placés au niveau de repères anatomiques et recouverts d’une substance réfléchissante, ces marqueurs étant éclairés par des caméras infrarouges. Les paramètres cinétiques sont accessibles à deux systèmes de mesure. D’une part les semelles baropodométriques (interface plantaire équipée de capteurs), et les plates-formes dynamométriques qui sont destinées à mesurer les réactions d’appui au sol, décomposées dans les trois axes de l’espace. Les paramètres électromyo-graphiques sont évaluées au moyen d’électrodes bipolaires de surface qui fournissent l’analyse qualitative des séquences de contractions musculaires. L’ensemble de ces techniques peuvent être associées, fournissant alors une analyse multiparamétrique complexe de la marche.

4 • Mécanismes des troubles de la marche [22]

Les troubles de la marche peuvent être en rapport avec une pathologie décelable organique ou psychique. Fréquemment les désordres seront idiopathiques et la plupart du temps, I’origine sera multifactorielle.

4-1 - les pathologies décelables

4.1.1 - les affections de l’appareil locomoteur

Habituellement douloureuses, on distinguera les arthropathies dégénératives ou inflam-matoires (polyarthrite rhumatoïde, pseudo-polyarthrite rhizomélique, arthropathie micro-cristalline), les déformations rachidiennes (cyphose ou scoliose) ou des articulations des membres inférieurs, notamment du genou et du pied, et les séquelles de chirurgie orthopédique de la hanche notamment.

4.1.2 - les affections du système nerveux

Les affections cérébro-vasculaires sont au premier plan, qu’il s’agisse d’accidents vasculaires cérébraux constitués ou séquellai-res, d’états lacunaires, ou d’encéphalopathies de Binzwanger.

Les syndromes parkinsoniens primitifs ou iatrogènes associent aux troubles de la marche des troubles posturaux.

L’hydrocéphalie chronique de l’adulte associe des troubles psycho-intellectuels à des troubles sphinctériens et aux troubles de la marche.

Dans les états démentiels dégénératifs, la marche devient progressivement arythmique.

La pathologie médullaire est également pourvoyeuse de troubles de la marche, qu’elle soit d’origine cervicarthrosique ou vasculaire.

Enfin, les polynévrites du sujet âgé avec steppage et ataxie sont volontiers d’origine diabétique mais parfois idiopathiques.

4.1.3 - les affections de la vision

Les défauts d’acuité visuelle ou les amputations de champs visuel de même que les diplopies ou certaines affections ophtalmologiques peuvent rendre la démar-che difficile car le sujet âgé ne possède pas la même adaptabilité et les mêmes capacités de compensation que l’adulte plus jeune.

4.1.4 - les affections générales

De nombreuses maladies peuvent retentir sur la marche, soit parce qu’elles entraînent une dyspnée d’effort (insuffisance cardiaque ou respiratoire, anémie, soit parce qu’elles sont responsables d’une fatigue ou d’une intolérance a l’effort (arthrite, hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, état post-infectieux, cachexie etc.).

4.1.5 - causes iatrogènes

Chez les personnes âgées, il faut se méfier de tous les traitements potentiellement dépres-seurs de la vigilance et du tonus basal (hypotenseurs, anxiolytiques, antidépresseurs, somnifères, myorelaxants, etc.). De la même façon, un alitement prolongé suffit à induire une hypotonie et une fonte musculaire qui entraînera des perturbations des réactions d’équilibration.

4.1.6 - les étiologies psychiques

Les désordres psychiques peuvent intervenir comme facteur déclenchant ou aggravant des troubles de la marche (état anxieux ou phobiques, états dépressifs).

4.1.7 - la régression psychomotrice

Il s’agit d’une situation particulière, propre au sujet âgé, s’installant le plus fréquemment brutalement après un choc physique ou psycho-affectif et associant un syndrome postural et une sorte d’apraxie de la marche avec bradypsychie et bradykinésie, démotivation et troubles de la mémoire.

4.2 - facteurs de troubles idiopathiques

Ces facteurs rentrent dans le contexte global de vieillissement du sujet chez lequel on observe :

• une fonte de la masse musculaire qui approche 40 % entre 21 et 70 ans mais qui augmente si le sujet est immobilisé. La diminution de la force motrice est parfois telle que la personne ne dispose plus de marge de manoeuvre motrice en cas d’évènement déstabilisant inopiné.

• une raréfaction osseuse

• une dégénérescence ostéo-articulaire

• une détérioration du système de contrôle postural avec une part de déafferentation du système nerveux central et une perturbation des perceptions sensitives.

• une déafferentation sensorielle avec altération de la fonction auditive, de la fonction vestibulaire avec désadaptation au déséquilibre, de la fonction visuelle avec diminution de l’acuité, diminution de la sensibilité au contraste, et diminution du champ visuel.

• atteinte dégénérative du cortex frontal, occasionnant une perte de l’initiative, des troubles de l’initiation de la marche avec difficultés au démarrage et perte de l’harmonie du schéma moteur.

• vieillissement psychologique.

5 • Conséquences des toubles de la marche [22]

La marche pour la personne âgée est une fonction vitale, lui permettant le mouvement et le déplacement et conditionnant le mode de vie et certains comportements sociaux. Aussi, la perte partielle ou complète de l’autonomie de marche représentera un évènement grave dans l’existence d’une personne âgée.

Les troubles de la marche ont engendré d’une part une majoration du risque de chute avec une relation âge dépendante. La gravité des chutes des personnes âgées est bien connue a l’heure actuelle, en matière de mortalité, morbidité et coût économique.

D’autre part et surtout, on va assister à une réduction des déplacements donc des activités. La personne va rétrécir progressivement son univers de vie, à sa ville puis à son quartier puis à son domicile, puis à sa chambre. L’isolement socio-affectif va s’installer insidieusement avec tous les corollaires que l’on connaît (syndrome de glissement, dépression, négligence de soi, etc.). Ces deux facteurs et leurs conséquences vont se combiner pour majorer la dépendance de la personne âgée pouvant conduire parfois même jusqu’à la nécessité d’un changement de lieu de vie et éventuellement une institutionnalisation.

6 • La marche sénile [12,13]

De nombreuses études ont cherché à mettre en évidence une modification de la marche avec l’âge, les résultats ne sont pas toujours concordants et il est souvent difficile de faire la part de ce qui revient au vieillissement et aux pathologies associées [6,9,19,23].

Il semble bien néanmoins que l’on puisse décrire une marche sénile avec attitude en flexion de tête, de tronc, des membres et un équilibre précaire. On observe une diminution de la vitesse de marche qui se fait surtout par une réduction de la longueur du pas, la cadence étant respectée. La phase oscillante est réduite au profit de la phase de double appui. La largeur et l’angle du pas sont par ailleurs augmentés, I’attaque du pied se fait plus à plat et la force propulsive diminue. On constate également une diminution de la hauteur du pas se traduisant par des pas traînants, voir glissants sur le sol favorisant les chutes par accrochage du pied. L’amplitude des mouvements de hanches, de genoux et de chevilles est également réduite. On note une diminution de la rotation pelvienne alors que la rotation de la ceinture scapulaire ne se modifie pas et que le ballant des bras est moins important.

Au total, le débattement du centre de gravité diminue dans le plan horizontal avec une irrégularité dans la trajectoire. Enfin, il y a une diminution de la capacité de modulation de la vitesse de marche notamment à l’accélération. Ces change-ments doivent rendre la marche plus sure, moins déséquilibrante mais plus précautionneuse que chez des sujets plus jeunes. Ils sont la conséquence du vieillissement de tous les systèmes mis en jeu dans le mécanisme de la marche. Il serait tentant de déterminer des normes en fonction de l’âge. Malheureusement, les variations inter-individuelles croissent chez le vieillard, si bien qu’il est toujours difficile au thérapeute de déterminer si la marche d’une personne âgée est normale pour l’âge ou si elle est pathologique et susceptible d’être améliorée.

Caractéristiques biomécaniques de la marche sénile

La vitesse de marche a été montrée corrélée à la longueur, à la largeur du pas, à la capacité à se lever sans aide d’une chaise et aux risques de chute [9]. Elle a permis de distinguer les sujets nécessitant une prise en charge en long séjour de ceux pouvant vivre seuls ou en maison de retraite [8,9].

Winter et al. ont pu ainsi mettre en évidence chez la personne âgée par rapport à l’adulte jeune, une diminution de la longueur du pas, de la force propulsive et de l’index d’équilibre dynamique (covariance entre les moments de force au niveau de la hanche et du genou) et une augmentation du temps de double appui, tandis que la cadence reste la même [24].

Quelques études se sont intéressé aux rapports potentiels existant entre chute et station debout [6,15,17]. Fernie et al. ont cherché une relation entre les oscillations posturales et l’incidence des chutes chez le sujet âgé. Au moyen de transducteurs de déplacement dans le plan sagittal et coronal, ils ont montré que les oscillations posturales étaient un indicateur de tendance à la chute et que la vitesse moyenne des oscillations est plus grande chez les chuteurs que chez les non chuteurs [6].

Dans une étude que nous avons mené [11], nous avons mis en évidence une variation des synergies entre les muscles agonistes (psoas et quadriceps) et les muscles antagonistes (ischio-jambiers et fessiers), avec une tendance chez les chuteurs aux cocontractions et donc à une diminution de l’inhibition des antagonistes. Par ailleurs il existe vraisemblablement une diminution globale de la force motrice chez les chuteurs, avec des pics de moment plus faibles. Parallèlement, on retrouve une diminution significative de puissance chez les chuteurs qui est due en partie à une variation de moment plus faible mais vraisemblablement aussi à une variation de vitesse angulaire plus faible. Il existe une cocontraction agonistes-antagonistes qui pourrait expliquer la diminution de la vitesse angulaire. Par ailleurs, il est remarquable de constater un décalage dans le cycle de marche de la mobilisation de la cheville. En effet, on retrouve chez les chuteurs un retard significatif de survenue du pic de moment de flexion plantaire, ce qui indique un retard à la propulsion. De plus, on observe un retard de survenue de la flexion dorsale chez les chuteurs, ce qui peut expliquer tous les phénomènes d’accrochage au passage du pas, bien connus pour favoriser les chutes. En accord avec la littérature [18], on remarque chez les chuteurs une diminution significative des amplitudes articulaires dynamiques, en flexion plantaire ou dorsale, alors que l’examen clinique analytique n’avait pas mis en évidence d’anomalies particulières. Ces amplitudes plus faibles ainsi que le retard de déclenchement de la flexion dorsale s’accompagnent d’un déséquilibre du couple soleus-tibialis anterior, par inactivation moins franche du soleus mais sans modification de l’activation du tibialis anterior. Ce véritable phénomène dysynergique survenant au moment de la phase oscillante semble donc engendrer les modifications dynamiques qui favorisent l’accrochage du pied au passage du pas. Woollacott a montré une fréquente désorganisation des stratégies musculaires chez la personne âgée. On constate une augmentation de la latence de la réponse musculaire, une activation des muscles de la hanche avant ceux de la cheville, c’est-à-dire inversée par rapport aux sujets jeunes. L’auteur suggère que la détérioration du contrôle postural soit la cause des modifications de l’équilibre du sujet âgé [25]. Ce n’est donc pas seulement l’insuffisance des releveurs qui fait tomber mais également la persistance inappropriée d’une contraction des fléchisseurs plantaires. Cet élément est majeur en rééducation, où la tendance est de renforcer les releveurs chez les personnes âgées ayant une tendance à la chute, alors qu’il apparaît être aussi important de prendre en charge ces phénomènes dysynergiques [11].

7 • Conclusion

L’organisation locomotrice complexe permet d’assurer la fonction primordiale de la marche qui est de permettre le déplacement du sujet. Le développement des techniques d’analyse du mouvement offre l’opportunité d’une utilisation dans l’évaluation des paramètres de la marche. Le vieillissement entraîne des modifications de certains paramètres. Il existe bien une marche sénile dont les fondements se construisent à un stade infra-clinique. En particulier, il existe sans doute des critères morphodynamiques agissant sur le risque de chute. Par ailleurs, il apparaît que les débattements articulaires dynamiques sont plus importants que les amplitudes articulaires statiques maximales. La force motrice joue également un rôle et semble diminuer chez les chuteurs, mais la synergie musculaire apparaît primordiale dans l’équilibre dynamique. L’apparition de dysynergies musculaires à la marche par cocontractions est corrélée à la survenue de chutes.

Bibliographie

1 • Defebvre L, Kemoun G. Neurobiologie des troubles de la marche d’origine neurologique. La Lettre du Neurologue. 1999, avril (hors sÈrie): 65-69

2 • Dietz V, Gollhofer A, Kleiber M, Trippel LM. Regulation of bipedal stance : dependancy of load receptors. Ex Brain Res 1992 ; 89 : 229-31.

3 • Dietz V. Neurophysiology of gait disoders : present and future applications. Electroencephal Clin Neurophysiol 1997 ; 103 : 333-55.

4 • Dillingham TR, Lehman JF, Price R. Effect of lower limb on body propulsion. Arch Phys Med Rehabil , 1992,73: 647-651

5 • Elble RJ, Moody C, Leffler K, Sinha R. The initiation of normal walking. Mov Disord 1994 ; 9 : 139-46.

6 • Fernie GR, Gryfe CI, Holliday PJ, Llewelyn A. The relationship of postural sway in standing to the incidence of falls in geriatric subjects. Age and Ageing, 1982, 11: 11-16

7 • Frank JS, Winter DA, Craik RL. Gait disorders and falls in the lederly. In : Clinical disorders of balance, posture and gait. Bronstein AM, Brandt T, Woollacott M eds. Arnold, London (UK) 1996 : 287-300.

8 • Friedman PJ, Richmond DE, Baskett JJ. A prospective trial of serial gait speed as a measure of rehabilitation in the elderly. Age and Ageing , 1988, 17: 227-235

9 • Gillis B, Gilroy K, Lawley H, Moll K, Wall JC. Slow walking speeds in healthly young and elderly females. Physiotherapy canada, 1986, 38: 350-352

10 • Jian Y, Winter DA, Ishac MG, Gilchrist L.trajectory of the body COG and COP during initiation and termination of gait. Gait and Posture. 1993 ; 1 : 9-22.

11 • Kemoun G, Benaim C, Blatt JL, Thevenon A, Guieu JD. Les stratégies de marche peuvent elles prédire les chutes chez les personnes âgèes ? Ann Réadapt Méd Phys. 1999, 42: 125-135

12 • Kemoun G, Durlent V, Revuelta N, Thevenon A. Evaluation de la marche chez le sujet âgé

in La marche humaine et sa pathologie, Pelissier J et Brun V, Masson, Paris 1994: 322-328

13 • Kemoun G. Troubles de la marche des personnes âgées. in Les Troubles de la Marche et leur exploration, Ed. Frison-Roche,1997: 107-119

14 • MacKinnon CD, Winter DA. Control of the whole body balance in the frontal plane during human walking. J Biomech 1993; 26: 633-44.

15 • Maki BE, Holliday PJ, Topper AK. Fear of falling and postural performance in the elderly. J Gerontol, 1991, 46: M123-M131

16 • Massion J. Postural control systems in developmental perspective. Neurosci Biobehav Rev, 1998; 22: 465-72.

17 •Nevitt MC, Cummings SR, Kidd S, Black D. Risk factors for recurrent nonsyncopal falls. JAMA, 1989, 261: 2663-2668

18 •Nigg BM, Skleryk BN. Gait characteristics of the elderly. Clin Biomechanics., 1988, 3: 79-87

19 •Pailhous J, Serratrice G, Ferrandez AM, Blin O. Exploration quantitative de la marche. Actualités en Rééd.Fonct. et Réadaptation. Masson Edition, 1988: 192-198.

20 • Pélissier J, Boisson D. Les paramètres de la marche humaine†: Techniques actuelles d’exploration. In†: La marche humaine et sa pathologie. Pelissier J et Brun V. Masson, Paris 1994: 41-55.

21 • Serratrice G, Azulay JP, Mesure S. Exploration instrumentale des troubles de la marche. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Neurologie, 17-035-A-75, 1996, 8 p

22 • Strubel D. Perte de l’autonomie à la marche. in La marche humaine et sa pathologie, Pelissier J et Brun V, Masson, Paris 1994: 313-322

23 • Wall JC, Turnbull GI. Gait Asymmetries in residual hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil, 1986, 67: 550-553

24 • Winter DA, Patla AE, Franck JS, Walt SE. Biomechanical walking pattern changes in the fit and health elderly. Physical therapy, 1990, 70: 340-347

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