Comme dans la plupart des syndromes douloureux vertébraux, l’interrogatoire doit être considéré comme un temps majeur de l’examen d’un cervicalgique. L’examen physique lui fait suite, évaluant les structures vertébrales, musculaires, nerveuses et cutanées. L’imagerie est utile, mais rarement déterminante.

I • L’interrogatoire

On note la topographie de la douleur, ses caractéristiques déclenchantes et aggravantes, son ancienneté enfin, sans omettre de vérifier l’absence d’élément d’alarme évoquant une affection non commune.

La topographie de la cervicalgie

La plupart des douleurs cervicales sont ressenties derrière le cou, à sa partie basse ou haute, parfois sur toute sa hauteur. Certaines ont une topographie plus latérale. Une douleur antérieure n’est pratiquement jamais d’origine vertébrale.

La topographie des irradiations

Les irradiations doivent être désignées par le patient avec le doigt. Elles peuvent se faire vers le dos entre les omoplates, ou vers l’épaule, en général à sa partie postérieure. Les irradiations vers le haut, rares en matière de douleurs vertébrales, sont ici assez fréquentes, vers la tête. La topographie d’une éventuelle névralgie cervico brachiale est aisée à reconnaître, la douleur passant derrière l’épaule et descendant le long du bras pour gagner le pouce et l’index (C6), le majeur (C7), ou les deux derniers doigts (C8). Dans d’autres cas, la douleur est plus diffuse, bilatérale, couvrant les épaules, les trapèzes, les épaules et le haut du dos. Il est bon de consigner tous ces renseignements sur un schéma qui servira de repère pour l’évolution.

2 • Les caractéristiques déclenchantes et aggravantes

Les causes sont nombreuses. Certaines sont brutales tels un accident de voiture avec coup du lapin, une chute ; d’autres sont liées à des contraintes exagérées: port d’un objet lourd sur la tête, travail manuel inhabituel impliquant la ceinture scapulaire, posture combinant hyperextension et rotation (peindre un plafond, dormir sur le ventre...); d’autres enfin proviennent de la répétition quotidienne de postures légèrement décentrées (plan de travail mal organisé, écran d’ordinateur ou de télévision pas en face du regard, dentistes, coiffeurs...). Il peut aussi s’agir de douleurs apparues un matin au réveil, ou de façon progressive, sans cause bien évidente. Au cours d’une crise, certains mouvements sont susceptibles de redéclencher ou d’aggraver la douleur: mouvements du cou, gestes combinés du membre supérieur et de l’épaule, maintien d’une position soutenue qui requiert une immobilité de la tête donc une fatigue des muscles du cou (conduite automobile, travail sur écran...), ou encore dormir dans une certaine position. La capacité du patient à reproduire sa douleur est un signe d’organicité certain. Certaines douleurs cervicales communes peuvent parfois connaître une recrudescence nocturne (en particulier les poussées inflammatoires), mais il s’agit aussi d’un signe d’ alerte qui doit faire évoquer des diagnostics plus sévères (cf infra). A l’inverse, il est intéressant de s’enquérir de l’effet des anti-inflammatoires pris antérieurement. Leur efficacité témoigne d’une composante inflammatoire. Les causes dites psychologiques ne doivent pas être négligées. Les douleurs non liées à l’état vertébral sont permanentes et diffuses. Plus communément, la fatigue et surtout le stress (mot plus agréable à entendre que dépression) sont des facteurs d’aggravation qu’il convient de rechercher à l’interrogatoire. Il est bon de demander si le patient voit un lien direct entre ce stress et sa douleur.

3 - Recherche d’éléments d’alarme évoquant une affection non commune

On considère comme signe d’alerte la présence d’une atteinte de l’état général, de fièvre ou d’une aggravation progressive de la douleur, en particulier radiculaire, rebelle à tout traitement. Une toux, une hémoptysie doivent faire évoquer une tumeur de l’apex pulmonaire (Syndrome de Pancoast et Tobias). L’immuno-dépression, des antécédents de tumeur ou d’infection systémique sont aussi des signes d’alarme. Une douleur nocturne est un signe classique de douleur "grave" mais elle se rencontre beaucoup plus souvent en cas de pathologie commune.

1 - Examen de la mobilité

L’examen de la mobilité cervicale globale doit se faire sur un patient assis, en donnant, en fin de mouvement dans chaque direction une petite poussée supplémentaire de façon à forcer très légèrement sur le cou. On étudie la flexion-extension, les rotations et les latéro-flexions, à la recherche d’une diminution de mobilité et d’une douleur. Dans certains cas (douleurs hautes, céphalées), il est bon d’étudier spécifiquement la mobilité cervicale supérieure. La rotation C1-C2 s’apprécie en demandant au patient de fléchir le cou au maximum et en lui faisant faire "non" avec la tête. Les résultats de cet examen peuvent être rapportés sur un schéma en étoile (R Maigne) dont les branches correspondent chacune à une direction de mouvement. Si une direction est douloureuse, on barre la branche correspondante d’un, deux ou trois traits, en fonction de l’intensité de la douleur (Fig. 1).

Les cervicalgies communes s’accompagnent souvent d’un discret déficit de mobilité vers la droite ou vers la gauche. Les douleurs aiguës sont beaucoup plus limitées. Les limitations bilatérales et peu ou pas douloureuses sont liées à l’arthrose. Une douleur radiculaire reproduite par l’extension cervicale évoque une sténose foraminale.

2 - Palpation du rachis cervical

Le patient doit être allongé sur le dos, bien relâché, le cou posé sur un coussin. L’examinateur est assis à sa tête et la saisit de ses deux mains en positionnant le cou en flexion plus ou moins accentuée (Fig. 2). Pour dégager la partie inférieure, il peut être nécessaire d’accentuer la flexion de la charnière cervico-thoracique. Les principaux repères osseux sont l’épineuse de C7 à la base du cou et celle de C2 en haut, toutes deux volumineuses. La transverse de C1 peut être palpée en arrière de la branche montante de la mandibule, juste en avant du corps du muscle sterno cléido mastoidien. Ce sont les articulations zygapophysaires que l’on palpe, à l’aide du médius tendu, à un cm de la ligne des épineuses en commençant par le bas et en remontant progressivement. La pulpe du doigt vient se placer en regard des massifs articulaires postérieurs et les examine à l’aide de petits mouvements de pression-friction. En haut, la plus haute articulation que l’on puise palper est C2-C3. Cl-C2 est trop profonde pour être palpée directement. La palpation appuyée permet souvent de reproduire la douleur du patient. La palpation doit être bilatérale et comparative. Elle permet souvent de mettre en évidence une douleur à la pression, unilatérale et bien localisée sur un étage donné, témoignant d’une souffrance segmentaire. Les segments les plus souvent sensibles en cas de douleur cervicale sont C5-C6 et C2-C3. Le rachis cervical moyen est moins souvent concerné. Cependant, la palpation du rachis est souvent gênée par l’interposition des muscles paravertébraux, très souvent sensibles en cas de cervicalgie. On peut diminuer cette sensibilité en fléchissant davantage le cou, mais on ne peut la supprimer totalement.

3 • Palpation des muscles : recherche de cordons myalgiques

Les muscles jouent un rôle important en cas de cervicalgie. Quatre d’entre eux doivent être examinés avec attention en raison de leur fréquente implication dans la douleur : le trapèze, le semi spinalis (ancien complexus), le levator scapulae (ancien angulaire de l’omoplate) et le splenius cervicis. Plus que le niveau de sensibilité, c’est la différence de sensibilité entre les côtés droits et gauches qui doit être prise en considération.

1 - Rappel

La palpation musculaire peut révéler trois types d’anomalies : des cordons myalgiques, des points-gâchette et des douleurs d’insertion. Les deux premiers désignent, sous deux noms différents, un phénomène similaire (la présence de zones douloureuses au sein de certains muscles). La différence vient des mécanismes physiopathologiques proposés pour les expliquer.

Les cordons myalgiques sont définis par la présence, au sein du corps charnu, d’un ou plusieurs faisceaux de fibres musculaires qui sont tendus et sensibles à la palpation, contrairement aux zones adjacentes et au côté opposé. La palpation doit se faire perpendiculairement à la direction des fibres avec le bout des doigts recourbés en crochet. Ces cordons roulent sous le doigt qui les palpe. En général, au centre du cordon siège un point plus particulièrement sensible. Pour R. Maigne, ils sont la conséquence à distance d’une souffrance vertébrale segmentaire de même niveau métamérique. C’est le syndrome téno-cellulo-myalgique. On peut donc trouver des cordons myalgiques dans un ou plusieurs muscles qui appartiennent au même métamère. Ils peuvent ne pas être douloureux spontanément mais seulement lorsqu’on les palpe. A l’opposé, ils peuvent être source de douleurs qui ne partent pas de la colonne mais du muscle lui-même.

Les points-gâchette sont définis comme apparaissant à la suite d’une sur-utilisation du muscle quelle qu’en soit la cause (souvent posturale), indépendamment de toute dysfonction vertébrale segmentaire. C’est la théorie de Travell et Simons. La pression sur eux doit reproduire la douleur du patient et sa projection à distance. La technique de palpation est identique à celle des cordons myalgiques. Ni les cordons myalgiques ni les points-gâchette ne doivent être confondus avec une sensibilité musculaire diffuse, telle qu’on la trouve dans la fibromyalgie ou dans certains syndromes dépressifs avec douleur chronique.

Les douleurs d’insertion ne sont pas des douleurs tendineuses, car elles concernent des muscles dont les fibres charnues s’attachent directement sur l’os, sans intermédiaire tendineux. Elles pourraient correspondre à une hypersensibilité périostée. Ces douleurs d’insertion peuvent aussi s’intégrer dans le cadre d’un syndrome téno-cellulo-myalgique.

2 - Palpation des muscles cervicaux

Palpation du trapèze. La palpation se fait sur un patient assis, tête légèrement penchée en avant. Le trapèze est souvent le siège de cordons myalgiques douloureux à la pression (qui renvoient à une souffrance cervicale de niveau C2, puisque le trapèze reçoit un contingent de cette racine via le nerf spinal), ou de points-gâchette.

Palpation du semis pinalis. Le volumineux corps charnu du semis pinalis n’est recouvert que par la mince nappe du trapèze et des splenius (s. capitis et s. cervicis). Il est donc aisément palpable sur un cou bien relâché, le patient pouvant être assis ou allongé sur le dos. Comme le trapèze, il peut être le siège de cordons myalgiques ou de points-gâchette. Ces points peuvent aussi être présents dans les petits muscles cervicaux supérieurs (Fig. 3).

Le levator scapulae. Assez souvent, l’insertion du muscle levator scapulae sur l’angle supéro-interne de l’omoplate est très sensible à la palpation. Le corps du muscle lui-même peut être plus rarement le siège de cordons myalgiques. La palpation se fait sur un patient assis, épaules tombantes (Fig. 4).

Le splenius cervicis. Le splenius cervicis s’insère sur la face latérale de l’épineuse de T4 et sur les ligaments interépineux adjacents. La palpation de cette insertion est souvent sensible chez le cervicalgique. Comme pour le levator scapulae, elle se fait sur un patient assis, tronc légèrement penché en avant, les épaules tombantes pour accentuer la cyphose thoracique. Le doigt palpateur exerce sa pression en direction oblique, vers la face latérale des épineuses, et non pas d’arrière en avant (Fig. 5).

4 • Examen des plans cutanés : la cellulalgie

Lorsque le patient se plaint de cervicalgies à irradiations occipitales ou céphaliques, on examine les plans cutanés des dermatomes C2 et C3 (manœuvre de la friction) et de la région sus-orbitaire (pincer rouler du sourcil). Lorsqu’il s’agit d’une cervicalgie à irradiation basse, c’est la fosse sous-épineuse qu’il faut explorer : elle correspond aux dermatomes de (T1), T2 et T3 (fig.6)

5 • Examen neurologique

L’examen neurologique de base pour un patient cervicalgique doit comporter l’étude des quatres réflexes du membre supérieur: bicipital (C5), stylo-radial (C6), tricipital (C7) et cubito-pronateur (C8). En cas de radiculagie cervicale, on apprécie la sensibilité de la pulpe des doigts (C6 : pouce et index, C7 : médius, C8 : petit doigt) ainsi que la force musculaire du biceps (C6), triceps (C7) et des muscles intrinsèques de la main (C8).

Cet examen présente un double intérêt : il permet de dépister la présence d’une tumeur médullaire par une asymétrie des réflexes aux membres supérieurs, ou un syndrome canalaire de type cubital au coude ou médian au poignet. D’autre part, il permet devant une cervicalgie installée depuis 24 à 48 heures de rechercher une dissection de l’artère vertébrale, qui se manifeste bien souvent par des cervicalgies latérales.

Conclusion

L’examen clinique du rachis cervical permet avant même de pratiquer d’éventuels examens complémentaires, de se faire une bonne idée de l’origine des troubles. L’interrogatoire en reste la partie essentielle. Enfin, nous n’avons pu traiter, dans ce court article un élément important, à savoir le bilan psychologique, le stress, la fatigue nerveuse et la dépression jouant un rôle important dans nombre de douleurs cervicales.

Dr Jean-Yves MAIGNE

Service de Médecine Physique

Hôtel-Dieu de Paris