rééducation - réinsertion - médecine physique

Scoliose idiopathique juvénile et de l'adolescent

QUELLE REEDUCATION POUR QUELLE SCOLIOSE ?

Dr Bernard BIOT, Dr Jean-Claude BERNARD

La scoliose idiopathique garde ses mystères. Lorsqu'un trouble associé est décrypté, comment l'interpréter, cause ou conséquence ? Il n'y a pas deux scolioses idiopathiques identiques : une scoliose dorsale de 30° peut avoir un dos plat ou un profil subnormal, la gibbosité peut être mousse ou plus angulaire. L'évolution répond pendant la croissance aux lois de Duval Beaupère ; aucun facteur pronostic n'est suffisant en lui même pour prévoir l'évolution. A l'âge adulte, le pronostic est encore moins bien connu.Comment évaluer une telle affection si protéiforme ? Il n'est pas étonnant dans ces conditions de ne pas trouver une stratégie évaluée dans le domaine de la médecine physique et de la réadaptation. Si la rééducation est souvent utile, elle ne transforme pas fondamen-talement le pronostic ; il nous faut donc la prescrire à bon escient en évaluant les résultats recherchés. On peut ainsi adapter notre prescription en fonction des problèmes qui se modifient au fur et à mesure de l'avancée en âge.

1 • La mobilité rachidienne

La mobilité du rachis scoliotique est normale chez l'enfant. Il existe un manque d'extension sous pelvien ; c'est une constante, chez l'enfant et chez l'adulte.

Le bilan dynamique doit donc être soigneux. Il est quantitatif et qualitatif ; la mobilité est analysée de façon globale et de façon segmentaire. Il n'est pas rare de voir une zone raide se terminer sur une zone hypermobile. La part structurale de l'enraidissement doit être distinguée de la part posturale et fonctionnelle.

Enfin, retenons l'altération du positionnement du centre de gravité pendant la marche et les modifications posturographiques d'interprétation délicate.

Le dos plat ou certaines zones de méplat, créent des dysfonctionnements (figure 1). Les articulaires sont coaptées, le rachis bouge de façon monobloc. Il y a peu de mobilité intrinsèque spécifique.

Du côté concave, les disques et les plateaux adjacents réagissent à l'hyperpression. Le nucléus tend à être chassé vers la convexité ; il s'y enclave, créant des lésions irréductibles. Il faut agir avant leur constitution.

En décoaptant les segments articulaires, en s'aidant de l'effet relaxant de l'expiration, le plus souvent lors de l'autograndissement contrôlé, le profil se réajuste ; on se rapproche d'un profil correct. A partir de cette posture, la mobilité s'améliore ; les mouvements deviennent plus harmonieux. Cet effet se retrouve au niveau costal favorisant le modelage de la gibbosité qui peut être conduit sans contrainte, sans risque lordosant et sans augmenter la verticalisation des côtes convexes.

Cette démarche participe au réveil proprioceptif. Les capsules et les ligaments se rééquilibrent. Les muscles sollicités à chaque niveau, se reprogramment autour de la position corrigée.

Les secteurs sous pelviens, essentiellement les fléchisseurs de hanches, sont réajustés; d'éventuelles rétractions sont combattues. Si la liberté de cette zone est indispensable, elle doit être contrôlée.

Le pelvis est ainsi "réglé" ; il conditionne la disposition des courbures vertébrales dont la valeur est déterminée par les paramètres pelviens (incidence, pente sacrée, porte à faux...).

Le mobilier (scolaire) adapté participe à cette démarche.

2 • La musculature

Si elle est généralement bonne, tout n'est pas parfait. Les analyses électromyographiques détectent des troubles non systématisables. L'histologie musculaire montre des altérations avec modification des proportions des différents types de fibres et diminution du nombre des fuseaux neuromusculaires.

Le dos plat peu mobile, a souvent des muscles grêles, peu fonctionnels. La distension des muscles de la convexité les rendrait moins performants ; les muscles détendus de la concavité ne jouent plus leur fonction d'antagonistes.

L'analyse fine des capacités musculaires et des zones de dysfonctionnement permet de les intégrer dans une stratégie thérapeutique raisonnable.

• Le muscle peu sollicité du dos plat et des concavités scoliotiques est éveillé par la mobilisation segmentaire du rachis et par la réharmonisation du profil. Le muscle distendu des convexités est travaillé autour de la meilleure réduction possible.

• Les zones enraidies ont une musculature hyposollicitée. Il existe presque toujours une mobilité souvent minime qu'il faut savoir exploiter. Toutes les techniques de réveil musculaire doivent être proposées pour trouver celles qui conviennent le mieux.

Il faut par tous les moyens rééquilibrer les différents groupes musculaires en se rapprochant de la meilleure équation longueur-efficacité.

• Ces dysfonctionnements peuvent être aggravés par les conséquences à distances de certaines rétractions musculo-tendineuses siégeant au niveau des ceintures. Il faut obtenir l'autonomie du tronc par rapport aux membres.

• Ainsi, sur une mobilité améliorée, la meilleure commande facilite l'adaptation gestuelle et posturale toujours surveillée et corrigée.

• Enfin n'oublions pas que les muscles de la ceinture scapulaire sont pour certains des accessoires respiratoires. Il faut les entretenir d'autant mieux que la capacité vitale est diminuée.

3 • Le réajustement neuromoteur et la proprioception

Ils sont moins bons que chez le sujet normal. Le Romberg est souvent positif chez l'enfant scoliotique. Les troubles vestibulaires ne sont pas exceptionnels. La posture est souvent moins bien réglée, moins bien centrée et moins précise.

Il faut donc rechercher les meilleurs aplombs possibles ; cette reprogrammation neuro-motrice est conditionnée par une proprioception ajustée.

Les activités sportives ont certainement un effet favorable sur cette recherche d'équilibre et de coordination neuromotrice.

Tout syndrome de stress, de dépression ou de mauvaise adaptation psychologique crée une pénalité supplémentaire puis entrave le reconditionnement.

4 • La ventilation et la respiration

L'insuffisance respiratoire s'aggrave de façon directement proportionnelle à l'angle de la scoliose. Elle n'est mesurable que pour des angles de plus de 25°. Elle n'est source de décompensation respiratoire qu'après 45 ans pour des angles supérieurs à 80°. Au-delà du simple problème ventilatoire, certaines formes de scolioses, principalement les infantiles et les paradysplasiques peuvent s'accompagner d'un lit alvéolocapillaire mal développé donc insuffisamment efficace.

De plus, il existe une asymétrie anatomique et fonctionnelle entre poumons concave et convexe liée à la disposition des côtes et des diaphragmes (horizontalisés dans la concavité, verticalisés dans la convexité). Les dysfonctionnements dépistés lors du bilan doivent être rééduqués. Il ne faut pas oublier les muscles accessoires respiratoires qui interfèrent également avec la disposition spatiale de la cage thoracique, de la ceinture scapulaire et donc du rachis. La fréquence ventilatoire doit être maitrisée si elle est accélérée. Le volume de réserve expiratoire doit être diminué pour améliorer la mixique.

Le travail d'adaptation cardio-respiratoire aux efforts est parfois bien utile.

Cette recherche de la meilleure ventilation possible est plus minutieuse en cas d'orthèse du tronc ; toute contention orthopédique contrarie les mouvements thoraciques.

5 • Les douleurs

L'analyse fine du symptôme douleur facilite la compréhension de sa physiopathologie, sans oublier que toute scoliose raide et douloureuse, doit faire rechercher une cause particulière.

Il faut ensuite localiser cette zone douloureuse ; sa sollicitation dynamique cherche à redéclencher le même symptôme ; sa mise au repos dans de bonnes conditions conduit à l'antalgie. La localisation de la structure souffrante se fait de façon méthodique, le sujet étant à plat ventre en bout de table, membres inférieurs détendus reposant au sol. Ainsi, la peau, le tissu sous cutané, les muscles, les ligaments sont observés ; la mobilisation des épineuses sur un rachis ainsi détendu déclenche le plus souvent la douleur sur le ou les niveaux en cause.

On peut ainsi se reporter sur la radiographie en évitant toute démarche de type "devinette" sur un rachis remanié. Des clichés complémentaires sont parfois très utiles : la zone lombo-sacrée est bien analysée sur un film de face en lordose corrigée ; les structures vertébrales de la courbure principale sont parfaitement projetées sur le film en plan d'élection ; le plan d'annulation fournit un bon profil de la zone déviée.

Les inventaires complémentaires, tels que tomodensitométrie, IRM et myélographie, plus ou moins couplés, ne sont justifiés que s'il n'existe pas de solution antalgique ou en cas de problème plus sévère de type syndrome neurologique déficitaire... Dans 80 % des cas, la douleur siège au niveau de la zone lombo-sacrée.

La rééducation automatise le maintien en position antalgique ; la recherche d'une meilleure mobilité autour de cette posture élargit le domaine mobile sans contrainte. La position extrême est donc repoussée. La musculature réajustée et reprogrammée permet l'utilisation de cette position dans les actes de la vie quotidienne.

Si une telle démarche est insuffisante, il faut alors adapter une aide orthopédique pour guider la recherche permanente de la moindre contrainte et accélérer le processus de cicatrisation des structures souffrantes.

Ce n'est qu'après de telles démarches infructueuses que le symptôme douleur devient un argument supplémentaire pour un avant projet chirurgical.

6 • Traitement orthopédique conservateur et rééducation

La réduction et le maintien du tronc en position réduite sont contraignants. Une telle épreuve doit rester tolérable physiquement et psychologiquement.

Il faut donc des orthèses ajustées et efficaces. Une adaptation réciproque de la personne traitée et de son environnement est nécessaire pour conserver un bon rythme fonctionnel.

L'objectif recherché doit être d'emblée défini et mutuellement accepté afin de maintenir le cap choisi et ne pas abdiquer en cours de route.

La famille est autant concernée que l'enfant. Si elle est motivée, elle aidera à franchir les caps difficiles. L'angoisse et l'éventuel sentiment de culpabilité, surtout maternel, doivent être pris en compte pour assurer ces contraintes en toute liberté.

Le résultat chiffré des différents paramètres est indispensable à chacune des étapes. Il faut en contrôler l'efficacité.

L'objectif est de stabiliser l'angle à maturité osseuse, au prix d'une réduction de 50% environ de la courbure sous l'orthèse. Le corset réoriente les contraintes de telle sorte qu'elles soient réparties au mieux pour réajuster la physiologie et éviter l'altération du moule cartilagineux de la vertèbre. Le chemin de croissance résiduel au moment du choix d'un tel traitement est déterminant.

Le choix de l'orthèse dépend du savoir faire de chacun et des contraintes à mettre en oeuvre pour obtenir un bon résultat. Une scoliose souple, à petit angle, se réduit facilement par des moyens simples ; une scoliose enraidie justifie des moyens plus puissants pouvant aller jusqu'au plâtre réducteur, préliminaire parfois indis-pensable à l'adaptation de l'orthèse.

La phase préparatoire :

les stratégies sont celles qui ont été préalablement décrites. La dominante est celle de l'assouplissement.

La phase d'adaptation :

c'est celle de la réduction. Les contraintes de l'appareil orthopédique réduisent les défauts simultanément dans les 3 plans de l'espace. Elles ne doivent pas dépasser le seuil de la réductibilité, sous peine d'entraîner des déformations squelettiques ou des lésions tégumentaires. Les assouplissements sont poursuivis ; les gains obtenus sont maitrisés par le réajustement du corset. Les côtes convexes ne doivent pas être verticalisées. En regard des zones d'appuis, il faut un contre appui bien orienté et des zones d'expansion.

L'immobilisation relative du corset impose l'entretien de la mobilité segmentaire contrôlée grâce à une proprioception bien ajustée. La respiration est travaillée méthodiquement. L'autonomie du tronc par rapport aux membres est acquise et développée pour éviter les suppléances et les compensations.

L'ergothérapie facilite l'adaptation réciproque de l'enfant traité et de son environnement.

La phase de contention poursuit et entretient les mêmes actions. Les rythmes doivent être diversifiés pour éviter la monotonie. Il faut savoir être persuasif ; supporter plus de trois ans une orthèse du tronc est très difficile.

Le corset est adapté en fonction des gains obtenus et de la modification morphologique de l'enfant en croissance.

La phase d'ablation : le renforcement de la proprioception et la reprogrammation neuromotrice assurent un maintien en position réduite correct même sans orthèse.

L'entretien doit se poursuivre à long terme.

Le principal souci rééducatif est celui de la capacité du sujet à participer à l'autocorrection du défaut, aidée par le corset ; l'orthèse ne maintient pas passivement. Le corset n'habille pas la déformation, il assure certains réajustements. Un tel corset ne peut être conçu comme un cache-misère sous peine d'obtenir les effets opposés à ceux recherchés à savoir une déficience musculaire et proprioceptive, une perte du réajustement et une diminution des capacités d'adaptation cardio-circulatoire aux efforts. Une telle démarche s'accompagne donc obligatoirement d'une prise en charge rigoureuse.

7 • La chirurgie et la rééducation

Les techniques de médecine physique sont très utiles dans le cadre de la chirurgie de la scoliose.

En pré-chirurgical

Chez l'enfant, l'état général est bon, le bilan souvent satisfaisant (exception faite de certaines formes type IMC, dysplasie...). Il n'y a donc pas de programme spécifique. Cependant quelques démonstrations de respiration, de retournement au lit, de dissociation des ceintures par rapport au tronc peuvent faciliter les suites opératoires. Parfois, une démarche psychologique spécifique s'avère utile.

En péri-chirurgical

Le programme est celui de tout opéré récent (respiration - prévention des thromboses - antalgie...) auquel s'ajoute la reprise de confiance dans la nouvelle enveloppe corporelle ; si habituellement il y a peu de problèmes, certaines réactions peuvent être très importantes, justifiant une approche psychologique spécifique.

Le premier lever se fait rapidement, l'appréhension de déchausser le matériel est importante, il faut automatiser la gestion monobloc du tronc. Les gestes de la vie courante sont reprogrammés avec l'ergothérapeute.

Plus à distance

Il faut retrouver un rythme de vie normal en éliminant les appréhensions liées au matériel implanté.

Le contrôle postural et gestuel est d'autant plus difficile pour les arthrodèses postérieures que l'importance du matériel et les problèmes de voie d'abord réduisent les muscles paravertébraux dans la zone concernée à néant. Il faut retrouver de nouvelles sensations et un nouveau contrôle du tronc.

La zone laissée libre sous l'arthrodèse doit bénéficier d'un rôdage articulaire permanent pour éviter les contraintes asymétriques et leurs actions préjudiciables dans les concavités résiduelles, volontiers courtes, engendrant de ce fait un surmenage important par chaque unité fonctionnelle vertébrale laissée libre.

Le renforcement des membres inférieurs et l'assouplissement des ceintures facilitent la bonne organisation spatiale du rachis ce qui est d'autant plus important que 50 % des mouvements du rachis seulement persistent, cette pénalité est plus forte pour les arthrodèses descendant jusqu'en L5 ou S1. Les consignes "d'économie vertébrale" sont "rabachées" jusqu'à leur intégration automatique.

Il faut à tout prix protéger les zones relais entre l'arthrodèse et les segments libres.

Enfin, de façon constante, la ventilation est contrôlée et réadaptée si nécessaire.

En conclusion

Les techniques de médecine physique et de réadaptation ont une place de choix dans le traitement de la scoliose idiopathique. Elles interviennent toujours à partir d'un repérage proprioceptif correct pour conserver la gestion parfaite de la mobilité des postures.

Malheureusement, l'insuffisance des moyens d'évaluation ne nous permet pas de proposer à ce jour des standards accompagnés de leur efficacité.

Le rôle pédagogique du médecin, du kinésithérapeute, de l'ergothérapeute, de toute l'équipe soignante, est fondamental.

Le psychisme du malade est également l'un des éléments qui permet l'obtention de cette gestion optimale du rachis et du tronc.

Centre Médico-chirurgical de Réadaptation des Massues - 92, rue Edmont Locard

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