rééducation - réinsertion - médecine physique

Scoliose idiopathique juvénile et de l'adolescent

LA SCOLIOSE IDIOPATHIQUE JUVENILE ET DE L'ADOLESCENT

"L'expérience de Berck"

Dr Pierre-Yves PLAIS

Pendant des années, quelques grands centres de prise en charge des scolioses ont été les principaux acteurs de la définition des protocoles thérapeutiques.

La place des traitements orthopédiques, chirurgicaux, les modalités de la réédu-cation, surtout pour les scolioses déjà importantes ont été progressivement mieux codifiés.

Les réunions communes de ces centres ou services au sein de structures telles que le Groupe d'Etude de la Scoliose, la confrontation des résultats, des difficultés, ont fait que les différentes écoles, tout en conservant des tendances propres, ont fait évoluer avec un certaine homogénéité les modalités thérapeutiques et les indications.

Si l'on revient 30 ans en arrière on constate que les scolioses prises en charge sont fréquemment sévères 40°, 60° voire beaucoup plus. La scoliose est alors prise en charge essentiellement en fonction de l'angulation frontale. Rééducation jusqu'à 30°, traitement orthopédique de 30° à 50° ou 60° selon la localisation, chirurgie au-delà. Cette chirurgie obtient un redressement par une instrumentation pontant la courbure : tige de Harrington, GREFFON TIBIAL, le montage et l'arthrodèse sont protégés par une contention plâtrée puis plastique pendant huit à dix huit mois. Traitement orthopédique et chirurgie sont accompagnés d'une rééducation gymnique systématiquement.

Le traitement orthopédique

Il est préconisé depuis longtemps.

Hippocrate déjà proposait la "succussion" consistant à suspendre un "gibbeux" par les pieds et à donner des secousses permettant l'étirement du rachis. Le refoulement de la gibbosité devait également être réalisé par la poussée sur le thorax par les pieds de l'opérateur.

Les plâtres de tronc sont plus tard réalisés en suspension, 3 ou 4 opérateurs guident pendant le séchage les corrections souhaitées. Les lits plâtrés ont longtemps été les moyens les plus utilisés. On en retrouve d'une certaine façon l'idée dans les traitement discontinus par corset.

L'ère moderne des corset plâtrés débute avec le plâtre d'ABBOTT et son dérivé le Cadre E.D.F. de COTREL. La traction axiale (Elongation), les sangles de Dérotation et translation, la Flexion latérale par l'ouverture de courbures et la stabilisation des ceintures, selon une technique très codifiée permettent une correction frontale des courbures et des équilibres. Les découpes du plâtre permettent l'expansion des concavités et méplats thoraciques, les appuis, feutrés progressivement, tendent à modeler les gibbosités postérieures et antérieure sous mammaire, effectuant une dérotation costo-vertébrale.

L'adaptation du plâtre ou de 2 ou 3 plâtres successivement correcteurs, contrôle, par les découpes et par la rééducation associée, le risque de tubulisation thoracique bien décrit par STAGNARA.

La prise en compte des dos plats est difficile, mais compte tenu des apports dans l'analyse du profil sur laquelle DUBOUSSET et Coll ont particulièrement insisté, le position-nement dans le cadre de scoliose, le réglage de la lordose et de la cyphose très interdépendants sont particulièrement soignés.

L'indication de ce corset dépend de la valeur angulaire, du profil, de l'évolutivité, de la gibbosité...

La prise en charge, plus précoce, des scolioses à structuralité moins avancée, permet de se dispenser dans bon nombre de cas de cette étape avant le corset orthopédique Berckois.

Toutefois, ce plâtre EDF reste indiqué plutôt chez l'enfant jeune.

Son très grand intérêt a été démontré par MOREL et MORIN dans la scoliose idiopathique infantile progressive "bénigne" avec la définition de "l'objectif zéro".

Pour les scoliose juvéniles prépubertaires, l'évolutivité est parfois telle que la séquence plâtrée initiale, et éventuellement son renouvellement, intercalée entre les corsets apparaît indispensable.

Le relais du plâtre ou de traitement d'emblée sont assurés le plus souvent par l'utilisation du corset modulaire Berckois. Ce corset plastique mis au point par MIGNARD et CHOPIN est composé de pièces plastiques préformées adaptées progressivement et montées sur le patient à partir de la base pelvienne. Il peut être court pour les courbures lombaires ou thoraco lombaires, long pour les doubles courbures ou thoraciques. Une minerve éventuellement amovible peut être utilisée pour les doubles dorsales ou cervicothoraciques.

Ce corset, bien maîtrisé par l'appareilleur et par les équipes médicales donne satisfaction mais n'est pas exclusif. Corset de Milwaukee, Traction Vertébrale de Nuit de COTREL couplée à un corset de tronc de jour, Total Body Jacket sont également utilisés.

Le dépistage plus précoce des scolioses auquel les services de Santé Scolaire ont beaucoup contribué a permis depuis quinze vingt ans un traitement orthopédique plus précoce avec des résultats angulaires post-corset meilleurs du fait des moindres angulation et structuralité. Sont ainsi débutés dès 20° des traitements par corsets temps plein ou partiel, le critère de durée de port étant avant tout basé sur l'évolutivité et non sur l'angulation. La décision de mise en route du traitement dans ces angles faibles requiert une grande rigueur d'analyse des facteurs de risques. Madame DUVAL BEAUPERE y a beaucoup travaillé et son article dans cette revue rend compte des études d'un groupe de travail qu'elle anime, auquel nous avons participé et dont nous partageons les conclusions.

La rééducation

A toujours accompagné, voire précédé les traitement orthopédiques. Les modalités ont évolué dans le temps ainsi que les objectifs.

La gymnastique corrective , la gymnastique suédoise, l'Hébertisme ont dominé la prise en charge. Elles se sont enrichies de techniques plus spécifiques reposant sur des hypothèses de déficit musculaire à l'origine de la scoliose. KLAPP propose un traitement en quadrupédie éliminant l'effet de la pesanteur, facilitant les localisations de correction des courbures à partir des ceintures pelvienne et scapulaire, la tonification musculaire convexe. VON NIEDERHOFFEN a les mêmes préoccupations mais en station debout. SCHROTH a une approche très segmentaire, cherchant à rééquilibrer les déformations de bas en haut, étage par étage .

L'approche Berckoise a reposé sur la correction posturale avec travail de prise de conscience des déformation et déséquilibres, réalisées devant la glace et sous la guidance de la main du kinésithérapeute, progressivement automatisée à mesure de la suppression de la glace et des référence extéroceptives. Le maintien de la correction est rendu possible par une tonification douce essentiellement en endurance, de l'ensemble des muscles du tronc. Ce travail se veut d'intensité modérée évitant les attitudes fixées par des contractions vives génératrices de schèmes en extension spinale.

L'assouplissement du rachis se fait de façon gymnique au sol et en quadrupédie, dans les plans frontal et antéro postérieur, surtout si existe une lordose thoracique. Autant l'assouplissement d'une courbure unique apparaît aisé, autant l'existence de courbures multiples et de contre courbures structurées rend la pratique délicate par retentissement et compensation néfastes dans les courbures adjacentes. Une grande attention doit donc être portée lors d'exercices souvent indispensables d'ouverture d'angle ilio lombaire par exemple. Les techniques de traction dynamique axiale autoactives qu'Yves COTREL a développées trouvent ici un intérêt certain.

Les hypothèses pathogéniques neuro-hormonales et neurosensorielles incitent depuis plusieurs années à donner une place plus importante au travail proprioceptif , sens de position , kinesthésie d'une part, et à la recherche d'une harmonisation musculaire entre agonistes et antagonistes.

La rééducation de la respiration a toujours sa place. Elle recherche le contrôle des phases inspiratoire et expiratoire, la perception mécanique pariéto-costale et rachidienne, la maîtrise des rythmes.

La déformation thoracique est assouplie dans le sens de la correction des voussures et de l'expansion des méplats, par ventilation dirigée.

Dans les formes plus sévères, ce travail respiratoire peut devenir prédominant, associant l'utilisation de dispositifs relaxateurs de pression type Bird ou Monsun.

La chirurgie est traitée dans cette revue par J. DUBOUSSET

Les indications opératoires sont habituellement posées en période perpubertaire et sont fonction du siège, de l'évolutivité de la courbure, de la maturité osseuse, du respect ou non des équilibres, du retentissement morphologique et psychologique plus fréquemment exprimées chez l'adulte que chez l'adolescent.

Une indication de correction fusion sera volontiers posée pour une scoliose thoracique à dos creux dès 40° , alors qu'on peut tolérer 60° pour une scoliose combinée équilibrée et à faible retentissement morphologique et fonctionnel.

Les techniques chirurgicales utilisent des voies antérieures ou postérieures ou combinées. Elles ont considérablement progressé dans les quinze dernières années, le bénéfice portant sur la correction tridimensionnelle du tronc, la stabilité des montages permettant l'absence habituelle de toute contention post-opératoire, la reprise rapide d'une vie normale et progressivement du sport.

On peut espérer que les progrès indiscutables de la prise en charge des scolioses idiopathiques, c'est-à-dire d'une part traitement précoce limitant les séquelles, d'autre part chirurgie performante, laisseront progressivement la place à un traitement étiologique médicamenteux et gymnique plus ou moins associé à une orthèse légère à mesure que la recherche fondamentale progresse.

Institut Calot Unité de rééducation du Rachis 62608 Berk sur Mer