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N° 56 - 3ème trimestre 2000 - septembre 2000 - PETIT APPAREILLAGE EN REEDUCATION
Dr Patrick Sautreuil (1)
Pr Philippe Thoumie (2)
Didier Azoulay (3)
Introduction
Le genou est une articulation complexe, fémoro-tibiale et fémoro-patellaire, dotée des groupes musculaires parmi les plus puissants de l'organisme. Situé entre les deux bras de leviers les plus longs du corps, l'articulation du genou est mobile dans les trois axes,mais possède, grâce a ses structures ligamentaires et méniscales, une excellente stabilité.
Quand, dans un contexte rhumatologique ou traumatique, le genou devient douloureux, inflammatoire, instable, on pense aux orthèses de genou pour restaurer sa fonction locomotrice.
Il existe des dizaines d'orthèses sur le marché. La multiplicité des propositions techniques et l'absence classification rend la prescription parfois difficile. D'une façon générale, les indications proposées par les fabricants doivent être discutées et minorées. Cependant, le haut de gamme de l'appareillage de série, devenu techni-quement très compétitif (mais pénalisé par son niveau de prise en charge), entre en concurrence avec certaines orthèses de genou du grand appareillage.
Nous envisageons successivement les attelles d'immobilisation, les genouillères élastiques armées ou articulées et les orthèses rigides articulées.
Les attelles d'immobilisation
Description : Elles peuvent être réalisées à titre provisoire en plâtre, en résine hydrodurcissables (Scotchcast®, Dynacast®...) ou en polyuréthane (Néofrakt®).
Les attelles disponibles de série sont faites dans du tissu mousse synthétique ou du tissu éponge. Elles comprennent un baleinage en aluminium latéral et parfois postérieur. Elles sont préformées en extension ou avec un certain degré de flexion (20° ou 30°) réglable par pliage. La place de la rotule est découpée. L'ouverture antérieure est fermée par des velcros.
Sangles et baleinages sont détachables, le plus souvent.
Il existe un modèle compressif : trois larges bandes de tissu élastique enveloppent l'attelle et le segment de membre pour réaliser cette compression.
Indication : Ces attelles sont utilisées dans un contexte traumatique d'urgence (hémarthrose, contusion, entorse), en post-opératoire ou dans des indications médicales comme les atteintes inflammatoires ou infectieuses du genou.
Prescription : Nomenclature 201 G 00.221 Tarif : 375,40 F
Les genouillères élastiques
Description : De série en tissu élastique, ces genouillères ont un but antalgique, un rôle modeste de contention, mais un effet thermique certain.
Indication :Leurs indications principales sont la gonarthrose modérée, les séquelles de fractures et, à un moindre degré, les séquelles d'entorses bénignes ou moyennes.
Nomenclature : 201 D00.5,
Tarif : 116,05 F en fonction de la contention.
Les genouillères élastiques avec dispositif périrotulien
Certains modèles de genouillères sans armature disposent d'un dispositif périro-tulien, un insert en silicone, qui peut être renforcé sur un de ses côtés pour orienter le recentrage rotulien ou posséder un réglage de la tension du recentrage rotulien.
Les indications sont alors les syndromes rotuliens : instabilité rotulienne et tendance à la subluxation, chondropathie ou arthrose fémoro-patellaire, téno-périostite rotulienne.
Nomenclature : 201 D02.5
Tarif : 143,50 F
Les genouillères élastiques baleinées
Limitant les amplitudes maximum, le renfort latéral par baleinage souple apporte un élément proprioceptif supplémentaire et une "certaine" stabilisation. Il est amovible. Ces genouillères en tissu élastique (plus rarement en mousse de néoprène) peuvent être munies ou non de fenêtre rotulienne et d'éléments de guidage de la rotule.
Nomenclature : 201D02.5 + 201D04.2 + 201D04.3 + 201D04.4 : 160,40 F
Les genouillères élastiques articulées
Sur une base d'orthèse élastique, avec ou sans élément de recentrage rotulien, on ajoute une armature latérale articulée qui apporte un peu plus de stabilisation dans le plan frontal.
Deux sangles supérieure et inférieure permettent un serrage (pouvant influer sur le retour veineux) qui améliore l'application au membre inférieur et stabilise la genouillère dont la tendance naturelle est de descendre vers la cheville.
Certaines genouillères sont équipées de bandes dites de dérotation, à l'effet modeste sur des matériaux souples.
Nomenclature : 201D02.5 + 201D04.2 + 201D04.3 + 201D04.4 : 160,40 F
(Fig. 1 et 2)
Les orthèses articulées de série avec embrasses rigides
Les embrasses et les montants sont en dural ou en thermoplastique rivetées ou monobloc (la Ligaflex Evolution (Fig.3) a des embrasses en tissu élastique).
Les articulations sont le plus souvent polycentriques (en fait bi-centriques).
Habituellement, l'orthèse est mixte : les embrasses supérieures et inférieures sont complétées par un sanglage intermédiaire qui garantit le positionnement de l'orthèse et sa stabilité par rapport au genou (Fig.4).
Un fournisseur différencie des orthèses pour atteinte isolée du LCA ou du LCP ou pour atteinte mixte (Fig.5).
On peut distinguer deux catégories :
• celles dont l'emploi se limite à la phase de rééducation postraumatique ou post-chirurgicale : l'articulation dispose d'éléments de sectorisation de la mobilité articulaire qui peut aller jusqu'au blocage complet;
• celles qui sont conçues pour les instabilités (dans ce deuxième groupe, une certain nombre de modèles ont la double vocation car ils possèdent une articulation sectorisable, grâce à un jeu de cales). Leur rôle est de réduire les instabilités séquellaires des traumatismes ligamentaires du genou insuffisamment compensées par la rééducation et/ou la chirurgie. (Fig 6).
La stabilité frontale est fonction de la rigidité des matériaux, montants, articulations et embrasses. La stabilité rotatoire dépend de la résistance de l'orthèse à la déformation mais aussi de la qualité de l'adaptation à la morphologie du patient, en particulier au niveau tibial antérieur qui est le meilleur point d'appui pour stabiliser le genou et limiter les instabilités rotatoires.
Nomenclature : 201G00.22, 671,00 F
Le prescripteur dispose d'éléments diversifiés avec les orthèses de petit appareillage du genou.
Celui-ci ne peut prendre en charge qu'une partie des problèmes que peut poser le genou rhumatologique ou post traumatique. La gamme des genouillères offre des possibilités de contention des parties molles et une aide proprioceptive sans réelle contrainte mécanique en raison de l'importance de l'articulation et de ses bras de levier.
Certaines orthèses rigides de série ont des arguments à faire valoir face aux orthèses du grand appareillage dans les instabilités modérées de genou. u
(1) Centre Régional d'Appareillage
Ile de France - Picardie
10, av. du Val de Fontenay
94135 Fontenay sous Bois
(2) Hôpital Rothschild
33, boulevard Picpus - 75012 Paris
(3) Orthoprothésiste
CERAH - Route de Rombas - 57146 Woippy