LE GENOU
APPORT DE
LA STABILOMETRIE DANS L’EVALUATION DE L’INSTABILITE
APRES LESION DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR
Dr Philippe Thoumie (1), Dr Patrick Sautreuil
(1,2),
Les instabilités
post-traumatiques constituent une des séquelles fonction-nelles majeurs des traumatismes
graves du genou affectant en particulier, de façon exclusive ou en association avec d’autres
lésions périphériques, le pivot central.
Leur répercussion peut
affecter la pratique sportive de façon spécifique dans les cas les plus favorables mais
peut également avoir des répercussions sur la vie quotidienne.
Plusieurs
façons d’appréhender le phénomène de l’instabilité ont été proposés :
• L’examen clinique classique, qui permet d’évaluer les phénomènes de mobilité anormale : tiroirs et ressauts
• Certains test fonctionnels reproduisant la situation de contrainte du genou : saut en longueur ou en hauteur en appui unipodal
• Scores cliniques faisant la somme de plusieurs paramètres directement ou indirectement en rapport avec les séquelles de la lésion du LCA : score de Lysholm (3) sur 100 points, grille PPLP-CERS proposée par Middleton (5).
Nous nous sommes pour notre
part intéressés aux travaux faisant appel aux procédés d’analyse du mouvement
avec un double objectif :
• Tenter de caractériser par l’étude de l’équilibre sur plate-forme de forces l’instabilité en rapport avec la rupture du LCA,
• Utiliser cette évaluation pour mesurer l’apport d’un programme de rééducation ou d’un appareillage par orthèse fonctionnel qui trouve là son indication principale.
Après un rappel de la
littérature sur le sujet, nous décrierons notre mode d’évaluation personnelle en l’illustrant
de quelques cas cliniques.
L’étude de l’appui
unipodal sur plate-forme de forces a été appliquée initialement par Tropp (8) à la
mesure de l’instabilité après entorse de cheville puis secondairement par Gauffin
(2) à l’instabilité du genou. Les paramètres les plus reproductibles et qui ont
été retenus par les différents auteurs sont la surface du stabilogramme ou le
déplacement du centre des pressions pendant un enregistrement réalisé en appui
unipodal. La durée de l’enregistrement varie de 20 à 50 secondes et la position
préconisée pour le genou est l’extension et/ou la flexion à 20°.
Gauffin a réalisé une
première étude stabilométrique chez des sujets footballeurs traités fonctionnellement
après une rupture du LCA. Le déficit des extenseurs du coté atteint était variable de
0 à 7%. L’examen stabilométrique réalisé 16 ± 9 mois après le traumatisme a
montré que les oscillations posturales étaient augmentées de façon bilatérale en
position d’extension, alors que les valeurs en flexion à 30° étaient normales par
rapport à une population de témoins sportifs.
Shiraishi (6) a exploré de
façon comparative deux groupes de patients, les uns traités fonctionnellement et les
autres opérés, et a comparé leur résultats à une population de sujets sains. Tant
chez les hommes que les femmes pouvait s’objectiver une instabilité en appui
unipodal (20 secondes, genou fléchi à 20 degrés) qui était maximale chez les sujets non opérés et intermédiaire chez les sujets
opérés.
Ces résultats appelant
quelques remarques quant à l’interprétation et aux applications que l’on peut
proposer dans le cadre de la rééducation.
La persistance d’une
instabilité après lésion du LCA en l’absence de déficit moteur significatif est
interprété par les auteurs comme l’expression d’un trouble proprioceptif. Une
diminution du sens de position articulaire a été rapporté par Barrack chez l’homme
après lésion du LCA (1) mais il faut également rappeler les travaux de M. Solomonow qui
ont montré chez le chat la participation des afférences du LCA dans l’activation
réflexe des muscles ischio-jambiers (7).
Le caractère bilatéral de l’instabilité
noté par Gauffin avait déjà été observé par Tropp lors de l’évaluation de l’instabilité
de la cheville et avait été interprété comme le reflet d’une modification du
contrôle central de la proprioception en rapport avec le
déconditionnement bilatéral du patient après le traumatisme.
Ces deux études de
référence témoignent de l’intérêt d’une évaluation de l’instabilité
du genou après lésion du pivot central. Elles sont loin de faire le tour de l’application
clinique que l’on peut espérer dans la mesure où elles s’adressent à une
population de sujets sportifs, donc homogène quant à leur performance et leur adhésion
au traitement, présentant une lésion isolée du LCA (peu susceptible d’entraîner d’instabilité
dans la vie courante) et évalués au terme de leur rééducation ayant comporté un
renforcement musculaire satisfaisant.
Or la pratique de la
rééducation nous conduit fréquemment à prendre en charge des patients en dehors de ce
cadre privilégié, qu’il s’agisse de patients plus âgés, présentant une
lésion complexe du genou (dont on sait qu’il existe plusieurs mécanismes
lésionnels et autant de tableau cliniques séquellaires), suivis tout au cours de la
rééducation ou revus à distance avec une dégradation des résultats fonctionnels.
Dans un protocole encore en
cours de validation, nous proposons de mesurer comme cela a été proposé précédemment,
les oscillations en appui unipodal pendant 20 secondes sur genou étendu ou fléchi à
20°. Nous y ajoutons une évaluation en position de contrainte rotatoire en demandant au
sujet de réaliser une rotation du tronc droite ou gauche, ce qui permet d’obtenir
pour chaque appui unipodal une contrainte de rotation externe ou interne du genou.
L’exploration de la
stabilité que nous préconisons fait donc appel à 12 enregistrements de 20 secondes
correspondant pour chaque membre inférieur aux conditions expérimentales suivantes :
• Genou en extension (EXT) et en flexion à 20° (FLX).
• Genou en Extension Rotation Externe en demandant une rotation croisée du tronc (rotation du tronc à gauche sur appui pied droit) (ERC).
• Genou en Extension Rotation Interne en demandant une rotation ipsilatérale du tronc (rotation du tronc à droite sur appui pied droit) (ERI).
• Genou en Flexion Rotation Interne (FRI) et Flexion Rotation Externe (FRC).
Les valeurs sont alors
comparées à celles d’une population témoin indemne de pathologie ortho-pédique en
respectant les variations liées au côté d’appui
Quelques cas cliniques
permettent d’illustrer l’intérêt de ce type d’évaluation, non seulement
pour confirmer l’existence d’une instabilité dans les suites de lésions du
LCA, mais également pour suivre son évolution lors d’une prise en charge à base de
renforcement musculaire ou d’appareillage.
OBSERVATION n°1
Mme CAN 35 ans Lésion du LCA droit Traitement fonctionnel. Bilan à 9 mois (Tab. n°1). Examen stabilométrique normal et capacités d’équilibration supérieures à la moyenne de la population de référence.
OBSERVATION n°2
Mlle BON. 19 ans Rupture LCA droit. Traitement fonctionnel. Bilan à 6 mois en fin de rééducation (Tab. n°.2) Examen stabilométrique mettant en évidence une instabilité en extension de genou et en rotation interne (EXT et FLX)
OBSERVATION n°3
Mlle BAR. 22 ans Rupture du LCA gauche. Ligamentoplastie type Kenneth-Jones. Bilan à 3 mois (Tab n°3) Examen stabilométrique normal et capacités d’équilibration supérieures à la moyenne de la population de référence.
OBSERVATION n° 4
M. BOU. 55 ans Rupture du LCA gauche opérée il y a 20 ans. Apparition récente de phénomènes d’instabilité. Bilan mettant en évidence une instabilité bilatérale en extension et une perturbation de l’examen stabilométrique du côté atteint en flexion et extension-rotation croisée (Tab n°4).
Ces quelques cas cliniques
illustrent la diversité de l’évaluation de la stabilité dans le cadre du genou
ligamentaire. Une évaluation est en cours pour préciser la place de cet instrument dans
le suivi de nos patients. Plusieurs questions sont en suspens et demandent à faire l’objet
d’évaluations ultérieures.
D’un
point de vue clinique, il est essentiel d’apprécier la sensibilité de la méthode
en confrontant les données des investigations au bilan lésionnel tel qu’il a pu
être réalisé à partir de l’examen clinique, de l’imagerie ou des
constatations chirurgicales.
Dans le domaine de la
rééducation devra être abordé le rapport entre la force musculaire et la stabilité
mesuré sur plate-forme et leurs relations avec les échelles ou scores d’évaluation
clinique.
Dans le
domaine de l’appareillage se pose le problème de la validation des différents
concepts d’orthèse qui trouvent dans la compensation de l’instabilité leur
meilleure indication. Quel est alors la place respective des orthèses de série ou sur
mesure, l’intérêt d’articulations mono/ polycentriques voire polyaxiales comme
cela est proposé ? Existe- t-il en charge un effet proprioceptif de l’appareillage
comme cela a été démontré lors de l’étude de la perception du sens de position
en décharge(4). Ces questions devraient bénéficier d’une évaluation biomécanique
dont l’exploration de la stabilité, à côté de celle de la marche, du pivot ou de
la course, représente une des approches prometteuses.
u
BIBLIOGRAPHIE
1 • Barrack RL,
Skinner HB., and Buckley SL. (1989)
Proprioception in the anterior
cruciate deficient knee. Am. J. Sports Med. 17, 1, 1-6.
2 • Gauffin H., Petterson
G., Tegner Y.
and Tropp H. (1990)
Function testing in patients
with old rupture of the anterior-cruciate ligament. Int. J. Sports Med. 11, 73-77.
3 • Lysholm J., Gillquist
J. (1982)
Evaluation of knee ligament
surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J. Sports Med 10(3)
150-154.
4 • McNair PJ., Standley
SN., Strauss GR. (1996)
Knee bracing : effects on
proprioception. Arch. Phys. Med. Rehabil.
77, 287-289.
5 • Middleton P., Trouve
P., Puig P., Savalli L.
Les critères de reprise du
sport après chirurgie ligamentaire du LCA. In : Les lésions isolées récentes du
ligament croisé antérieur, J. Rodineau et G. Saillant Eds, Mason, Paris, 1998 pp
255-262.
6 • Shiraishi M., Mizuta
H., Kubota K., Otsuka Y., Nagamoto N. and Takagi K. (1996).
Stabilometric assessment in
the Anterior Cruciate Ligament-Reconstructed Knee. Clin. J. Sport Med. 6 (1) 32-39.
7 • Solomonow M., Barrata
R., Zhou BH et al. (1987)
The synergistic action of the
anterior cruciate ligament and thigh muscles in maintaining joint stability. Am. J. Sports
Med. 15, 207-213.
8 • Tropp H., Ekstrand
J., Gillquist J. (1984)
Stabilometry in functional
instability of the ankle and its value in predicting injury. Med. Sci. Sports Exerc. 16, 64-66.
1- Unité de
Rééducation Orthopédique
Hôpital
Rothschild
33, boulevard de Picpus
75012 Paris
2 - Centre d’Appareillage
d’Ile de France
10, avenue du
Val de Fontenay
94135 Fontenay
sous Bois