LE GENOU
LA
REEDUCATION APRES LIGAMENTOPLASTIE
Dr Patrick MIDDLETON,
La prise en charge
thérapeutique commence dès la première consultation qui suit l’accident.
Tout est mis en œuvre
pour que le patient se présente dans les meilleures conditions possibles au moment de l’intervention.
La rééducation est
préconisée en pré-opératoire afin de récupérer une bonne amplitude articulaire et un
bon contrôle musculaire.
Le travail musculaire
réalisé avant l’intervention va faciliter le réveil du quadriceps en
post-opératoire immédiat.
La rééducation doit tenir
compte du transplant tendineux utilisé pour la ligamentoplastie, des phénomènes de
ligamentisation et des contraintes mécaniques s’exerçant sur les différents
compartiments du genou lors de la rééducation. Elle est divisée en plusieurs phases :
• La phase post-opératoire immédiate
• La phase de rééducation proprement dite
• La phase de rééducation complémentaire
• La phase de reprise sportive.
Nous allons prendre comme
type de description la rééducation après transplant libre au tendon rotulien puis nous
verrons les modifications à apporter à ce protocole dans le cadre des autres
ligamentoplasties.
I • REEDUCATION
FONCTIONNELLE APRES TRANSPLANT LIBRE
La phase
post-opératoire immédiate
Cette phase est fondamentale.
Une bonne prise en charge des patients dans les suites immédiates de l’intervention
permet d’envisager la rééducation sous des auspices favorables. Le traitement
associe traitement médical, soins infirmiers et rééducation.
Le traitement médical a pour
but de calmer les douleurs et de limiter la réaction inflammatoire post-opératoire.
Des soins de nursing sont mis
en route le plus rapidement possible pour limiter les troubles trophiques tels que l’œdème
et l’hématome du membre inférieur : bande de contention, pansements alcoolisés,
postures déclives, prévention des troubles thrombo-emboliques, soins de cicatrice.
La rééducation tient une
place modérée mais doit être associée. L’objectif est d’éviter l’installation
d’adhérences et de réveiller le quadriceps. Le rodage articulaire est obtenu grâce
à la mobilisation passive sur arthromoteur et la mobilisation active-aidée douce. La
mobilisation de la rotule dans le plan sagittal et transversal permet d’éviter la
rétraction des structures péri-rotuliennes.
Le réveil du quadriceps est
obtenu par la technique de l’écrase coussin. La contraction du quadriceps est
contrôlée grâce à un appareillage de type myofeedback. (Photo 1)
Un programme d’électro-neuro-myo-stimulation
des fibres lentes peut être proposé. Les ischio-jambiers sont travaillés en statique.
Il faut proscrire les exercices d’élévation jambe tendue à cette phase. Ce travail
est iatrogène pour l’appareil extenseur. Il favorise la sidération musculaire
réflexe si ce n’est la survenue d’un syndrome algodystrophique.
La remise en charge sous
couvert de 2 cannes anglaises est autorisée très rapidement. L’utilisation d’une
orthèse de sécurité dépend plus de l’habitude du chirurgien que de raisons
clairement établies. A la fin de cette phase, l’objectif est d’avoir un genou
peu douloureux, peu augmenté de volume ayant une bonne mobilité de rotule et de genou
(0/90°) ainsi qu’un quadriceps qui ascensionne correctement la rotule. La véritable
phase de rééducation peut alors commencer.
2. La phase de
rééducation
En règle générale, elle
débute entre le 15e et le 20e jour. Mais plus qu’une date post-opératoire, c’est
l’état du genou qui dicte la conduite thérapeutique. L’objectif de cette phase
est d’obtenir une mobilité de genou, une qualité musculaire et un contrôle
proprioceptif compatible avec la reprise d’activités socio-professionnelles peu
exigeantes sur le plan articulaire.
En post-opératoire, c’est
la récupération des amplitudes qui, dans un premier temps, doit être l’objet de
toutes nos attentions. Le travail de la flexion fait appel aux techniques classiques de
gain d’amplitude : mobilisation active-aidée, va et vient, travail en piscine,
contracté-relâché.
En cas de difficulté, il
faut s’assurer qu’il n’existe pas une lésion associée du plan interne ou
suspecter la survenue d’une complication justifiant d’un traitement adapté.
La récupération de l’extension
est aujourd’hui demandée rapidement par de nombreux chirurgiens. Elle ne doit pas,
cependant, rendre nécessaire la réalisation de postures forcées.
Le flexum est souvent un
flexum antalgique plus ou moins associé à une contracture des ischio-jambiers. La
réalisation de postures forcées a peu de chance de régler le problème. Il nous paraît
préférable d’utiliser des techniques antalgiques et myorelaxantes et très
rapidement un travail excentrique sous-maximal à vitesse lente des ischio-jambiers (Photo
2).
La persistance d’un
flexum, malgré ces techniques, est pour nous la preuve qu’il existe un conflit dans
l’échancrure inter-condylienne : existence d’une malposition du transplant
visible sur la radiographie de profil ou d’un syndrome du Cyclope (9). C’est
alors l’indication d’un geste de libération de l’échancrure sous
arthroscopie. En effet, HOWELL (5) a montré que la récupération des flexums de genou,
en cas d’obstacle mécanique avéré dans l’échancrure inter-condylienne, s’accompagne
toujours de l’apparition d’une laxité de genou.
Le travail musculaire s’effectue
en dynamique, en chaîne ouverte pour les ischio-jambiers, en chaîne fermée pour le
quadriceps.
Le travail en chaîne fermée
est réalisé contre résistance manuelle, puis sur CCF 100 ou KINETRON en position
assise. Il sollicite le quadriceps de manière concentrique, dans un premier temps, afin d’éviter
les sollicitations excessives sur le tendon rotulien en cours de cicatrisation.
Progressivement, le quadriceps est sollicité de manière excentrique. Les exercices
préconisés : travail de la chaise, travail sur presse doivent respecter le tendon
rotulien et la rotule.
Le travail sur bicyclette
débute quand le genou plie à 110° de même que le travail sur rameur. La rééducation
proprioceptive s’effectue en décharge, il s’agit d’un apprentissage du
contrôle des rotations du genou, puis, quand le genou a retrouvé un contrôle musculaire
satisfaisant, la rééducation proprioceptive s’effectue en charge. Le travail d’équilibre
est réalisé sur plan stable puis instable. Le patient réagit à des sollicitations en
situation de stress de plus en plus importante. Toutes sortes d’exercices peuvent
être réalisés. L’objectif est de reprogrammer le genou dans des situations de
stress retrouvées lors de la pratique sportive.
Il est souhaitable de
conseiller au patient, dès la 6e semaine, de faire un travail personnel en salle de
gymnastique. A un travail d’étirement et de musculation des membres supérieurs, du
membre inférieur contro-latéral et du rachis, est associé un travail spécifique du
membre inférieur lésé : bicyclette d’appartement, rameur, stepper et renforcement
musculaire en chaîne ouverte des ischio-jambiers. Le travail sur presse est autorisé
quand la contraction statique du quadriceps à 90° de flexion est indolore. Il est
réalisé à résistance et amplitude progres-sivement croissantes.
Ce
protocole donne une large place au travail musculaire en chaîne fermée. BYNUM (1), dans
une étude prospective randomisée, a montré la supériorité des résultats obtenus chez
des patients ayant bénéficié d’une rééducation en chaîne fermée
compa-rativement à une population ayant travaillé le quadriceps en chaîne ouverte,
après transplant libre au tendon rotulien. Le groupe chaîne fermée présente, à 1 an
de l’intervention, un Lachman différentiel de 1,6 mm contre 3,3 mm au groupe chaîne
ouverte. L’on note également une moindre fréquence des douleurs antérieures du
genou dans le groupe chaîne fermée (18% contre 24%).
GOTTLOB
(4) insiste cependant sur la nécessité d’un travail précoce en chaîne ouverte du
quadriceps afin de développer le contrôle musculaire indépendant. Il préconise, tout
comme SHELBOURNE (11), des exercices d’élévation jambe tendue sans résistance, ce
que nous avons abandonné devant la survenue fréquente de douleurs de l’appareil
extenseur (8).
Le travail analytique du
quadriceps est cependant indispensable avant d’envisager la reprise sportive. Il
prend place dans la phase de rééducation complémentaire.
Les complications
rencontrées lors de ces deux premières phases de rééducation vont perturber, dans des
proportions variables, le bon agencement du programme. Elles justifient des traitements
adaptés.
3. La phase de
rééducation complémentaire
Le but, lors de cette phase,
est de combler le vide existant entre la fin
de la rééducation (vers la 10e, 12e semaine) et la reprise du sport.
De nombreux exercices peuvent
être proposés afin que le patient récupère ses capacités physiologiques et sa force
musculaire.
Le travail du quadriceps est
réalisé en chaîne fermée pendant de nombreuses semaines puis en chaîne ouverte, 6
semaines avant la date présumée de reprise du sport.
La condition physique est
travaillée sur bicyclette, rameur, stepper ou par la pratique de la natation (sauf la
brasse). La reprise de la course est autorisée après la réalisation d’un bilan
clinique dans le courant du 3e ou 4e mois.
Un bilan isocinétique est
parfois réalisé en concentrique à vitesse rapide afin de déterminer les possibilités
du patient. SHELBOURNE (11) admet un déficit maximum de 40% du quadriceps à la vitesse
de 180°/sec pour autoriser la reprise de la course. Il estime qu’au delà de 40% de
déficit, il existe un risque de douleur tendineuse. Progressivement, un travail des
déplace-ments latéraux, des changements de direction, des sauts et de vitesse est
réalisé sous le contrôle d’un préparateur physique .
La réalisation de cette
phase nous paraît indispensable avant d’envisager la reprise du sport.
4. La phase de
reprise sportive
Les critères de reprise du
sport sont malheureusement très flous et très “opérateurs dépendants”. La
résistance mécanique du transplant n’est pas connue chez l’homme et ne permet
pas de fixer un délai de reprise sportive. SHELBOURNE (11) et GLAGOW (3) obtiennent de
bons résultats avec des protocoles accélérés de rééducation qui remettent en cause
les délais traditionnels de 8 à 12 mois pour reprendre les sports avec pivot.
Il faut cependant définir
des critères de reprise du sport. GLASGOW autorise la reprise du sport dès le 3e mois si
le genou est sec, en l’absence de Lachman et si le sportif est motivé. Il part du
principe que l’ancrage osseux du transplant est obtenu. C’est une condition
nécessaire et suffisante. SHELBOURNE autorise la reprise du sport entre le 2e et le 5e
mois avec une orthèse stabilisatrice du genou si le patient a récupéré une mobilité
normale du genou et notamment une extension symétrique, si la récupération musculaire
lors de l’évaluation isocinétique est bonne et si le sujet a suivi un programme de
préparation physique progressif.
IRRGANG (6) autorise la
reprise du sport après 6 mois si le bilan clinique du genou est parfait, si le déficit
de force isocinétique ne dépasse pas 20% et après un test fonctionnel : saut en
longueur monopodal et triple saut monopodal croisé.
Le résultat de ce test
fonctionnel est considéré comme normal si le déficit de longueur obtenu, lors des
tests, entre les 2 membres inférieurs n’excède pas 10%.
Nous utilisons une grille d’évaluation
dans le suivi des genoux ligamentaires opérés qui nous permet d’évaluer les
possibilités de reprise sportive (10). Cette grille prend en compte des éléments
subjectifs, cliniques, fonctionnels et musculaires. (Fiches 1 et 2)
Notée sur 200 points, l’autorisation
de reprise du sport est donnée si le patient atteint le score de 170 points. Seul l’entraînement
est autorisé dans un premier temps en association avec un travail de renforcement
musculaire adapté au résultat de l’évaluation musculaire isocinétique réalisé
en concentrique et en excentrique. Six à huit semaines d’entraînement paraissent
nécessaires avant d’envisager la reprise de la compétition.
Une fois toutes les
activités du patient reprises au-delà du douzième mois post-opératoire, 3 systèmes d’évaluation
sont disponibles afin de quantifier le résultat : L’évaluation IKDC, l’évaluation
de LYSHOLM TEGNER et l’évaluation proposée par le groupe ARPEGE
2 • REEDUCATION
D’autres techniques sont
utilisées. Elles modifient de manière plus ou moins importante les suites
post-opératoires et la rééducation. Nous ne verrons que les modifications à apporter
au protocole présenté dans les suites des transplants libres au tendon rotulien.
1. Rééducation
après plastie
Le respect de l’appareil
extenseur autorise un travail précoce du quadriceps sur presse car il y a un moindre
risque de tendinite rotulienne. Le travail des ischio-jambiers est, par contre, plus
progressif.
Les fractures de rotule, les
tendinites rotuliennes, la rotule basse n’apparaissent pas dans les complications
rencontrées après cette chirurgie. Par contre, les hématomes sont plus fréquents. Il
peut se produire des adhérences au niveau du site de prélèvement du fait des
difficultés du prélèvement tendineux ainsi que des lésions de neurapraxie de la
branche infra-rotulienne du nerf saphène qui se traduisent par des dysesthésies et/ou
une hypoesthésie de la face interne de jambe. Ces troubles sensitifs sont régressifs en
plusieurs mois (7).
2. Ligamentoplastie
mixte intra et extra-articulaires utilisant l’appareil extenseur : Mac Intosh ou
Kenneth Jones + Lemaire externe
Le protocole de rééducation
ne diffère pas de celui après transplant libre au tendon rotulien.
La seule différence réside
dans l’existence quasi constante d’hématomes parfois volumineux qui justifient
des soins de nursing les 10 à 15 premiers jours : cryothérapie, pansements alcoolisés,
bande de contention, postures déclives, travail musculaire à visée de drainage du
triceps et de la racine du membre inférieur. Un drainage chirurgical de l’hématome
est parfois nécessaire.
3. Ligamentoplastie
mixte utilisant
Le travail excentrique du
quadriceps en chaîne fermée peut débuter précocement car l’appareil extenseur est
respecté. On peut être confronté à l’existence d’hématome à la face
externe de cuisse. u
BIBLIOGRAPHIE
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10 • MIDDLETON. P,
TROUVE. P, PUIG. P : Prise en charge du Sportif de haut niveau après chirurgie
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BEARD. D.J,
Cruciate ligament loading
during isometric muscle contractions. A theoretical basis for rehabilition. Am. J. Sports Med, 1994 ; 22 : 418-423.
Médecins
Rééducateurs
CERS
83, av du
Maréchal De Lattre de Tassigny 40130 CAPBRETON