LA CHUTE DE LA PERSONNE AGEE ET SES CONSEQUENCES TRAUMATIQUES AU MEMBRE SUPERIEUR

Dr Claude BRESSON(1), Marc DAUTY(2), J.F. MICHEL(2), Dr Charles DUBOIS(2)

1 • L’avis du chirurgien

(par Claude BRESSON)

2 • Prise en charge rééducative

Elle s’inscrit au mieux selon nous dans une filière médico-chirurgicale, qui amène les médecins (rééducateurs ou gériatres) à travailler en collaboration étroite avec des chirurgiens orthopédistes (6). Elle dépend en effet du bilan lésionnel traumatique, du traitement chirurgical ou orthopédique retenu, de l’état général et des besoins fonctionnels de chaque blessé.

A titre de repères, il est possible de retenir les situations les plus couramment rencontrées, que sont la fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus (3), la rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule (2) et la fracture de l’extrémité inférieure du radius (4) éventuellement associée à une lésion du cubitus.

Les circonstances de la chute peuvent conduire à mettre en place des moyens de prévention de nouvelles chutes. En dehors de l’ostéopénie physiologique, il faut systématiquement penser à rechercher une pathologie osseuse favorisant les fractures. Tout particulièrement dans ces contextes traumatiques, le programme de soins doit prendre en compte la fréquence de survenue des complications algodystrophiques (1).

2.1 Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus

Pour les formes stables et engrenées, après quelques jours d’immobilisation antalgique, coude au corps, par exemple dans un jersey tubulaire, le traitement fonctionnel pur doit être retenu (11). Pour plus de sécurité, les premières mobilisations passives pourront être pratiquées en décubitus dorsal pour l’abduction et en décubitus latéral pour l’antépulsion ou élévation antérieure.

Manuellement, ou en suspension par maintien large du membre supérieur, des postures sont également réalisables selon les mêmes principes. Ces postures et mobilisations peuvent être poursuivies dès la deuxième semaine en position assise et debout, et il devient aussi possible de commencer des exercices en rotation externe.

Des massages décontracturants et les contractions statiques des muscles de la ceinture scapulaire, ainsi que des loges contribuant à la mobilité des autres articulations du membre supérieur, peuvent être utilisés, et contribuent par irradiation à lever les sidérations des muscles de la coiffe scapulaire.

Dès la troisième semaine, il est possible d’envisager le passage aux exercices de mobilisations actives aidées, soit à sec, soit en kiné balnéothérapie. A la quatrième semaine, des exercices actifs libres progressifs peuvent être entrepris en commençant par l’antépulsion et l’abduction, avant de passer aux rotations. Et les exercices de renforcement musculaire sont peu à peu intensifiés.

Les techniques de massages de drainage des oedèmes et réactions inflammatoires satellites des hématomes continuent à être souvent indispensables. De même que celles de physiothérapie antalgique (application de chaleur ou de froid, électrothérapie...) qui restent un appoint incontournable, même si l’utilisation devenue plus aisée de la classe des anti-inflammatoires non stéroïdiens avec les molécules anti-cyclo-oxygénase de type 2, mieux tolérées par ces blessés, représente un progrès thérapeutique médicamenteux incontestable.

Certaines formes instables de ces fractures rendent nécessaires, soit un traitement orthopédique par immobilisation pendant trois semaines dans un appareil de type Dujarrier, qui doit bien être rembourré avec du coton pour éviter les complications cutanées, soit une ostéosynthèse chirurgicale, soit même la mise en place d’arthroplastie humérale simple pour certaines fractures céphalo-tuberculaires, ou céphalo-métaphysaires (13, 14). Pour ces derniers cas de figure, la rééducation est particulièrement tributaire des éventuelles lésions associées de la coiffe des rotateurs que nous aurons l’occasion de commenter un peu plus loin. Mais dans tous les cas, l’esprit général de la prise en charge reste celui qui a déjà été décrit, en tenant compte bien entendu des délais d’immobilisation plus longue qui sont nécessaires, et en débutant le plus souvent les mobilisations par des exercices auto-passifs, dit pendulaires, en flexion antérieur du tronc, lorsque des lésions associées ne les rendent pas impossibles. En l’absence de complication, l’essentiel de la récupération est acquis à six semaines du traumatisme.

2.2 La rupture de la coiffe des rotateurs (8, 9)

Pour ces lésions des tissus conjonctifs non calcifiés abarticulaires, l’immobilisation prolongée fait aussi courir le risque de perte d’élasticité des éléments capsulo-ligamentaires, d’involution musculaire et de survenue de syndrome dystrophique réflexe. Il faut donc le plus souvent la limiter à quelques jours, pour éviter les phénomènes algiques aigus, ce d’autant que les interventions chirurgicales de réparation et de recentrage, et a fortiori celles de reconstructions importantes de la coiffe par exemple par lambeau deltoïdien, sont rarissimes chez la personne âgée. Que l’immobilisation temporaire soit assurée par jersey tubulaire, appareil de type Dujarrier, ou Mayo Clinic, des auto-postures devant un miroir, des mobilisations des articulations proches restant libres, des exercices de contractions musculaires de voisinage incluant des techniques prudentes d’irradiation, ainsi que des travaux sous contention en ergothérapie, diminuent lorsqu’ils sont effectués dès cette phase précoce les risques de séquelles trophiques.

Lors de rupture du sus et/ou du sous épineux, des exercices pendulaires auto-passifs prudents sont effectués dès que les quelques premiers jours d’immobilisation ont permis d’atténuer les douleurs. Les exercices musculaires les plus précoces intéressent les muscles grand rond, grand dorsal et grand pectoral pour éviter le décentrage de la tête humérale par ascension sous l’auvent acromial. Le risque de décentrage antérieur est quant à lui prévenu par des exercices spécifiques analytiques du chef postérieur du deltoïde, et du muscle petit rond.

Après une rupture isolée, beaucoup plus rare, du tendon du sous scapulaire, les exercices de mobilisation pendulaire sont associés à un travail musculaire des rétropulseurs et abaisseurs de la tête humérale. Quant aux ruptures complexes du long biceps, et à celles étendues de la coiffe, elles laissent toujours des séquelles pseudo-paralytiques marquées. Il faut conserver les mobilités passives et éviter l’évolution vers l’épaule gelée, et il faut par ailleurs assurer la reconquête de la partie basse de l’espace de capture, qui reste fonctionnellement la plus importante. Dans tous les cas, les techniques de massages décontracturants, de contractés-relâchés musculaires, et de kiné balnéothérapie sont très largement utilisées pour diminuer les séquelles traumatiques.

2.3 Les fractures de l’extrémité inférieure du radius

Pour ces traumatismes également, chirurgiens et rééducateurs sont d’accord dans la grande majorité des situations pour limiter la période d’immobilisation à 8 à 15 jours, quitte à tolérer des cals vicieux modérés, qui retentiront moins sur la fonction que des raideurs et des syndromes dystrophiques concernant l’extrémité distale du membre supérieur (7).

Ainsi pour les fractures les plus fréquentes, en extension, dites de Pouteau Colles, si la bascule postérieure reste modérée (jusqu’à 1O°), le traitement initial ne comporte qu’une courte immobilisation antalgique par orthèse palmaire ou manchette plâtrée. Pour les déplacements plus importants, les chirurgiens essaient le plus souvent de limiter leur intervention à un embrochage, par exemple selon la technique intra-focale de Kapandji (5), pour que l’immobilisation ne dépasse pas 15 jours.

Pendant cette première phase, une écharpe avec soutien du coude, ou un jersey tubulaire, sont utilisés pendant la journée, et le blessé est installé en position proclive de drainage pendant la nuit. Les massages privilégient les techniques de drainage, des mobilisations actives des articulations sus et sous jacentes, des exercices de posture générale et d’entretien de l’équilibre et de l’autonomie sont adaptés aux besoins de chaque blessé.

Les mobilisations actives aidées, puis actives, en s’aidant éventuellement des techniques d’hydrothérapie en manuluve sont ensuite rapidement développées. Les bains écossais sont quasi systématiquement utilisés à titre préventif trophique. Des exercices d’irradiation musculaire à partir des extenseurs des doigts permettent de lever très tôt les sidérations musculaires sans mettre de contraintes trop fortes sur les foyers fracturaires, et de préparer ainsi une bonne stabilisation musculaire du poignet, qui est ensuite progressivement renforcée.

L’ergothérapie, elle aussi précoce, avec des jeux d’encastrements, d’empilements, des gestuelles fines distales sans contrainte pondérale, avant de passer à des exercices de massage de pâtes à modeler et de réalisation d’activités manuelles finalisées, variables en fonction des goûts (peinture, écriture, vannerie, tissage, petite ébénisterie...) permet de préserver et de récupérer des gestes fonctionnels du quotidien, et aussi des activités qui comptent par ailleurs pour les blessés.

Les bons résultats obtenus pour la majorité des cas par ces stratégies très largement fonctionnelles de prise en charge font réserver les ostéosynthèses plus lourdes aux fractures comportant des déplacements importants ou à celles en compression flexion, dites de Goyrand-Smith, plus rares, pour lesquelles la qualité de la réduction et de l’ostéosynthèse éventuelle peuvent permettre de réduire le risque de compression tronculaire périphérique. Mais en fonction du geste chirurgical réalisé, les délais d’immobilisation pour être plus importants, devront être limités au mieux pour éviter les raideurs, les algodystrophies et également les manifestations proches de la maladie de Dupuytren auxquelles exposent particulièrement ces fractures (12).

Conclusion

Particulièrement chez la personne âgée, la stratégie de prise en charge des lésions traumatiques du membre supérieur doit donc être fondée sur la reconquête active la plus rapide du meilleur niveau d’autonomie fonctionnelle possible. Les risques dégénératifs d’une moins belle correction anatomique ne sont pas les mêmes que chez le sujet jeune. Il vaut donc mieux tolérer certaines déformations ou limitations d’amplitude restant compatibles avec les besoins des patients, que s’exposer à des phénomènes de raideur ou de complications dystrophiques dont les prises en charge sont longues et douloureuses, et dont les séquelles risquent fort d’être plus lourdes. Concernant l’algodystrophie, ces mobilisations précoces, les techniques de physiothérapie avec applications alternées de chaleur et de froid, et les exercices effectués en ergothérapie, suffisent le plus souvent à la prévenir ou en limiter les conséquences, avec le seul appoint éventuel d’un traitement par la Calcitonine. Il faut par ailleurs répéter que ces fractures peuvent être le mode de révélation d’une maladie ostéoporotique susceptible d’être traitée, ou d’autres maladies déminéralisantes diffuses, plus rares sans être exceptionnelles, comme par exemple l’ostéomalacie. Leur prise en considération diagnostique et thérapeutique fait intégralement partie d’une bonne démarche médicale de diminution du risque de récidive (10), comme la prévention des chutes par ailleurs (15). u

Références

1 • Atkins R.M, Duckworth T, Kanis J.A. Algodystrophy following Colles’ fracture. J. Hand Surg 1989 ; 14 B : 161-164.

2 • Coudane H, Gouttalier D. Pathologie de la coiffe des rotateurs. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Appareil locomoteur, 14 : 350-A. 10,1997, 12 p.

3 • Huten D, Duparc J. Classification et traitement des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus. In : Bonnel F, Blotman F, Mansat M. L’épaule. Paris : Springer-Verlag, 1993 : 489-502.

4 • Jupiter JB. Current concepts review. Fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg. 1991 ; 73A : 461-467.

5 • Kapandji A. L’embrochage intra-focal des fractures de l’extrémité inférieure du radius dix ans après. Ann Chir Main 1987 ; 6 : 57-63.

6 • Nizard J, Potel G, Dubois C. Chutes et pertes d’autonomie du sujet âgé. Prise en charge pratique. Le Concours Médical. 13.02.99. 121-06, 397-401.

7 • Ouaknine M, Czertok G et al. Les fractures récentes de l’extrémité inférieure du radius. Intérêt d’un traitement permettant une mobilisation précoce du poignet. In Rabourdin JP., Ribeyre JP, Herisson Ch, Simon L. Rééducation en gériatrie. Problèmes en médecine de rééducation. Masson, 1989, 278-285.

8 • Pelissier J, Boussagol B, Asencio G. Pathologie de la coiffe des rotateurs, in Held JP, Dizien O. Traité de médecine physique et de réadaptation. Flammarion, 1998, 393-401.

9 • Peyre M, Rodineau J. Traumatologie du membre supérieur : épaule, coude et poignet, in Held JP, Dizien O. op cit 406-415.

10 • Piette F, Vernejoul MC. Ostéoporose et prévention des fractures, in Maugourd MF. Gérontologie fondamentale, clinique et sociale. Bernard Duportet-Sauramps médical. 1992, 359-371.

11 • Rabourdin JP, Ribeyre JP. La rééducation précoce des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus, in Rabourdin JP., Ribeyre JP op cit, 275-278.

12 • Seitz WH. Complications and problems in the management of distal radius fractures. Hand Clin 1994 ; 10 : 117-123.

13 • Symposium sur le traitement conservateur des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus. SOFCOT. Réunion annuelle novembre 1997. Rev Chir Orthop 1998 ; 84 (suppl I) : 121-188.

14 • Traumatismes récents de l’épaule. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT, n°56. Expansion Scientifique Française, Paris, 1996.

1- Unité des Urgences traumatologiques

2- C.R.R.F
C.H.U. 44093 NANTES CEDEX 1