TRAITEMENT FONCTIONNEL
DES LESIONS "ISOLEES" DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR
Dr Mireille PEYRE (1), Dr Isabelle GUILLEMENOT (2), Dr Isabelle LEHOBEY (3), Dr Christophe DELONG (1), Dr Sylvie BESCH (1)
Le traitement des lésions récentes et isolées du croisé antérieur oscille entre plusieurs choix. En fait, aucun d'entre eux ne permet la restitution ad integrum du genou (12, 16, 3), mais ils ont tous pour objectif principal de retrouver la stabilité de cette articulation malgré la laxité antérieure sous-jacente :
• le traitement fonctionnel est axé sur la stabilisation fonctionnelle du genou, grâce à la reprogrammation neuro-musculaire spécifique des ischio-jambiers ;
• le traitement orthopédique est fondé sur l'observation de certaines possibilités de cicatrisation du pivot central, en particulier la pédiculisation du ligament croisé antérieur sur le croisé postérieur ;
• le traitement chirurgical est axé sur la correction de la laxité antérieure consécutive à la lésion du LCA, grâce à des techniques de réinsertion au plafond ou au plancher ou de ligamentoplastie précoce.
La discussion persiste entre les différentes équipes, concernant les avantages et les inconvénients de chacune de ces trois types de traitement. Cependant, leurs avantages et inconvénients respectifs permettent d'adapter l'orientation thérapeutique initiale aux données socio-familiales, aux impératifs professionnels, et aux objectifs sportifs de chacun.
La subdivision entre les différentes méthodes thérapeutiques n'apparaît pas toujours clairement dans les différentes publications. En 1983, Giove, reprenant les données de la littérature, a souligné le flou concernant les modalités du traitement conservateur (6). Le seul point commun aux différents protocoles conservateurs proposés depuis une trentaine d'années, et comportant ou non une phase initiale d'immobilisation, est l'absence d'intervention chirurgicale, hormis, pour la plupart des études, en particulier anglosaxonnes, une arthroscopie destinée à confirmer l'atteinte du LCA, et à préciser l'existence ou non de lésions méniscales et/ou ostéochondrales associées.
Faut-il ponctionner ? Tout dépend du volume de l'épanchement puis qu'un épanchement modéré peut faire le lit du cal fibreux du pivot central, tandis qu'un épanchement trop abondant risque de majorer la sidération quadricipitale.
Faut-il interdire l'appui ? Il semble raisonnable de conseiller de soulager l'appui par deux cannes anglaises, en particulier quand le sujet se plaint d'une douleur en phase d'appui à la marche, qui peut témoigner d'une souffrance méniscale ou ostéo-chondrale.
Faut-il immobiliser le genou ? Une revue récente de la bibliographie n'a pas permis d'établir un consensus concernant l'immobilisation. Si l'on opte pour une immobilisation, l'orthèse doit-elle être rigide en plâtre ou en résine, fixe ou articulée, ou peut-on proposer une attelle semi-rigide baleinée, verrouillée à 20° de flexion, telle que l'attelle de Berrehail ?
Si la cicatrisation authentique d'une lésion haute du LCA reste exceptionnelle et aléatoire, en revanche, les possibilités de pédiculisation du LCA sur le LCP ne sont plus contestées (8). L'immobilisation initiale est destinée à faciliter la formation d'un cal fibreux primaire ; elle permet aussi la cicatrisation de certaines lésions périphériques qui ont pu passer inaperçues lors du bilan initial ; la mobilisation secondaire en secteur protégé guide l'orientation spatiale du tissu cicatriciel ; après suppression de l'orthèse, le programme de rééducation rejoint ensuite celui du traitement fonctionnel pour protéger le LCA cicatriciel ou pallier sa perte lorsqu'aucune forme de cicatrisation n'a été obtenue. Cependant, la persistance d'une laxité antérieure et son amplitude dépendent des caractéristiques biomécaniques de cette greffe, variables d'un sujet à l'autre. Il faut donc rester vigilant, de façon à prendre à temps une orientation chirurgicale secondaire.
La différence entre traitement fonctionnel et traitement orthopédique repose sur l'immobilisation ou non en phase post-traumatique immédiate.
Quoiqu'il en soit, la rééducation reste un élément clef du traitement conservateur pour protéger le pivot central cicatriciel, ou pallier la laxité antérieure résiduelle, si la cicatrisation escomptée n'a pas été obtenue ou bien si le tissu cicatriciel paraît trop lâche à l'examen clinique.
Le traitement fonctionnel a pour objectif d'éviter les accidents d'instabilité malgré la laxité antérieure sous-jacente, non seulement grâce au renforcement des ischio-jambiers, qui contrôlent les rotations du segment jambier et l'avancée du tibia sous le fémur (18), mais aussi grâce à l'amélioration des facultés proprioceptives des éléments péri-articulaires (1), comme l'ont souligné certains auteurs depuis plus de 10 ans (9, 5).
Beard a présenté en 1994 une étude randomisée en double aveugle pour déterminer si un programme d'amélioration des facultés proprioceptives, axé sur la facilitation neuro-musculaire, le recrutement rapide des ischio-jambiers, et la stabilisation dynamique, serait plus efficace du point de vue fonctionnel qu'un protocole classique de renforcement musculaire (1).
-> Présentation de l'étude de Beard à propos du traitement fonctionnel des laxités antérieures de genou
PATIENTS ET METHODE
Présentation de la population :
L'étude de Beard a concerné 50 patients (8 femmes et 42 hommes), ayant une lésion du LCA confirmée par arthroscopie. La population était jeune (médiane = 25 ans, extrêmes : 16 et 49 ans). Il ne s'agissait pas toujours d'une lésion récente, puisque la médiane du délai entre l'accident et l'arthroscopie à l'entrée dans l'étude était de 13 mois, mais aucun accident ne datait de plus de 3 ans, selon les critères d'exclusion choisis préalablement. (tableau 1)
Données recueillies :
Etat fonctionnel du genou
L'état fonctionnel subjectif du genou a été apprécié selon l'échelle fonctionnelle validée du Lysholm et Gillquist. Les patients qui pensaient que le degré d'instabilité et l'état fonctionnel global avait changé de façon notable depuis l'arthroscopie ont été exclus de l'étude.
Proprioception
Un indicatif de proprioception pour chaque membre a été obtenu en mesurant le temps requis pour que les ischio-jambiers (IJ) réagissent à la translation tibiale, effectuée à l'aide du VIKDE (Vikon Interfaced Knee Displacement Equipment), selon le travail préliminaire effectué par Beard en 1993.
La latence de contraction réflexe des IJ (LCRIJ) a été définie comme l'intervalle de temps, établi en millisecondes, écoulé entre :
(t1) : première accélération tibiale enregistrée (identifiée par accélérométrie),
(t2) : première contraction réflexe décelable des IJ (identifiable par EMG de surface)
La différence entre la LCRIJ du côté sain (contrôle) et celle du côté blessé (laxité antérieure chronique) a été calculée pour chaque sujet, et définie comme la "différence de latence de contraction réflexe entre les membres".
Laxité du genou
La laxité sagittale passive a été mesurée en utilisant un arthromètre KT 1000 (Medmetric, Californie), utilisé par un seul examinateur, le genou étant fléchi à 30°, avec des contraintes appliquées de 67 newtons, 89 newtons, et selon la force nécessaire pour reproduire la translation manuelle maximale. Le genou normal du sujet était utilisé comme témoin pour calculer la différence entre les deux membres inférieurs.
La première séance a permis d'établir les mesures 3 semaines après l'arthroscopie. Pendant ces trois premières semaines, il était demandé aux patients d'effectuer des exercices de gain d'amplitude articulaire et de petites contractions isométriques et isotoniques du quadriceps et des ischio-jambiers. Quatre exercices différents étaient effectués, avec 10 répétitions pour chacun d'entre eux, 2 fois par jour.
Les patients ont ensuite été répartis entre deux groupes de traitement (présentés ci-dessous) par tirage au sort, de façon randomisée, selon un programme informatisé. La stratification des variables a concerné le sexe, le délai écoulé depuis l'accident, les activités sportives, et la fréquence des épisodes d'instabilité. L'étude a été réalisée en double aveugle, avec toutes les précautions nécessaires, pour que l'examinateur ne connaisse pas la répartition des patients entre les deux groupes, et que les patients ne puissent pas déterminer les différences entre les exercices accomplis dans les deux groupes.
Programme traditionnel (T)
L'objectif des exercices était de renforcer les muscles des membres inférieurs. On ne cherchait pas à accroître la vitesse de contraction, ni à améliorer la stabilité dynamique par des techniques d'entraî-nement proprioceptif. La plupart des exercices étaient effectués en chaîne cinétique ouverte. Le travail contre résistance progressivement croissante concernait la plupart des groupes musculaires avec une discrète prédominance pour le renforcement des muscles ischio-jambiers. La progression se terminait en augmentant les exercices en charge.
Programme proprioceptif (P)
L'objectif était de faciliter la contraction rapide des ischio-jambiers (IJ) et de favoriser la stabilisation dynamique par des techniques d'entraînement proprioceptif. La progression, adaptée au type d'exercice, consistait à accroître les conditions de déstabilisation, le nombre de répétitions, avec en fin de programme un entraînement sous autocontrôle rétro-actif visuel. La plupart des exercices étaient accomplis en chaîne cinétique fermée, et de type fonctionnel (5,9).
Dans les deux groupes, les exercices étaient effectués selon un programme précis, avec un circuit d'entraînement prédéfini. Des périodes d'échauffement et de relaxation, comportant des exercices d'étirement, précédaient et suivaient le circuit d'entraînement. Les deux groupes étaient entraînés par des kinésithérapeutes qui ne participaient pas au travail de recherche à proprement parler, mais qui étaient informés de l'existence de 2 groupes.
Les 12 semaines de traitement comportaient un entraînement intensif 2 fois par semaine, pendant une heure, dans le service de rééducation, et un programme effectué quotidiennement à domicile, comportant des exercices clefs propres au protocole de chaque groupe thérapeutique. Les deux groupes étaient pris en charge sur des jours différents de la semaine. Au terme du traitement, le même examinateur a repris toutes les mesures, avec les mêmes instruments et selon les mêmes méthodes qu'au début de l'étude.
RESULTATS DE L'ETUDE DE BEARD
Les résultats ont été analysés pour 43 patients
• 20 patients ont achevé le protocole traditionnel T
• 23 patients ont achevé le protocole proprioceptif P
Le nombre moyen de séances par patient était analogue dans les deux groupes : 12 pour le groupe T (s 4) et 14 pour le groupe P (s 6), le nombre maximal possible de séances étant de 24. Aucun patient n'a accompli l'ensemble du protocole. Aucune évaluation de la compliance de l'entraînement à domicile n'a été réalisée.
La médiane de la latence de contraction réflexe des ischio-jambiers (LCRIJ) et le score fonctionnel de Lysholm (SFL) avant et après traitement sont présentés dans le tableau n°2. Les mesures concernant la LCRIJ dans chaque groupe avant traitement étaient superposables, mais on notait une différence entre les scores fonctionnels. La variation relative du score fonctionnel a donc été utilisée pour l'analyse des résultats plutôt que les valeurs absolues.
Après traitement la LCRIJ a diminué, et le score fonctionnel s'est amélioré dans les deux groupes (cf. Tableau n°2) .Il y avait cependant quelques différences significatives entre les deux groupes : la diminution de la LCRIJ a été plus prononcée dans le groupe P (40 ms ; déviation.standard (ds) 30) que dans le groupe T (14ms ; ds35), et la différence est statistiquement significative (p<0,05) ; l'amélioration du score fonctionnel dans le groupe P (29,4 ; ds15) était plus prononcée que dans le groupe T (11,2 ; ds15), avec une différence très significative (p<0,005).
L'inclusion des deux patients du groupe T qui avaient fait moins de 6 séances, dans l'intention de compléter le traitement des données de l'analyse, n'a pas modifié le taux de signification du point de vue statistique.
Dans chaque groupe, aucune relation n'a pu être établie entre les modifications du score fonctionnel ou de la LCRIJ et le nombre de séances de rééducation, le délai écoulé depuis l'accident, le rythme des activités sportives, et le degré d'instabilité préopératoire
Une corrélation positive (r=0,3; p<0,05) a été observée entre l'amélioration relative du score fonctionnel et la diminution relative de la LCRIJ, sur l'ensemble de l'échantillon (n=43). En revanche, il n'y avait pas de modification notable de la laxité sagittale passive dans chacun des deux groupes.
Ceci confirme les objectifs du traitement fonctionnel : obtenir la stabilisation fonctionnelle de l'articulation, malgré la laxité sous-jacente, par une utilisation optimale du capital musculaire et proprioceptif. La question reste cependant posée de savoir si ce type de rééducation diminue le temps de latence de contraction par le biais de l'arc réflexe ou plutôt par une amélioration des facultés d'anticipation, comme l'avait du reste déjà souligné Thonnard pour la rééducation de cheville (17).
Ce type de programme nous paraît également intéressant pour protéger un LCA cicatriciel lorsqu'on opte pour une première phase d'immobilisation suivie d'une rééducation en secteur protégé. En effet, le traitement orthopédique initialement mis en œuvre pour les lésions des plans capsulo-ligamentaires internes associées à l'atteinte du ligament croisé antérieur, est proposé aussi depuis quelques années dans le service pour des lésions apparemment isolées du LCA (10, 11, 4, 14, 8, 2).
La rééducation est axée sur l'éveil musculaire et proprioceptif en secteur protégé, en privilégiant les exercices en chaîne semi-fermée, en particulier lors du renforcement du quadriceps, de façon à obtenir une co-contraction associée des ischio-jambiers destiné à protéger le LCA cicatriciel. Les ischio-jambiers sont par ailleurs renforcés en statique intermittent, et en dynamique concentrique et excentrique, selon des courses angulaires adaptées au gain progressif de mobilité autorisé, au cours des semaines successives
Rééducation
La rééducation doit être débutée précocément ; certains exercices mus-culaires et proprioceptifs sont conseillés au blessé dès les premiers jours apès l'accident, sous couvert de l'orthèse lorsqu'il est immobilisé (2).
La prescription d'un traitement prophylactique anti-thrombotique est nécessaire dans ce contexte traumatique récent, compte-tenu de l'hémarthrose. Ce traitement, justifié durant les dix premiers jours post-traumatiques, doit être prolongé pendant toute la durée de l'immobilisation, en cas de traitement orthopédique. On utilise habituellement une héparine de bas poids moléculaire, sauf contre-indication d'ordre allergique, avec contrôle bi-hebdomadaire de la numération plaquettaire.
Certains exercices sont axés sur le réassouplissement progressif des éléments capsulo-ligamentaires et tendineux ; cependant si le genou n'a été immobilisé que quelques jours, à titre antalgique, dans le cadre d'un traitement fonctionnel, la récupération des amplitudes est assez rapide ; dans le cas contraire ; il faut évoquer une éventuelle lésion associée, d'ordre méniscal ou ostéochondral et prendre si nécessaire un avis chirurgical.
La rééducation est essentiellement orientée sur le travail musculaire et proprioceptif en piscine et en salle (2, 13) :
• massages décontracturants des ischio-jambiers et contractions dynamiques excentriques lentes de ces muscles, en se rapprochant progressivement de la course externe, pour réduire peu à peu le flessum résiduel. On peut utiliser aussi les techniques de contracter-relâcher des ischio-jambiers et du triceps sural, pour faciliter l'assouplissement de tous les éléments de la chaîne postérieure.
• les massages des tissus péri-rotuliens et les mobilisations de la rotule, transversales passives, et longitudinales actives guidées douces, facilitent le gain de flexion. Le rodage articulaire actif prudent sur skate, le patient étant assis sur un siège stable, contribue aussi à l'éveil musculaire et proprioceptif. Enfin, les mobilisations passives sur attelle motorisée à vitesse réglable peuvent être complétées par des postures douces alternées sur commande manuelle contrôlée par le patient lui-même.
• l'entraînement proprioceptif est focalisé sur la reprogrammation neuro-musculaire des ischio-jambiers, initialement en décharge, à l'aide du ballon de Klein ou du tabouret rotatif. Lorsque le contrôle des rotations du segment jambier est bien acquis en position assise, le patient est réentraîné en station bipodale puis monopodale.
• en association au travail des ischio-jambiers, en secteurs variés, en privilégiant les exercices excentriques en course moyenne et externe (13), le quadriceps est renforcé en dynamique concentrique et excentrique, en course moyenne et interne, en chaîne semi-fermée. Cette co-contraction des ischio-jambiers protège le LCA cicatriciel.
• en piscine : pédalages, battements de crawl, demi-flexion et montées sur demi-pointes complètent la préparation à la reprise des activités physiques.
Réadaptation physique
L'entraînement en piscine peut être débuté dès la fin du deuxième mois post-traumatique. La reprise du vélo n'est possible qu'après récupération d'une flexion de genou suffisante. Le trottinement léger n'est habituellement pas possible avant trois mois. Le terrain doit être souple sans être instable, et le patient ne doit pas provoquer de changements trop brusques de vitesse ou de direction pendant les premières semaines de reprise.
Un test isocinétique d'évaluation de la puissance musculaire du quadriceps et des ischio-jambiers, bilatéral et comparatif, permet, si l'on constate un défaut de puissance musculaire clinique, de chiffrer le déficit et d'adapter au mieux les modalités du renforcement musculaire et les différentes courses angulaires de travail avant la reprise de certains sports (13).
En l'absence de ligamentoplastie de reconstruction du croisé antérieur, les activités qui imposent des contraintes en pivot et contacts sur le genou, tels que le football, le rugby, le hand-ball, le judo, et autres sports collectifs ou de combat, doivent être déconseillées au patient. En revanche, certaines activités physiques avec pivot sans contact, telles que le tennis peuvent être autorisées, à condition que le genou soit stable dans la vie courante, ne gonfle pas dans les heures qui suivent la pratique d'un footing avec accélérations, décélérations, change-ments de direction, s'il n'y a pas de ressaut rotatoire à l'examen clinique, et si tous les tests fonctionnels en charge sont bien accomplis, y compris le saut unipodal avec déplacement latéral ou rotatoire. En cas d'appréhension résiduelle sans laxité clinique notable, le réentraînement physique peut éventuellement être effectué sous couvert d'une orthèse articulée modulable. Ce type d'appareillage est utile aussi pour la reprise du ski, après s'être assuré que le modèle prescrit est compatible avec le type de chaussures de ski habituellement portées par le patient.
Le patient doit être réexaminé quelques semaines après la reprise de chaque activité choisie, de façon à détecter à temps certains points d'appel d'ordre méniscal ou ligamentaire nécessitant un avis chirurgical.
A QUI PROPOSER UN TRAITEMENT FONCTIONNEL ?
La décision thérapeutique doit être prise après concertation avec le patient, en fonction des données de l'anamnèse, du bilan clinique, du contexte social, des impératifs professionnels et des contraintes auxquelles le genou risque d'être soumis selon les objectifs sportifs du patient.
En théorie, le choix paraît relativement facile :
• traitement chirurgical pour le sportif professionnel, a fortiori s'il pratique une activité avec contrainte en pivot et contact,
• traitement orthopédique pour le séden-taire, en particulier si le bilan initial, étayé par l'iconographie complémentaire, révèle une lésion partielle ou intra-synoviale du LCA,
• traitement fonctionnel en attendant l'intervention chirurgicale à visée stabili-satrice pour le sujet sportif ayant d'autres impératifs professionnels ou familiaux à assumer auparavant.
En fait, la plupart des situations se discutent au cas par cas. Le traitement fonctionnel nécessite la compréhension du patient tant en ce qui concerne le programme de rééducation initial, que la nécessité d'un entretien musculaire et proprioceptif adapté à chacun. Enfin, le suivi régulier est indispensable non seulement pour dépister précocement certaines lésions ostéo-chondrales et les lésions méniscales n'ayant pas cicatrisé spontanément, mais aussi pour conseiller le patient quant aux modalités de reprise des activités physiques.
Enfin, la surveillance régulière à plus long terme permet de prendre à temps un avis chirurgical, pour décider d'une ligamento-plastie de reconstruction du LCA selon l'évolution clinique et les objectifs du patient, sans attendre l'installation d'une instabilité fonctionnelle patente.
Critères d'inclusion :
-> Age = 16 à 50 ans
-> Rupture complète du LCA confirmée par arthroscopie
Critères d'exclusion :
-> Déchirures méniscales complexes
-> Lésion du LLI de grade III
-> Lésion chondrale importante
-> Genou controlatéral symptomatique
-> Hanches, chevilles ou pieds symptomatiques
-> Rééducation classique auparavant
-> Intervention pour laxité antérieure
-> Délai depuis l'accident de plus de 36 mois
-> Histoire évoquant une maladie neurologique
cf. Beard 1994
Modalités du traitement fonctionnel (Beard, 1994)
Groupe T : renforcement musculaire traditionnel en chaîne cinétique ouverte
Groupe P : protocole axé sur la reprogrammation neuromusculaire des IJ
-> Latence de la contraction réflexe des IJ = LCRIJ
-> Score fonctionnel de Lysholm = SFL
--> Evalués avant et après traitement :
Groupe T (n=20) |
Groupe P (n=23) |
|||
| LCRIJ | Avant | Après | Avant | Après |
| MI témoin | 44,8 | 42,9 | 49,6 | 42,2 |
| MI lax/LCA | 83,7 | 70,1 | 88,7 | 41,6 |
| SFL | 68 | 78 | 56 | 85 |
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18 • Walla DJ, Albright JP, Mc Auley E, and al. Hamstrings'control and the unstable anterior cruciate ligament deficient knee. Am J Sports Med, 1985, 13 : 34-39.
Médecins Rééducateurs
(1) Hôpital National de SAINT MAURICE
Service du Dr Rodineau
14, rue du Val d'Osne 94410 St Maurice
(2) Hôpital d'ARGENTEUIL
69, rue Lt Col. Prudhon 95100 ARGENTEUIL
(3) CHU d'AMIENS
2, place Victor Pauchet 80000 AMIENS