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N° 56 - 3ème trimestre 2000 - septembre 2000 - PETIT APPAREILLAGE EN REEDUCATION
Petit
appareillage et maintien lombaire
Dr Patrick Sautreuil (1)
Pr Philippe Thoumie (2)
Introduction
Le petit appareillage au
niveau lombaire comprend des ceintures de série pré-fabriquées, des ceintures et des
corsets d'immobilisation vertébrale faits sur mesure, et des corsets thermoplastiques
moulés sur le patient.
Les principales indications
de ces orthèses sont la lombalgie ou la lombo-sciatalgie aiguë ou chronique, le
spondylolisthésis, la rechute après cure de hernie discale, l'ostéoporose, les
fractures ou tassements vertébraux, les scolioses de l'adulte, les cypho-scolioses de la
personne âgée, les séquelles de traumatismes ostéo-articulaires rachidiens, qu'il y
ait eu ou non chirurgie, les pathologies inflammatoire, infectieuse ou tumorale...
Prescription
Il incombe au prescripteur de
choisir le type de corset (donc les modalités de prise en charge) le mieux adapté à la
situation clinique, son extension en hauteur, l'importance de la contention, le matériau,
et de prendre en compte certaines particularités concernant son patient : âge, métier
(travailleur de force), indépendance dans l'utilisation de l'orthèse...
Effets
Orthèse lombaire et mobilité
La restriction de mobilité rachidienne réalisée par l'appareillage est plus relative qu'absolue.
Cette action est surtout marquée dans les premiers degrés de mobilité, de flexion ou de rotation, et principalement au niveau des deux derniers segments lombaires. Pour prendre un caractère plus radical, l'immobilisation doit monter largement au dessus de la charnière dorso-lombaire et éventuellement inclure une hanche, ce qui nous fait sortir du petit appareillage.
Rappel de posture
L'orthèse lombaire a un important rôle de rappel de posture. Si l'orthèse n'interdit pas une grande partie du secteur de mobilité rachidienne, elle incite, par sa présence, à ne pas utiliser les secteurs de mobilité extrèmes et par ce mécanisme de rappel, protège le rachis lombaire d'une utilisation intensive ou excessive.
Caisson abdominal, dépendance
L'orthèse joue un rôle complémentaire, important chez les personnes âgées, celui de renforcement du "caisson abdominal". Ce troisième élément a cependant un effet pervers au long cours: la compensation de la musculature abdominale favorise l'insuffisance musculaire. Un cercle vicieux s'installe. Il crée une dépendance par rapport aux orthèses. Cette dépendance est prévenue par l'entretien musculaire abdominal et dorsal ou le port intermittent des orthèses. Idéalement, la prescription doit prévoir une durée maximum d'utilisation : l'abandon doit être programmé. En pratique, beaucoup de situations algiques chroniques amènent au renouvellement des orthèses sur des périodes longues de plusieurs années. Cet aspect doit être pris en compte dans le choix du matériel.
Types d'appareil
Les ceintures de
série
Bandes ceintures de soutien
lombaire disponibles en trois à quatre modèles de trois à six tailles dont la hauteur
habituelle postérieure est de 21 à 26 cm pour les hommes et de 35 à 40 cm pour les
femmes. Le tissu est élastique simple ou renforcé. Cette orthèse possède quatre
tuteurs postérieurs souples (ressort spirale plat) ou rigides (acier "ressort"
gainé de plastique de différentes largeurs), et, de façon optionnelle, un baleinage
antérieur.
Certains fabricants proposent
un double système de réglage du serrage qui permet de renforcer le soutien postérieur
à la demande (figure 1).
Les indications de ces
orthèses, dont le rôle est plus proprioceptif que de contention, ce sont les lombalgies
modérées.
Nomenclature 201E00.01
Prix 284,90 F pour les plus
légères.
201E00.022 et 366,40F pour
les autres.
Les ceintures sur
mesure
Proches des ceintures de
série, elles sont réalisées sur mesures en tissu inextensible ou partiellement en tissu
élastique (sur les côtés, pour en améliorer le confort) et sont armées de tuteurs
acier "ressort" (figure 2).
On distingue :
• les ceintures de maintien lombaire avec quatre tuteurs postérieurs indépendants (C.M.L., D 12 - 201E01.031 - 540 F / D 9 - 201E01.032 - 680 F) ;
• les ceintures de maintien abdomino-lombaire, on ajoute des tuteurs souples ou rigides antérieurs (C.M.A.L., D 12- 201E01. 0321-560 F / D 9 - 201E01.0322 - 700 F) ;
• les ceintures de maintien lombaire renforcé avec des tuteurs postérieurs en acier "ressort" en forme d'échelle étroite ou large ou en cadre associés ou non à des tuteurs complémentaires, selon l'importance du maintien souhaité (C.M.L.R., D 12 - 201E01.0331 - 600F / D 9 - 201E01.032 - 760 F).
Indications : Ces ceintures
concernent les lombalgies ou lombo-sciatalgies modérées aiguës ou chroniques. Elles
peuvent faire suite à un corset d'application directe, participer à la prévention des
activités à risque (travail de force, voyage...).
Pour mémoire, il existe des
ceintures sur mesure de soutien abdominal (C.S.A.), de maintien abdominal (C.M.A.) aux
repères antérieurs (pubis - ombilic, pubis - mi-distance ombilic/pointe xyphoïde, pubis
- pointe xyphoïde).
Les corsets
d'immobilisation vertébrale (C.I.V.) sur mesure
Ils sont réalisés en tissu
inextensible renforcé de tuteurs rivetés en fonction de mesure individuelles.
Partant de la région
sacrée, ils remontent jusqu'à D 12, D 9, D 6 ou plus haut, en fonction du secteur
rachidien dont on souhaite limiter les mouvements.
Les tuteurs sont des lames
d'acier "ressort" de 12 à 20 mm de large et de 8 à 10/10 de mm d'épaisseur.
Les tuteurs ont une action
par leurs dimensions et par la rigidité croisée des tuteurs horizontaux (inférieur
sacro-iliaque, supérieur thoracique) et verticaux (deux ou quatre postérieurs et deux
latéraux). Le tuteur pelvien peut être remplacé par une plaque sacrée, moins
encombrante, mais moins stable.
Les cages acier sont vernies
ou rilsanisées. Leur fabrication est maintenant centralisée auprès de quelques
grossistes.
Pour les patients
pléthoriques, les formes de la ceinture ou du corset sont plus enveloppantes et doivent
assurer un "calage" pour éviter des déplacements intempestifs.
Pour les sujets maigres, un
confort minimum est garanti en utilisant du tissu élastique en regard des parties
saillantes.
La fermeture se fait par
velcros, boucles, agrafages, laçage en fonction de l'habileté des patients ou de leurs
goûts.
On différencie :
• les cages semi-ouvertes C.I.V.A. : une barrette supérieure relie les deux tuteurs postérieurs sans atteindre les tuteurs latéraux (niveau D 12/ D 9 / D 6 - 201E01.0411/412/413 ; coût 1300 F/1570 F, 1830 F). (figure 3)
• les cages fermées on différencie: C.I.V.B.1 : le tuteur horizontal supérieur est prolongé jusqu'au tuteurs latéraux et rigidifie l'ensemble (201E01.0421/422/423 ; coût de 1500 F à 2100 F) et C.I.V.C (201E01.044) dont la forme postéro-supérieure est en "chapeau de gendarme" remontant jusqu'à l'épine de l'omoplate ou en forme de U renversé, forme dite "inter scapulaire. (figure 4)
• les cages ajourées C.I.V.B.2 : Les ferrures, horizontales (une inférieure ajustée au niveau de la charnière lombo-sacrée et contournant les ailes iliaques ; une supérieure costale) fixés sur des tuteurs verticaux latéraux et para vertébraux en acier ou en alliage léger, larges de 20m/m et épais de 20/10 de m/m, sont recouvertes de tissu en dedans et de cuir en dehors. Un plastron ferme en avant l'orthèse et une sangle trochantérienne la stabilise. Cette cage ajourée répond aux besoins des hommes actifs, non plé-thoriques. (201E01.0431/432/433 ; coût de1500 F à 2000 F). (figure 5)
Adjonctions
Il existe de nombreux
aménagements individuels qui renforcent l'efficacité de l'orthèse ou son confort :
béquillons sous-axillaires (pour C.I.V.B. ou C.I.V.C.), bretelles, épaulières (dans les
anté-flexions du tronc), fermeture complémentaire, jarretelles, pattes hypogastriques,
pelotes pour éventration ou pour hernie.
Suppléments
La nomenclature prévoit :
• un supplément de 5% par fraction de 2 cm est accordé quand la hauteur antérieure dépasse (en raison de la morphologie du patient, ventre proéminent par exemple) les normes 18 , 32 ou 25 cm pour la hauteur ombilicale, xiphoïdienne ou intermédiaire.
• même tarif pour un dépassement postérieur de plus de 3 cm de la taille des ressorts (dans les formes enveloppantes chez les femmes pour stabiliser le corset).
• Chaque cm au-delà d'un tour de taille de 100 cm est facturé 1% supplémentaire.
Des suppléments liés au
choix des tissus, qui peuvent atteindre 33% du total et ne sont pas pris en compte par le
TIPS, sont éventuellement pris en charge par la mutuelle.
Ces corsets coutil sont
lavables. Ils sont renouvelable après un port minimum
d'un an (en moyenne, renouvellement tous les deux ans).
Indications :
C'est le port au long cours,
dans les lombalgies chroniques, la dégénérescence arthrosique rachidienne,
l'ostéoporose vertébrale, les séquelles de fractures dorso-lombaire, les suites de
chirurgie rachidiennes (greffes, arthrodèses). Ces corsets sont appréciés pour le
confort du tissu par les personnes d'un certain âge qui les portent du matin jusqu'au
soir.
Conclusion
Si les situations cliniques
sont variées, les possibilités du prescripteur le sont également. Au total, ce qui
importe, c'est de bien évaluer l'importance de l'immobilisation lombaire nécessaire et
la durée du port de l'orthèse. Du choix du matériau dépendra le confort du patient. Ce
paramètre sera d'autant plus important que l'orthèse sera portée au long cours. u
(1) Centre Régional
d'Appareillage
Ile de France - Picardie
10, av. du Val de Fontenay
94135 Fontenay sous Bois
(2) Hôpital Rothschild
33, boulevard Picpus - 75012 Paris