TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE DES RUPTURES
DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR DU GENOU

A PROPOS D'UNE SERIE DE 62 CAS

Dr Patrice Tramond, Dr Bertrand Benquet

Introduction

A la suite de la publication d'IHARA sur les possibilités de cicatrisations spontanées du ligament croisé antérieur après un traitement conservateur par mobilisation protégée grâce à l'orthèse de Kyuro, nous avons proposé à 62 patients présentant une rupture du ligament croisé antérieur un traitement conservateur relativement similaire mais avec une orthèse plus contraignante.

Tous ces patients ont été examinés en urgence et 35 d'entre eux ont eu une IRM précoce et une IRM de contrôle après 3 mois.

Alors qu'il est généralement admis que la cicatrisation du ligament croisé antérieur rompu est impossible (travaux de Marshall et Holfen, de Hefti et Kleiner) le résultat fonctionnel et IRM confirmant les travaux d'IHARA modèrent l'affirmation des auteurs pré-cités.

En effet, dans plus de la moitié des cas nous avons pu obtenir une réadaptation fonctionnelle satisfaisante et une cicatrisation IRM.

Matériel  et méthode

62 patients victimes d'une rupture intra-ligamentaire du LCAE ont été traités sans chirurgie entre le 1er mars 1996 et le 1er avril 1997.

Age des patients

L'âge moyen est de 27,5 ans avec des extrêmes de 14 à 61 ans.

Sexe des patients :

36 hommes (soit 58 %)

26 femmes (soit 42 %)

Côté :

34 côtés droits (55 %)

28 côtés gauche (45 %).

Activité professionnelle

Les étudiants représentent 25 cas, (soit 40 %) dont 5 sportifs de haut niveau.

Les professions manuelles 12 cas.

Activité ni manuelle, ni sportive : 25 cas.

Sport pratiqué

• ski :   21 cas

• Football :             14 cas

• Rugby :             10 cas

• Basket :             7 cas.

Cas variés (10) : Tennis, gym, hand-ball, judo, saut en longueur, équitation et un accident du travail.

Mécanisme

Le plus souvent cela survient dans le cadre d'une chute en flexion varus rotation interne (plus de la moitié des cas). Les autres sont survenus sur des accidents en hyper-extension ou en flexion valgus rotation externe.

Le recul de l'étude est de 21,5 mois avec des extrêmes de 17 à 30 mois.

L'orthèse

Il s'agit d'une orthèse réalisée en matériau thermomoulé au niveau de la cuisse et sur toute la longueur de la jambe jusqu'au talon afin de prévenir la descente de l'attelle lors de la position debout ou au cours de la marche.

Les deux parties thermomoulées sont solidarisées par deux articulations verrouil-lables en position d'extension ou à des amplitudes diverses de flexion.

Les mouvements sagittaux anormaux entre le fémur et le tibia sont prévenus par un système de sangles sur la face antérieure de la jambe et sur la face postérieure de la cuisse.

Ainsi on minimise les mouvements anormaux dans le plan sagittal, le fémur étant maintenu dans une position antérieure et le tibia dans une position postérieure.

Cette orthèse est maintenue en extension pendant les 3 premières semaines puis la flexion est libérée à 30° par un système de cale autorisée et de rééducation douce.

L'appui du membre inférieur est accordé dès que le genou est diminué de volume sous la protection de cannes anglaises.

Si une lésion du ligament latéral interne est associée, l'attelle est maintenue en extension pendant les 6 semaines, aucun mouvement de flexion n'étant libéré, l'appui étant autorisé dès que le genou a diminué de volume.

Un traitement médical anticoagulant est mis en route, associé à une rééducation isométrique.

Le programme de rééducation

1  Lors de la phase post-traumatique initiale, il vise à minimiser l'épanchement articulaire, diminuer les phénomènes douloureux, supprimer la réaction inflammatoire et solliciter en isométrie différents groupes musculaires ;

• l'épanchement articulaire est systémati-quement ponctionné et la rééducation en isométrie est mise en route sous l'autorité d'un kinésithérapeute. La décharge est conseillée tant que le genou n'a pas retrouvé un volume normal.

• les anti-inflammatoires et l'application locale de glace sont conseillés.

• le renforcement musculaire est effectué en isométrie pendant la durée du port de l'attelle et entrepris immédiatement.

Il peut être associé à de la physiothérapie, en particulier de l'électrostimulation des ischio-jambiers et du quadriceps en co-contraction.

Le renforcement musculaire se fait en chaîne cinétique fermée du membre inférieur.

2  Au terme des 6 semaines, après l'abandon de l'orthèse : rééducation classique de renforcement musculaire et rééducation proprioceptive entreprise jusqu'à la récupération d'un potentiel permettant  la reprise des activités sportives.

Cette dernière n'est envisagée qu'à partir du 3e mois, elle se fait en salle de rééducation au départ avec un programme consistant en des exercices de sautillement en appui bipodal puis monopodal, des démarrages et des impulsions avec réceptions sur le pied sain.

Sur le terrain, le programme comportera des courses en ligne droite, puis des accélérations, des freinages, des impulsions et des réceptions en dernier lieu.

Le port d'une attelle de protection est utile durant cette phase car elle favorise la remise en confiance du patient, orthèse qu'il abandonnera dès qu'il se sentira apte à reprendre son sport.

Résultats

Nous avons évalué l'état fonctionnel de nos patients par la cotation système C.L.A.S.

Nous avons retrouvé, avant l'accident :

L'évolution après le traitement :

Il est à noter, dans la classe compétition, que nous retrouvons 76 % de très bons et bons résultats, 24 % de moyens et mauvais résultats.

Dans la classe loisir, il existe 76 % de très bons et bons résultats et 24 % de moyens et mauvais résultats ;

Dans la classe des actifs, il existe 82 % de très bons et bons résultats et 18 % de moyens et mauvais résultats.

En fonction du sport pratiqué, parmi les 36 patients qui exerçaient un sport de pivot avec contact 24 (66,6 %) ont repris le même sport ; 7 ont repris un sport avec pivot sans contact et 5 ont repris un sport avec ou sans appui.

Parmi les 20 patients qui pratiquaient un sport de pivot sans contact, tous ont gardé le même sport, et parmi les patients pratiquant un sport avec ou sans appui, tous ont pu reprendre leur sport d'origine.

En fonction   du score arpège 

La stabilité :: la répartition des scores de stabilité de notre série se fait de la façon suivante : voir schéma 1.

Douleur et résistance à la fatigue : Nous avons obtenu sur ces paramètres  : voir schéma 2.

La mobilité : voir  schéma 3.

En fonction de l'examen clinique

Le Test de Lachman :

Chez 52 patients (84 %) le test de Lachman a retrouvé un arrêt dur et chez 10 patients (16 %) on a relevé un arrêt mou.

Nous avons retrouvé une corrélation statistiquement significative entre la présence d'un arrêt mou et la présence d'une instabilité (ARPEGE) au recul maximum avec P<0,001. De même, il existe une différence statistiquement significative lorsqu'il existe un arrêt mou et la présence de douleur (ARPEGE) avec P<0,01.

Il existe aussi une corrélation entre la présence d'un arrêt mou et les résultats moyens et mauvais (P<0,001).

Parmi les 10 cas où le test de Lachman révélait un arrêt mou, on retrouve :

• 3 résultats moyens

• 7 mauvais résultats.

Le pivot-shift de Mac Intosh :

Le pivot-shift est noté positif au recul maximum dans 11 cas.

Nous avons retrouvé une différence statistiquement significative entre la présence d'un pivot-shift avant le traitement et après le traitement P<0,01.

Il existe une différence statistiquement significative entre la présence d'un pivot-shift et la présence d'une instabilité ARPEGE au recul maximum avec P<0,001.

Nous avons retrouvé une corrélation statistiquement significative entre la présence d'un pivot-shift initial et les résultats finaux moyens et mauvais avec P<0,001.

Sur les 11 patients où le pivot était positif :

• 1 très bon résultat : cette jeune fille hyperlaxe a réduit son activité sportive (elle faisait de la gymnastique et aujourd'hui du footing sur terrain plat) pour de raisons scolaires, et malgré l'existence d'un pivot-shift, elle n'a jamais ressentie d'autres épisodes d'instabilité.

• 1 bon résultat : jeune fille hyperlaxe qui fait de la voile et qui n'a jamais ressenti d'épisode dans son activité physique peu contraignante pour ses genoux.

• 2 résultats moyens

• 7 mauvais résultats.

En fonction   des données IRM

Le siège de la rupture :

Nous avons retrouvé 11 ruptures moyennes qui ont donné deux moyens et trois mauvais résultats.

Il existe une corrélation statistiquement significative entre la présence d'une rupture moyenne et les résultats moyens et mauvais avec P<0,01.

La direction des fibres du ligament :

Sur les coupes sagittales dans 9 cas, le ligament avait un aspect couché sur le plateau tibial, la répartition des résultats de ces 9 patients se fait de la façon suivante :

5 échecs

• 3 mauvais résultats, tous opérés

• 2 résultats moyens

4 succès

• 2 bons résultats

• 2 très bons résultats.

ces patients ont une activité physique normale, les deux très bons résultats ont leur ligament croisé qui est en nourrice sur le ligament croisé postéro-interne.

La spécificité de ce test est de 85 %, une mauvaise direction des fibres du ligament a été retrouvée 4 fois alors que les résultats étaient bons et très bons, et il a été négatif  24 fois en donnant des bons et très bons résultats.

D'autres analyses statistiques ne sont pas possibles car l'effectif est trop faible.

L'alignement des fibres du ligament

Sur les coupes sagittales, dans 9 cas le ligament a perdu son alignement entre ses fibres proximales et distales. Les résultats de ces 9 patients sont répartis de la manière suivante :

• 4 mauvais résultats : ils ont tous été opérés

• 2 résultats moyens

• 1 bon résultat

• 2 très bons résultats : parmi ces deux patients, un ligament croisé antérieur est retrouvé en nourrice sur un ligament croisé postérieur  et chez l'autre le ligament est tendu aux insertions normales.

La spécificité de ce test est de 89 %.

La sensibilité est de 85 %.

Matériel ligamentaire d'insertion condylien

Sur les coupes frontales, dans 5 cas il existait une disparition du matériel ligamentaire au niveau de l'insertion condylienne, remplacé par de l'œedème.

Parmi ces 5 patients, 4 ont eu un mauvais résultat et un a eu un résultat moyen.

La spécificité de ce test sur les résultats est donc de 100 %. En effet, tous les patients où l'on a retrouvé une discontinuité du ligament croisé antérieur au niveau du condyle ont eu des mauvais ou des résultats moyens.

Traitement

Complications

La mise en œuvre du traitement n'a pas posé de problèmes particuliers, mises à part des complications locales de l'attelle qui a entraîné des irritations au niveau du talon et des sangles antérieures.

Ces problèmes ont été résolus secon-dairement par la mise en place de mousse au niveau du talon. Le serrage des sangles antérieures a subi un petit changement, nous avons adopté un serrage et une fixation de type chaussure de ski.

Nous avons à déplorer uniquement deux syndromes algodystrophiques avec un recul de 3 mois et un traitement médical adapté.

Conclusion

Dans notre étude de 62 observations de rupture du ligament croisé antérieur, traitées par une technique orthopédique, nous avons essayé de dégager certains points observés et d'évaluer cette technique par rapport aux données de la littérature.

Sur l'âge des patients :

Nous n'avons pas retrouvé de liens statistiquement significatif entre l'âge et les résultats finaux. Mais c'est chez les plus jeunes que l'instabilité est la moins bien tolérée. Nous obtenons sur les 18 patients de la catégorie 14-20 ans, 12 très bons et bons résultats (66 %).

Sur le niveau sportif :

Nous ne retrouvons pas de liens statistiques entre le niveau d'activité physique (CLAS) et les résultats finaux.

Nous obtenons dans notre série 29 % de patients qui ont perdu au moins un niveau d'activité toutes classes confondues et dans la classe compétition 30 % ont perdu au moins un niveau. Ces chiffres restent le plus souvent meilleurs que les séries où le traitement est orthopédique et concurrencent  certaines séries utilisant le traitement chirurgical.

Sur la date de reprise de l'activité sportive :

Avec une moyenne de reprise de l'activité sportive de 5,3 mois, notre série concurrence la plupart des séries de la littérature utilisant un traitement chirurgical (technique utilisant un greffon tendineux autologue).

Sur l'examen clinique :

L'examen physique reste difficile pendant la phase aiguë, mais l'existence d'un ressaut évident à la première consultation pré-traitement reste dans notre série un élément de mauvais pronostic pour un traitement orthopédique.

Sur l'imagerie par résonance magnétique :

C'est aujourd'hui l'examen de choix de l'exploration du genou ligamentaire. Il est toujours difficile de diagnostiquer une rupture partielle ou totale du ligament croisé antérieur. Nous décrivons trois signes indirects qui permettent de détecter une continuité du ligament (direction, alignement des fibres tendineuses et présence de matériel ligamentaire dans l'échancrure intercondylienne). La présence de continuité ligamentaire a pour nous une incidence pronostic essentielle pour un traitement orthopédique.

Sur la mise en œuvre du traitement :

L'immobilisation par un appareillage évitant le tiroir antérieur du tibia avant le délai de cicatrisation est pour nous un élément fondamental du traitement orthopédique.

Les complications sont rares (3 % d'algosdystrophie qui est la seule complication dans notre série). La rééducation doit faire partie intégrante du traitement ; notre étude montre un lien statistique entre le nombre de séances de rééducation et les résultats finaux. Elle doit être prise en charge par des rééducateurs habitués à ce traitement ou elle doit être faite dans des centres spécialisés.

Sur les résultats finaux :

Nous obtenons pour les résultats subjectifs : 73 % de très bons, 10 % de bons, 2 % de moyens et 15 % de mauvais résultats.

Nous retrouvons pour les résultats objectifs (ARPEGE) : 59 % de très bons, 18 % de bons, 8 % de moyens, 15 % de mauvais.

Nous pensons donc que devant une rupture du ligament croisé antérieur, quel que soit le niveau d'activité sportive du patient, le traitement peut être orthopédique. Ce traitement est rigoureux et contraignant mais c'est une arme supplémentaire qui peut être proposée à tout patient présentant une lésion du ligament croisé antérieur. u

Chirurgiens Orthopédiques

Hôpital Robert Boulin

Sce Chirurgie Orthopédique

112, rue Marine   33500 LIBOURNE

retour page d'accueil ANMSR