ASSOCIATION NATIONALE DES MEDECINS SPECIALISTES DE REEDUCATION MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION REEDUCATION - READAPTATION - REINSERTION

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N° 56 - 3ème trimestre 2000 - septembre 2000 - PETIT APPAREILLAGE EN REEDUCATION

ORTHESES DE MAIN - INDICATIONS ET EFFETS, MODALITES DE PRESCRIPTION ET DE PRISE EN CHARGE

Dr Michel LE MARCHAND, (1), Dr Paul CALMELS, (2)

Devant la constatation contradictoire représentée par les orthèses de main (toujours indiquées théoriquement, mais rarement utilisées dans la pratique courante), il nous a semblé intéressant de rappeler quelques notions les concernant, de façon à permettre d'effacer cette disparité.

  Notions générales

Avant de détailler les différentes orthèses que nous utilisons quotidiennement, nous tenons à rappeler certaines notions générales :

• • les orthèses de mains sont indiquées dans des disciplines très variées puisqu'elles sont utilisées lors de pathologies traumatiques (sportive et/ou orthopédique), rhumatolo-giques ou neurologiques (centrale ou périphérique).
• • leur effet varie en fonction de leur indication : le but recherché peut être de prévenir une déformation néfaste pour l'avenir (lors d'une paralysie cubitale), de réduire une spasticité (orthèses de main dans le cas d'une hémiplégie), d'obtenir un repos ou une immobilisation à des fins d'antalgie (orthèse de repos pour une polyarthrite rhumatoïde), de suppléer plus ou moins une fonction (orthèse de rhizarthrose ou orthèse en cas de paralysie radiale).
• • leur prescription est des plus aisées, puisqu'elle se fait sur une simple ordonnance en spécifiant d'une part leur localisation, et d'autre part leur nature statique ou dynamique. La tarification des orthèses de main est assujetti à une demande d'entente préalable. La cotations des actes de soins réalisés par un médecin selon la nomenclature, comporte deux tarifs : K 20 pour les orthèses statiques et K 40 pour les orthèses dynamiques.
• • Ces orthèses sont réalisées sur mesure, avec ou sans moulage par des orthoprothésistes, des kinésithérapeutes, des pharmaciens agréés en orthopédie, des médecins. Pour favoriser leur utilisation, certaines sociétés de matériel orthopédique proposent des kits comportant tous les produits nécessaires à la réalisation de ces orthèses. Les différents matériaux thermoformables ont énormément simplifié leur fabrication ne nécessitant que des bacs "bains marie" ou des ventilateurs thermiques. Au delà de leur réalisation, la mise en place d'une orthèse de main justifie une surveillant clinique. Si les attelles statiques sont théoriquement simples à réaliser et à surveiller, car les complications sont rares si l'on accepte les recommandations d'usage, il en est tout autrement pour les orthèses dynamiques qui nécessitent des ajustements voire des modifications fréquentes (en relation avec l'évolution de la pathologie).
• • Les modèles d'orthèse de mains sont nombreux mais, d'une façon générale, ils reprennent tous les mêmes règles en se basant sur des notions anatomiques et fonctionnelles.

 Les différents types d'orthèses de la main :

Plutôt que de décrire la spécificité de telle ou telle attelle, nous avons préféré orienter notre article sur les conceptions théoriques de fabrication de ces orthèses en fonction de leurs indications préférentielles. Des schémas simplifiés permettent de les visualiser et de mieux comprendre les descriptions. Nous avons classé les attelles en deux groupes en se basant sur leur mode de remboursement :

1 - Les orthèses statiques :

elles sont les plus fréquentes, et les plus simples à fabriquer.

A) En rhumatologie et traumatologie orthopédique :

l'orthèse de repos de la main :

• Elle s'étend du tiers supérieur de l'avant bras jusqu'à l'extrémité des doigts, en prenant les deux tiers de l'épaisseur latérale de l'avant bras et la totalité du bord cubital de l'auriculaire ; elle est réalisée avec une flexion dorsale du poignet de 20°, une flexion palmaire de 60° des métacarpo-phalangiennes (MCP) des quatre derniers doigts et une extension des interpha-langiennes (IP) ; le pouce est, quant à lui, en opposition avec les autres doigts. Des attaches en auto-agrippant situées à différents placements (schéma 1) permettent d'obtenir une bonne cohésion.

Ces orthèses sont réalisées chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (même préventivement) ou lors d'arthralgies du poignet ou des doigts. Elles sont portées en général la nuit (pour les polyarthrites dans un but de prévention de la déformation en "coup de vent cubital") ou toute la journée dans un but antalgique.

Les orthèses des doigts :

• le "huit digital" est indiqué lors d'une déformation en col de cygne. L'orthèse est constituée par un huit dont le croisement est situé au niveau de la face palmaire de l'IPP et les extrémités sur les faces dorsales des première et deuxième phalanges du doigt (schéma 2).
• la tuile palmaire est réalisée lors d'une lésion en boutonnière ; elle s'étend de la face palmaire du pli de flexion de la MCP jusqu'à l'extrémité distale du doigt. Les deux tiers de l'épaisseur du doigt sont englobés par l'attelle. La solidarisation s'effectue avec des auto-agrippants (schéma 3). Une variante de fabrication peut être réalisée lors de l'apparition d'un nodule d'Héberden en réalisant une échancrure en regard du nodule.
• lors d'une rupture de l'appareil extenseur de la dernière phalange, on peut confectionner une attelle s'étendant de la base de P2 jusqu'à l'extrémité distale du doigt ; il est plus simple de circulariser P2 et de laisser uniquement une ouverture de la face dorsale de P3 (schéma 4). Des attelles de ce type, "prêtes à l'utilisation", sont disponibles en série avec des dimensions variables (à choisir en fonction de la grosseur du doigt).
• l'orthèse de repos de la colonne du pouce (schéma 5) s'étend de la base du pouce jusqu'à l'IP sans l'immobiliser permettant de laisser une pince distale, le pouce étant quant à lui placé en opposition ; l'orthèse prend appui sur les faces dorsales des 2 et 3èmes métacarpiens et englobe la loge thénar. Un auto-aggrippant fait la liaison entre la face dorsale des métacarpiens et la face palmaire de la loge thénar. Cette orthèse permet d'obtenir une bonne immobilisation du pouce très utile lors d'une atteinte de la trapézo-métacarpienne notamment observée au cours de la rhizarthrose.

B) En neurologie, on peut décrire :

• l'orthèse 3 points pour paralysie cubitale (schéma 6) est destinée à lutter contre l'hyper-extension des MCP et l'hyperflexion des IPP des deux derniers doigts ; elle prend appui d'une part sur les faces dorsales des métacarpiens et des premières phalanges des 4 et 5èmes doigts en laissant libre la face dorsale des articulations MCP et d'autre part sur la face palmaire des têtes des deux derniers métacarpiens.
• l'orthèse pour paralysie médiocubitale basse (schéma 7) positionne le pouce en opposition avec une flexion palmaire de 60° des MCP. Les points d'appui se situent d'une part à la face dorsale des MCP et des premières phalanges des 4 derniers doigts en laissant libre la face dorsale des MCP, d'autre part sur la face palmaire des têtes métacarpiennes, et enfin sur la loge thénar et la première phalange du pouce en l'englobant.
• l'orthèse pour main spastique (schéma 8) est indiquée lors d'une atteinte neurologique centrale avec une spasticité périphérique importante. L'attelle comporte un cône central de préhension, et s'étend du tiers supérieur de l'avant bras aux extrémités distales des doigts en englobant les 2/3 de l'épaisseur de l'avant bras.

2 - Les orthèses dynamiques

Elles nécessitent non seulement du matériel thermoformable mais aussi de la corde à piano ou des élastiques dont la tension est en fonction de l'évolution de la récupération. Leur fabrication est plus difficile et leur surveillance doit être pluri hebdomadaire voire journalière, ce qui explique leur utilisation spécifique dans des milieux spécialisés. Parmi les plus fréquentes on peut décrire :

• l'attelle anti-flexion de l'IPP de type Capner (schéma 9) est fabriquée avec de la corde à piano ; elle comporte un appui sur les faces palmaires et dorsales de la première et de la deuxième phalange, avec réalisation du nœud à ressort situé au niveau de l'IPP. Cette orthèse est notamment utilisée lors de camptodactylie.
• l'attelle de type Oppenheimer est indiquée lors de paralysie radiale responsable d'une paralysie des extenseurs des doigts et du poignet. Elle comporte, en matériau thermoformable, un appui à la face antérieure du tiers supérieur de l'avant bras, un appui à la face postérieure du 1/3 inférieur de l'avant bras ; la corde à piano s'étend de la face antérieure des premières phalanges des doigts au tiers supérieur de l'avant bras avec réalisation du nœud à ressort au niveau du poignet (schéma 10).
• l'attelle de KIeinert est indiquée lors de suture du tendon fléchisseur d'un doigt permettant un retour passif en flexion de ce doigt, évitant par la même les adhérences. Cette orthèse bi-valve (schéma 11) est réalisée en flexion palmaire du poignet à 70° et de la MCP à 30°. Un élastique collé sur l'ongle va se réfléchir sur une poulie située à la face palmaire de la paume de la main et se terminer au niveau de l'extrémité supérieure de l'orthèse. La place de la poulie dépend du tendon rompu et la tension de l'élastique peut être modifiée au fur et à mesure de l'évolution. Cette orthèse est évolutive puisque, dans un deuxième temps, elle sera réalisée avec une position neutre du poignet (sans flexion) permettant une course plus longue du fléchisseur du doigt.
• l'attelle Kleinert inversée est utilisée lors d'une rupture du tendon extenseur d'un doigt. Elle s'étend du tiers supérieur de l'avant bras jusqu'à la face dorsale de la première phalange du doigt concerné, avec une flexion dorsale de 30° du poignet et une flexion palmaire de 30° de la MCP (schéma 12). Une bague entoure la seconde phalange (P2) du doigt, permet la fixation d'un élastique allant se réfléchir sur deux poulies (situées l'une à la verticale de P2 et l'autre au niveau de la face dorsale du métacarpien) et se termine à la limite proximale de l'orthèse. Comme pour l'attelle de Kleinert, les élastiques sont de forces différentes en fonction de l'évolution progressive de la récupération de la cicatrice tendineuse.

 Conclusion

Les orthèses de main, statiques ou dynamiques, sont nombreuses et variées, car elles sont fonction l'effet recherché, de l'indication classique et de son évolution. Si leur réalisation est fréquente en milieu spécialisé, elles méritent d'être mieux connues en pratique libérale de ville. Il serait souhaitable que le plus grand nombre de praticiens puissent connaître l’intérêt, le mode d’utilisation, la fabrication et la surveillance des orthèses car elles sont utiles et même indispensables dans le cadre des prises en charge ambulatoires des lésions de la main, rhumatologique, orthopédique ou neurologique très fréquentes avec leurs risques d’ankylose ou de rétraction.

(1) médecine Physique et Réadaptation, Espace Champeret
42270 Saint-Priest en Jarez.

(2) médecine Physique et Réadaptation, CHU de Saint Etienne - Hôpital Bellevue
42055 Saint Etienne Cedex

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