Les manipulations cervicales ont fait la preuve de leur efficacité dans les céphalées d’origine cervicale, les cervicalgies subaiguës et chroniques (21). Toutefois, le bénéfice obtenu est à court terme et la signification statistique des résultats reste "limite" et à confirmer.

Le risque d’accidents graves après manipulations cervicales est extrêmement réduit mais réel. Ils peuvent remettre en cause la pratique de ce type de thérapeutique dans la mesure où le rapport bénéfice/risque est discuté.

Les accidents après M.C. rapportés dans la littérature médicale scientifique peuvent être estimés actuellement aux alentours de 200. Ainsi, Acker cité par Gross et coll. (6) recense 134 accidents publiés dans la littérature anglo-saxonne.

Assendelft et coll. en trouvent 182 (1) jusqu’en 1993 inclus. Enfin, Hurwitz (10) rapporte 118 publications anglo-saxonnes d’accident vertébro-basilaire entre 1966 et 1996.

La plupart des accidents après M.C. sont d’ordre vasculaire. Le plus souvent il s’agit d’accidents dans le territoire vertébro-basilaire (AVB) : 165 observations ont été rapportées. 13 accidents cérébraux dans d’autres territoires ont été également décrits. Enfin, 4 hernies cervicales devenues symptomatiques sont citées.

Les accidents ostéo-articulaires, sans signe neurologique, les fractures, luxations, entorses, les incidents… font plus volontiers l’objet de déclarations auprès des assurances que de publications (11, 18).

Les données de la littérature permettent de dégager quelques éléments concernant ce type d’accidents.

La plupart des patients consultent pour une douleur et/ou une raideur de nuque. Il faut toutefois souligner que dans certains cas le diagnostic n’est pas connu, que le patient est asymptomatique ou que l’indication de la manipulation cervicale est fantaisiste (rhume des foins…).

Pour Assendelft (1), 92 des 165 AVB (56 %) sont survenus après des M.C. réalisées par des chiropracteurs, 15 par des "Medical doctor", 8 par des "Doctor of osteopathy", 6 par des kinés, 10 par d’autres personnes et 34 observations ne sont pas détaillées. Sur les 13 accidents vasculaires non vertébro-basilaires, 9 sont survenus après chiropractie.

Hurwitz et coll. dans leur série plus courte (118 cas), mais regroupant vraisemblablement les mêmes patients, constatent que 73 % des accidents surviennent après M.C. effectuées par des chiropracteurs, 7 % par des ostéopathes, 4 % par des "Medical doctor" et 16 % par d’autres personnes.

Dans 55 observations publiées, le type de M.C. est décrit. La manoeuvre responsable de l’accident s’est faite en rotation dans 82 % des cas (10).

L’âge moyen est de 38 ans ;

sexe : 84 femmes, 67 hommes.

Syndrome de Wallenberg : 25 % des AVB

Infarctus cérébelleux ou cérébral : 46 %

Dissection ou spasme de l’artère vertébrale : 19,5 %

Locked-in syndrome : 3 %

Les premiers symptômes de l’insuffisance vertébro-basilaire sont apparus pendant la manoeuvre manipulative ou immédiatement après la manipulation (quelques secondes) dans 69,5 % des cas. Dans 30 % des cas, les patients sont devenus symptomatiques 24 heures ou plus après la manipulation.

Les 165 AVB ont évolué de la façon suivante : décès 29,

séquelles neurologiques définitives 86, guérison 44,

inconnue 6.

Les décès et séquelles neurologiques graves auraient vraisemblablement pu être prévenus par un diagnostic précoce de l’AVB (20).

L’incertitude est grande en ce qui concerne, d’une part, le nombre de manipulations effectuées par les médecins et par les illégaux et, d’autre part, le nombre d’accidents réels : en effet, ceux-ci sont très sûrement supérieurs aux cas publiés. Robertson (17) estime, en 1981, que 360 cas d’AVB post-manipulatifs n’ont pas été rapportés. Shekelle (19) en 1991, estime qu’aux USA, 1/10e des accidents sont publiés. La publication de Lee (13) confirme cette impression.

Lecocq et Vautravers (11, 12) ont tenté d’estimer la fréquence des accidents post-manipulatifs en France. D’après les données syndicales et celles des différents annuaires existants, 1 000 à 3 000 personnes pratiquent 5 à 15 manipulations par jour. Ainsi, l’estimation minimale du nombre de manipulations effectuées (500 médecins et 500 illégaux effectuant 5 manipulations/jour, 5 jours/semaine, 45 semaines/an) est de 1 million de manipulations vertébrales par an. L’estimation maximale (1 500 médecins, 1 500 illégaux pratiquant 15 manipulations/jour, 250 jours/an) est de 11 millions de manipulations vertébrales/an. Les manipulations cervicales représentant au moins la moitié des manipulations vertébrales réalisées, celles-ci ont été estimées par les auteurs à 5 millions de manipulations cervicales par an en France. L’analyse de la littérature médicale faisant ressortir 1 accident vasculaire post-manipulatif par an, la fréquence de ceux-ci a été ainsi estimée à 1 ACCIDENT (publié) POUR 5 MILLIONS DE M.C.

Haynes(8) constate moins de 5 accidents pour 100 000 M.C. Michaeli(15) rapporte 1 AVB pour 228 050 M.C. Gutmann(7) estime de 2 à 3 le nombre d’AVB pour 1 million de M.C. Handerson et Cassidy (9) font une estimation de 1 accident pour 1 million de M.C. Dvorak (4) ne constate, en Suisse, aucune complication neurologique grave dans la pratique de 460 spécialistes ayant effectué 150 000 manipulations, dans une période donnée. Il estime le risque à un accident grave pour 400 000 à 1 million de M.C.

Très intéressantes sont les données canadiennes, très précises puisque le nombre d’actes manipulatifs des chiropracteurs est plus précisément connu en raison d’un système d’assurance obligatoire de ces praticiens. Ainsi, en 5 ans, 13 AVB ont été rapportés. Ceci permet à Carey (3) d’estimer la fréquence des accidents à 1 pour 3,85 millions de M.C. en 5 ans. Si la définition des manipulations est plus large, il estime à 1 accident pour 2 millions de M.C. Shekelle (19), tous accidents chiropractiques confondus, estime la fréquence des accidents à 1 pour 1 million de M.C. Les complications graves sont de 6 pour 10 millions de manipulations, les décès sont inférieurs à 3 pour 10 millions de manipulations.

Ainsi, s’il est possible de donner une estimation de la fréquence, celle-ci se situe vraisemblablement aux alentours d’1 accident pour 1 million de M.C.

Il faut certes évaluer la fréquence des accidents après M.C., mais il serait intéressant de mieux apprécier le ratio risque/bénéfice des manipulations. Dans ce domaine, Powell (16), neurochirurgien, ainsi que Barr (2), pensent que ce ratio est acceptable pour la lombalgie aiguë et qu’il ne l’est pas au niveau cervical. Lee et coll. (13) confirment cette nécessaire grande prudence dans le domaine cervical ; ces auteurs ont interrogé par questionnaire 486 neurologues californiens. 177 d’entre eux, soit le 1/3, ont répondu avoir constaté dans les deux années précédentes (1990-91) 91 accidents survenus dans les 24 heures suivant une manipulation chiropractique. Il s’agissait de 56 AVC (53 AVB), 13 myélopathies et 22 radiculopathies ! Certes, les biais méthodologiques de cette étude sont réels (biais de sélection, absence d’information sur l’état antérieur des patients, sur la raison de la manipulation, sur la technique employée...). Il n’en demeure pas moins qu’elle montre que le nombre d’accidents post-manipulatifs paraît largement sous-estimé.

A l’opposé, il faut rappeler que les autres traitements utilisés dans les cervicalgies sont également responsables de nombreux accidents ; ainsi, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont responsables de 3,2 accidents (hémorragie, perforation, ulcère, décès) pour 1 000 patients de moins de 65 ans et de 0,39 accidents pour 1 000 patients de plus de 65 ans. Tous âges confondus, les AINS déclenchent un accident grave pour 1 000 patients (5).

Il faut souligner que la chirurgie cervicale est responsable, également, d’un grand nombre d’accidents neurologiques et de décès (10).

Les accidents vertébro-basilaires post-manipulatifs, accidents les plus fréquents, surviennent plutôt chez le sujet jeune, de sexe féminin, sans antécédent particulier.

L’arthrose, en particulier, n’augmenterait pas le risque. L’accident survient souvent lors d’actes manipulatifs où existe une importante composante rotatoire, qui met directement en tension l’artère vertébrale. Dans les accidents rapportés dans la littérature médicale, la manipulation est le plus souvent chiroprac-tique sans que l’on puisse affirmer actuellement que la spécificité de ce type de techniques soit la cause de l’accident. Lors des tests vasculaires proposés pour dépister une IVB, le "thrust" ne peut être reproduit et il existe par ailleurs des faux négatifs. Les accidents vertébro-basilaires peuvent ainsi être parfaitement imprévisibles, alors que les accidents vasculaires non vertébro-basilaires, ainsi que les autres accidents cervicaux, sont le plus souvent liés à une négligence ou à la méconnaissance d’un état antérieur, au non respect d’une contre-indication (1).

Les accidents post-manipulatifs étant imprévisibles, le principe de précaution commande de diminuer le recours aux manipulations cervicales.

Dans ce but, la Société Française de Médecine Manuelle Orthopédique et Ostéopathique a émis 5 recommandations (14, 22) :

1ère recommandation : l’interrogatoire pré-manipulatif doit s’enquérir de manifestations indésirables (vertiges, état nauséeux...) ayant suivi une éventuelle première manipulation et ayant régressé spontanément. Cette constatation pouvant témoigner d’un accident ischémique de très petite taille, voire d’un simple spasme vasculaire, doit avoir une valeur d’alerte et contre-indiquer formellement toute manipulation cervicale.

2ème recommandation : l’examen clinique et neurologique est indispensable avant tout acte manipulatif cervical afin d’éliminer, entre autres, un accident vertébro-basilaire ischémique en voie de constitution, pouvant se révéler par des cervicalgies entraînant la consultation.

3ème recommandation : les indications des manipulations cervicales ainsi que les contre-indications techniques et médicales, relatives et absolues, doivent être impérativement respectées.

4ème recommandation : le médecin manipulateur, diplômé, doit être techniquement très compétent. Un an d’exercice continu des techniques manipulatives après l’acquisition du diplôme universitaire paraît un minimum indispensable.

5ème recommandation : au cours de la première consultation, il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales. Les traitements médicamenteux classiques ainsi que les traitements manuels dépourvus de danger doivent être privilégiés. Ce n’est qu’en cas d’échec, après évaluation lors d’une deuxième consultation, qu’une manipulation cervicale peut être pratiquée ; la préférence doit être donnée aux manœuvres limitant au maximum la rotation. La manœuvre doit être faite avec beaucoup de douceur et précédée de tests pré-manipulatifs comportant une mise en tension cervicale préalable.

Il est, enfin, indispensable et obligatoire d’expliquer et d’informer le patient sur les manipulations cervicales et leurs risques. La possibilité de vertiges et de maux de tête après le traitement doit entraîner un contact immédiat avec le médecin.

Le risque d’accidents après manipulations cervicales est extrêmement faible. Toutefois, la gravité de ceux-ci et les séquelles neurologiques doivent faire réserver ce type de thérapeutiques à des indications très précises relevant de médecins praticiens chevronnés, seuls en mesure d’en poser les indications et d’en respecter les multiples contre-indications en fonction de l’anamnèse et de l’examen.

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Pr Philippe VAUTRAVERS,

Dr Jehan LECOCQ,

Dr Marie-Eve ISNER-HOROBETI

Service de Médecine Physique et de Réadaptation

C.H.U. Strasbourg