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N° 56 - 3ème trimestre 2000 - septembre 2000 - PETIT APPAREILLAGE EN REEDUCATION
Dr Olivier Louletzian
Résumé : L'intérêt des immobilisations dans le traitement des lombalgies et des lomboradiculalgies réside dans leurs effets biomécaniques, cliniques et économiques. Les différentes études sur ce sujet ont donné parfois des résultats contradictoires. A l'aide d'une revue de la littérature, ce travail fait un point sur la situation actuelle. Il est désormais admis que l'immobilisation est plus importante sur les segments hauts du rachis lombaire ; que seuls les mouvements d'amplitude extrême sont limités, avec une plus grande efficacité sur les mouvements d'inclinaison latérale ; que l'activité électrique musculaire n'est pas diminuée ; que la pression abdominale est augmentée ; qu'il existe un effet rappel de posture et que la force musculaire ne baisse pas.
Hamonet et Mezière (22) ont montré que le port d'une ceinture de soutien lombaire pendant sept jours chez les sujets lombalgiques se traduit dans 75% des cas par l'absence de modification de l'activité musculaire globale lors des attitudes de déplacement pour effectuer les gestes de la vie courante. Il est même retrouvé une augmentation de l'activité dans 20% des cas environ. Une analyse plus fine a montré une modification de la répartition de l'activité électrique des muscles abdominaux, suggérant que la ceinture lombaire jouerait un rôle éducatif en permettant une meilleure mise en jeu des muscles du tronc.
Contrairement à certaines idées reçues, le port d'une orthèse ne diminue pas la force musculaire. Dans certains cas, celle-ci peut être augmentée et, dans une certaine mesure réorganisée.
Pour Walsh et Schwartz (23), l'orthèse réduit la fatigue musculaire en constituant une assistance mécanique. Les auteurs ont suivi pendant 6 mois 90 magasiniers parmi les 800 employés d'un multicentre de distribution pour évaluer les effets éventuels du port d'un corset lombo-sacré pendant le travail. Les sujets ont été répartis en un groupe contrôle, un groupe bénéficiant d'une école du dos, un groupe avec école du dos et port d'une orthèse lombo-sacrée. Il est apparu que l'utilisation prophylactique de la contention n'affectait pas la force des muscles abdominaux.
Holmstrom et Morritz (24) ont analysé les effets du port d'une ceinture de soutien lombaire chez 24 maçons lombalgiques, versus 12 maçons sains. Les résultats concordent dans les deux groupes car il n'a été retrouvé aucune baisse de la force ou de l'endurance musculaire. Au contraire, il a été observé une augmentation de 12% de la force des fléchisseurs dans les deux groupes.
Dans une étude prospective de Meier et Kerkour (25), il a été évalué, pour une population non lombalgique de 52 sujets et pour un collectif de 32 lombalgiques récidivants en phase non algique, l'effet d'une ceinture de soutien lombaire sur le recrutement maximal de la force musculaire isocinétique des fléchisseurs et extenseurs du tronc. Les résultats, issus des mesures réalisées à l'aide d'un dynamomètre rotatoire, indiquent que pour les sujets asymptomatiques, le port de la ceinture ne modifie pas le recrutement musculaire ; par contre pour la population souffrant de lombalgies récidivantes, un meilleur recrutement de la force des extenseurs est noté, avec peu de modification de celle des fléchisseurs. Les auteurs concluent alors que le "gain" de force et d'endurance obtenu au niveau des extenseurs du tronc peut jouer un rôle important pour les patients lombalgiques, en particulier lors des activités physiques par effet à la fois de caisson abdominal, psychologique, proprioceptif et de coordination.
Le port d'un corset provoque une augmentation de 20 à 25 % de la pression abdominale assise ou debout, mais il ne semble pas exister d'augmentation de l'activité musculaire électrique des fléchisseurs ou extenseurs du tronc.
En résumé, les différents travaux indiquent que l'orthèse fait office de sangle abdominale passive et restitue une lordose physiologique. En effet, la stabilité de la colonne au cours des activités quotidiennes est dépendante du support extrinsèque fourni, par la musculature du tronc. Quand un sujet soulève un poids, il se bloque en inspiration et contracte sa sangle abdominale. Ces deux activités réflexes augmentent la pression intra-abdominale (31, 32, 33). Résultat : la pression intra-discale lombaire diminue de 25% en position debout ou assise.
La charge intra-discale : Nachemson et Morris (34) ont montré in vivo que le port d'un lombostat bien ajusté diminue la pression intra-discale au niveau lombaire bas d'environ 25%.
Walsh et coll (23) dans leur étude précitée avait établi que si le port prophylactique intermittent d'une orthèse chez les lombalgiques ne s'est pas accompagné d'une meilleure productivité ou d'un taux d' accident inférieur, il s'est accompagné d'un nombre d'arrêt de travail moins important. Il concluait que le port des orthèses était utile pour la prophylaxie des lombalgies et la réduction des pertes d'heures de travail.
Au total, une amélioration a été obtenue chez 95% des sujets porteurs de la contention contre 77%, pour les autres.
L'effet d'immobilisation apparaît finalement très relatif, tant sur le plan global qu'inter segmentaire. L'effet proprioceptif créant un rappel de posture permettant d'éviter les amplitudes extrêmes pourrait être considéré comme un des effets les plus certains.
Médecin, Clinique de la Porte Verte, Versailles
Mémoire pour l'obtention du Diplôme d'Université de Pathologie rachidienne, année 1997
Université Paris VII -Denis Diderot
Faculté de Médecine Xavier Bichat