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N° 56 - 3ème trimestre 2000 - septembre 2000 - PETIT APPAREILLAGE EN REEDUCATION
Dr G. BARET (1), Dr Paul CALMELS (2)
La cheville est formée de 3 articulations :
• L'articulation péronéo-tibiale inférieure maintenue par les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs antérieurs et postérieurs.
• L'articulation tibio-péronière formée de la mortaise tibio-péronière maintenant dans sa pince le tenon astragalien.
• L'articulation sous astragalienne reliant surtout par le ligament en haie, l'astragale au calcanéum.
La stabilité de la cheville est assurée de 2 façons :
• passivement par les ligaments latéraux :
- le ligament latéral externe composé de 3 faisceaux (péronéo-astragalien antérieur, péronéo-calcanéum moyen et péronéo-astragalien postérieur);
- le ligament latéral interne de forme deltoïdienne composé d'un plan profond et d'un plan superficiel ;
- les ligaments sous-astragaliens, entre astragale et calcanéum, surtout représentés par le ligament en haie dans le sinus du tarse
• activement par les muscles stabilisateurs latéraux :
- les péroniers latéraux en dehors;
- le jambier postérieur en dedans.
La mobilité active de la cheville dépend du jambier antérieur et des extenseurs des orteils pour relever le pied (nerf sciatique poplité externe et racine L5) et du triceps pour la flexion plantaire (nerf sciatique poplité interne et racine S1-S2).
Les orthèses tiennent divers rôles dans la pathologie traumatique, rhumatologique et neurologique de la cheville.
Immobilisation
• absolue : pour permettre une consolidation osseuse (ou en cas de pseudarthrose) ou la cicatrisation tendino-ligamentaire. Ces orthèses sont alors réalisées en plâtre ou en résine de synthèse le plus souvent.
• relative : limitant mouvements et surtout attitudes vicieuses (équin, varus).
Stabilisation articulaire
Elle est assurée par un bandage compressif élastique collé ou par un tricot élastique d'une chevillère qui peut être renforcée par l'adjonction de baleinage simple ou de bandes élastiques. Elle peut encore être obtenue par des coussins pneumatiques gonflés.
Protection articulaire et antalgie
L'adjonction de mousse, de feutre de silicone ou de coussins pneumatiques à ces chevillères permet de lutter contre l'appréhension et la douleur, réalisant un massage et apportant aussi une chaleur locale.
Suppléance
Lors d'une déficience neurologique, l'orthèse va permettre de maintenir le pieds à angle droit. Par exemple lors d'un steppage secondaire est indiquée une orthèse dite "releveur de pied", soit légère en polypropylène dans les atteintes périphériques (paralysie du sciatique poplité externe en particulier), soit plus rigide luttant contre la spasticité lors d'atteinte neurologique centrale (hémiplégie,... ).
Décharge de l'appui
La décharge de la jambe ou du pied est parfois nécessaire en cas de lésions osseuse ou articulaire et obtenue par une botte avec appui sous condylien avec étrier fixé sous la gouttière.
Plâtres et résines de synthèse
Le plâtre peu onéreux, mais lourd, fait place actuellement à des résines synthétiques plus légères et plus hygiéniques permettant aussi de prendre appui grâce à des talonnettes. Ces produits, partiellement remboursés, permettent de fabriquer des gouttières postérieures ou des bottes d'immobilisation en cas de fracture, ou lors de lésions tendino-ligamentaires opérées ou non. Certaines orthèses "prêt à porter" peuvent permettre une immobilisation de la cheville. Elles sont fabriquées en polypropylène (exemple : Malléocast ® Bauerfeind).
Bandages élastiques collés
Il existe différents marques de bandages élastiques collés et différentes largeurs. Il nécessitent une protection de la peau avant la mise en place et un renouvellement tous les 3 à 4 jours. On décrit 3 types d'utilisation (strapping) :
• Strapping à minima avec 2 à 3 bandes en cavalier sous le talon, limitant le varus de l'arrière pied et fixées par 2 bandes semi-circulaires, et jouant essentiellement un rôle proprioceptif. Il est indiqué en cas d'œdème et d'hématome et nécessite une suppression d'appui sur le membre inférieur.
• Strapping à visée réeducative assurant par l'utilisation de plusieurs bandes une bonne stabilisation articulaire pour permettre une cicatrisation ligamentaire après entorse externe moyenne de la cheville.
• Strapping à visée préventive chez le sportif présentant une laxité vraie ou une appréhension après plusieurs entorses. Il est mis en place avant chaque activité sportive.
Attelles pneumatiques amovibles
Formées de coques latérales pré-gonflées (avec possibilité d'augmenter la pression par un gonflage buccal), elles se portent avec des chaussettes absorbantes et dans des chaussures à lacets. L'attelle la plus connue est l'Aircast ® qui est disponible en 4 versions. Elle est indiquée dans le traitement fonctionnel des entorses moyennes et graves de la cheville et bien sûr en cas d'insuffisance orthopédique.
Chevillères
Décrites comme des orthèses élastiques de contention, elles sont remboursées la plupart du temps. Elles sont fournies en 3 catégories selon leur confection :
• bas élastique en 1 sens,
• bas élastique en 2 sens
• et Bas élastique à force variable.
Elles se présentent sous 2 aspects,
• soit talon ouvert, préférable chez le sportif,
• soit talon fermé (chaussettes) 2 à utiliser dans les pathologies orthopédiques séquellaires et notamment l'arthrose (Exemple chevillère Ortel® deThuasne, chevillère Pharnéa Anatomique® de Lhoman Richard, chevillère Gibortho® de contention de Gibaud, chevillère ACT® de Bauerfeind).
L'adjonction d'une ou de plusieurs bandes sur la chevillère permet une meilleure stabilisation. Le trajet de ces bandes reproduit celui des ligaments (notamment ligament latéral externe) et leur fixation se fait par attaches auto-grippantes (chevillère ligamentaire Sigvaris® de Ganzoni) ou boucle autour du talon (chevillère Gibortho Ligamentaire® ou Evolutive® de Gibaud). La bande peut être associée à un baleinage (chevillère ligamentaire Pharnéa® de Lohman Richard).
D'autres chevillères présentent diverses conceptions :
• adjonction de mousse de silicone au niveau malléolaire (Malléotrain® de Bauerfeind, chevillère péri-malléolaire Sigvaris® de Ganzoni, Silistab Malléo® de Thuasne). Cette adjonction peut être faite au niveau du tendon d'Achille (chevillère spéciale tendon d'Achille Sigvaris® de Ganzoni) avec une talonnette amortissante incorporée au niveau du talon (Achillotrain® de Bauerfeind et Silistab Achillo® de Thuasne). Parfois cette adjonction se fait au niveau achilléen et au niveau péri-malléolaire (chevillère Silistab® de Thuasne).
• chevillére type bottillon à talon ouvert en tissu épais avec laçage à la partie antérieure, sangles croisées sur le pied, renforts latéraux métalliques (chevillère Dynastab® de Thuasne) non remboursé par la Sécurité Sociale.
Orthèses stabilisatrices de la cheville
Formées d'éléments plus rigides épousant les malléoles et maintenus par des systèmes de bandes auto-grippantes, elles sont indiquées dans les entorses moyennes en phase aiguë et dans les suites de plâtre ou en cas de laxité chronique (Orthèse Malléoloc® de Bauerfeind).
Releveurs du pied
Ce sont de petits appareils portés à l'intérieur ou sur la chaussure.
On distingue :
• releveur en plastique d'une seule pièce dont le plus représentatif est le releveur de type Houston 3 avec une jambière plastique à la face postérieure de la jambe continuée par une semelle qui est introduite dans la chaussure. Il est muni d'une embrasse auto-grippante à la partie supérieure. Il est prêt à utiliser et peut être fourni en plusieurs pointures ( exemple : releveur de pied thermo-plastique Gibortho®). Il peut être réalisé sur mesure après moulage en polyéthylène ou même en carbone (hors TIPS)(Ets Protéor).
• releveur en plastique avec armature métallique de type releveur de Gondreville 4 qui nécessite un moulage et qui comprend un segment jambier fait de 2 montants en stratifié renforcés par 2 tuteurs métalliques et une partie centrale en latex. Les 2 tuteurs sont reliés à la semelle d'où part depuis la partie antérieure, 2 tracteurs élastiques fixés sur la partie haute des montants latéraux.
• releveur de type JOUSTO 5 constitué d'une semelle plastique sur laquelle se fixe un tuteur interne (ou externe parfois), formé de lames de ressort, fixé à la partie supérieure à une embrasse de jambe avec fermeture antérieure.
• Orthèse de type Saint Genis Laval, réalisée sur un moulage corrigé, constituée d'une semelle reliée à un mât interne articulé par une charnière sous la semelle avec une butée de limitation de flexion plantaire. Le mât est fixé en haut sur une embrasse avec sangle antérieure assurant le maintien de l'effet anti-varus déjà obtenu par le prolongement de la semelle sur le bord interne de la cheville jusqu'au dessus de la malléole interne. Cette attelle est efficace sur le varus équin du pied spastique (notamment hémiplégique) et peut améliorer le récurvatum du genou qui permet parfois son verrouillage lors de la marche. Cette orthèse se porte dans une chaussure du commerce.
• les tuteurs postérieurs formés d'une lame située en arrière du triceps fixée sur une embrasse postérieure à la partie supérieure avec fermeture antérieure et à la partie inférieure par une pince s'appliquant sur le contrefort de la chaussure sont intéressants en cas de parésie isolée du jambier antérieur.
Appareils de décharge de la jambe ou du pied
Ces appareils sont fabriqués la plupart du temps en résine synthétique et comprennent une botte avec appui sous condylien et un étrier fixé sous la gouttière. Ils se font sur moulage.
Fractures et ruptures tendineuses
Après traitement chirurgical (ostéosynthèse ou suture) ou d'emblée, une immobilisation est proposée le plus souvent dans une botte en résine de synthèse. C'est le cas des fractures bimalléolaires ou des ruptures de tendon d'Achille.
Entorse externe de la cheville
L'entorse grave bénéficie dans un premier temps le plus souvent d'une immobilisation en gouttière postérieure en résine ou en plâtre pour permettre une diminution de l'œdème et éviter une position vicieuse. Par la suite, on peut instaurer une orthèse pneumatique de type Aircast® autorisant l'appui rapidement.
L'entorse moyenne bénéficie d'emblée de ce type d'orthèse pneumatique ou éventuellement d'un strapping par bandage élastique collé ou éventuellement d'une orthèse Malléocast permettant une rééducation d'emblée.
L'entorse bénigne bénéficie uniquement de strapping par bandage élastique collé.
Laxité de cheville (post-traumatique)
L'utilisation de chevillère avec adjonction de bande reproduisant le trajet des ligaments latéraux ou de baleinages est tout à fait adaptée (chevilléres ligamentaires). On peut aussi utiliser à type proprioceptif des chevillères avec adjonction de mousse de silicone en rétro-malléolaire.
Prévention de l'entorse de cheville
Dans les sports à risque, il est aussi possible d'utiliser ce même type de chevillère avec adjonction de bandes (chevilléres ligamentaires).
Tendinopathies
Les chevillères semblent justifiées. Lorsqu'il s'agit d'une tenopathie du tendon d'Achille, la préférence est donnée aux chevillères bénéficiant d'une adjonction de mousse de silicone au niveau du tendon d'Achille avec talonnette amortissante incorporée au niveau du talon.
Steppage neurologique
Le steppage lié à l'atteinte des muscles releveurs du pied, justifie un appareillage en fonction del'étiologie de l'atteinte neurologique. Lors d'atteinte neurologique périphérique (atteinte du nerf sciatique poplité externe ou de la racine L5), I'utilisation d'un releveur type Houston en polypropylène est indiqué en priorité. On peut aussi utiliser une attelle de type Gondreville ou éventuellement un appareil de type Jousto. Lors d'une atteinte centrale associant le plus souvent une spasticité une orthèse de type Saint Genis Laval est indiqué ou en cas de spasticité modérée un appareil de type Jousto.
Pseudarthrose
Il est possible d'utiliser des appareils de décharge de la jambe et du pied ou de bénéficier d'orthèse préfabriquée en polypropylène (type Malléocast® de Bauerfeind).
Le petit appareillage de la cheville bénéficie d'indications en traumatologie, en rhumatologie et en neurologie. Il ne doit pas faire oublier qu'il doit être associé à une rééducation adaptée. Des consultations régulières doivent permettre de surveiller sont utilisation correcte et un eventuel renouvellement.
(1) Centre de Rééducation Fonctionnele, MGEN, TROIS EPIS.
(2) Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Hôpital Bellevue, Saint-Etienne