LE GENOU
COMPLICATIONS
RENCONTREES
Dr Michel
MAILLET
Comme toute intervention
chirurgicale, la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) présente un risque
de complications non spécifiques qui peuvent être d’ordre :
• cutané (retard de cicatrisation), ou trophique (oedème déclive),
• circulatoire, (thrombophlébite), ou hémorragique (hématome, hémarthrose),
• inflammatoire, (hydarthrose), ou infectieuse (arthrite, sepsis).
Il existe par contre des
complications plus spécifiques de la pathologie et de la technique chirurgicale
employée. Si certaines d’entre elles relèvent de la compétence et de la
responsabilité du chirurgien, elles ne doivent pas être ignorées du médecin physique
et de l’équipe de rééducation de par leurs conséquences sur le protocole de
rééducation fonctionnelle. On ne rappellera jamais assez l’importance de la prise
de connaissance du compte-rendu opératoire. Il informe de l’éventuelle présence de
lésions supplémentaires (méniscectomie, chondrite patellaire, fémorale ou tibiale), ou
de difficultés techniques pouvant contrarier le bon déroulement de la rééducation.
2.1.1. SITE DONNEUR
La réfection du LCA se
réalise actuellement par greffe autologue à partir de l’un de trois sites donneurs
possibles :
• le tendon rotulien (6),
• les tendons de la patte d’oie - droit interne et demi-tendineux (3),
• le fascia lata (16).
Bien que ces deux derniers
sites soient de plus en plus utilisés, le transplant libre du tendon rotulien reste
majoritaire en France. Franck (18), rapportant les résultats d’une enquête
réalisée en 1994 pour le compte de la Société Française d’Arthroscopie,
dénombre plus de 99% des interventions réalisées à partir du tendon rotulien. Cela
explique que la plupart des complications rapportées dans la littérature concernent des
patients opérés selon cette technique, dite de Kenneth-Jones.
En effet, le prélèvement du
transplant fragilise l’appareil extenseur, avec un déficit séquellaire du
quadriceps au delà d’un an - 18% à 60°/s pour Rosenberg (26), 16% pour Delahaye
(14) et 13% pour Shelbourne (28) à 180°/s, ainsi que la greffe tendineuse qui subit un
processus de “ligamentisation” (8).
2.1.2.
PROTOCOLE
Ces connaissances
biomécaniques imposent une adaptation du protocole de rééducation fonctionnelle
postopératoire qui se déroule en 4 phases :
1 • phase statique, dont les principaux objectifs sont le traitement des phénomènes algiques et inflammatoires, le gain articulaire et la levée de la sidération musculaire, la verticalisation avec reprise d’une déambulation le plus souvent en décharge.
2 • phase dynamique, au cours de laquelle l’appui est repris avec abandon des aides techniques et restauration de l’autonomie à la marche, le travail de gain articulaire et de renforcement musculaire est continué en prenant les précautions classiques vis à vis du transplant (contre-appui résistif proximal sur la tubérosité tibiale antérieure). Une sollicitation proprioceptive est ajoutée de façon progressive.
3 • phase athlétique, avec musculation et reconditionnement général à l’effort intégrant la reprise des activités physiques et sportives légères.
4 • phase sportive, visant le retour à l’entraînement intensif et la compétition.
A chacune de ces phases, des
complications spécifiques de gravité diverse peuvent survenir et nécessiter un
traitement adapté. Nous les citons ci-après par classement anatomique, en précisant
leur chronologie et le caractère exceptionnel ou anecdotique de certaines.
2.2.1.
FRACTURES ET LUXATIONS
Les fractures sont
heureusement rares. Elles touchent essentiellement la rotule. En peropératoire, elles
sont souvent longitu-dinales et surviennent lors d’un prélèvement trop important du
transplant (figure n°1). Elles sont immédiatement ostéosynthésées à minima (vissage
transversal). Cela ne fait que retarder la mise en charge et le renforcement du
quadriceps. A distance du geste, elles peuvent être occasionnées par un traumatisme
banal. Le trait est transversal, au niveau supérieur de la prise de baguette osseuse
(figure n°2). Le cerclage haubanage en est la sanction chirurgicale (5, 10).
Il est décrit dans la
littérature (22) un cas de fracture fémorale, survenant lors de la pratique sportive et
située au niveau d’une vis de ténodèse de la plastie.
Des auteurs scandinaves (21)
ont publié le cas d’une luxation traumatique de la rotule lors d’un test
isocinétique, 16 mois après ligamentoplastie, chez une patiente âgée de 24 ans
enceinte depuis peu. Le protocole comprenait une série excentrique à haute vitesse
(180°/s).
2.2.2.
MIGRATION DU MATERIEL D’ANCRAGE
Le matériel de fixation est
également incriminé avec migration d’une vis d’interférence fémorale (31),
ou tibiale (12 - figure n°3). Cela peut entraîner l’échec de la reconstruction par
avulsion complète de la plastie et nécessiter une reprise chirurgicale.
2.2.3.
ELARGISSEMENT D’UN TUNNEL OSSEUX
L’un des tunnels osseux
est parfois le siège d’un élargissement progressif (17), de constatation
radiologique et sans que cela prête à conséquence (figure n°4). L’auteur propose
plusieurs explications possibles telle qu’une résorption synoviale, ou un
phénomène de stress-shielding autour de la vis.
Les complications tendineuses
sont diverses et variées.
2.3.1.
RUPTURE TENDINEUSE
La plus grave, mais aussi la
plus rare, est la rupture tendineuse, quadricipitale (4, 15) ou patellaire (23).
Plus anecdotique est la
hernie de la graisse de Hoffa à travers l’espace laissé dans le tendon rotulien par
le prélèvement (20).
2.3.2.
PATELLA BAJA ET TENDINITE ROTULIENNE
La patella baja ne doit plus
être rencontrée depuis la suppression de la suture du tendon rotulien après le
prélèvement du transplant (27, 32).
La tendinite rotulienne est
le problème le plus fréquemment rencontré, souvent associée à un syndrome rotulien.
Les causes évoquées par Shelbourne (29) sont un flexum, une rééducation différée par
une immobilisation postopératoire ; celui-ci n’hésite pas à proposer des postures
en hyperextension. Pour Aglietti (1), on retrouve une chondropathie ou une dysplasie
fémoro-patellaire préexistante, un flexum, une variation de longueur du tendon
patellaire (alta/baja), une rééducation difficile, le sexe féminin. Pour ce dernier
critère, Noyes (2) à l’inverse n’obtient pas plus de complications chez les
femmes (6%) que chez les hommes (4%) sur un échantillon de 94 sujets. Conteduca (11) pour
sa part accuse un délai supérieur à 2 ans entre le traumatisme et l’intervention,
un haut niveau de pratique sportive et une laxité rotatoire importante (Jerk test coté
à 2+ ou 3+). Middleton (24) incrimine un usage immodéré des techniques de renforcement
du quadriceps en chaîne ouverte dans la genèse des tendinites rotuliennes.
2.3.3.
SYNDROME DE L’ESSUIE-GLACE
Ce phénomène peut être
rencontré au niveau du fascia lata lorsque la plastie est assurée sur une vis
épiphysaire ou si la baguette proximale émerge du tunnel fémoral (figure n°5A &
5B).
2.4.1.
RAIDEUR
La raideur articulaire est
souvent retrouvée au chapitre des complications. Plusieurs causes lui sont attribuées
dans la littérature (7,13,19,30) : adhérence simple, algoneuro-dystrophie, absence d’isométrie
du transplant, Cyclope syndrome, intervention précoce après l’entorse (délai
inférieur à 3 semaines), immobilisation postopératoire et rééducation différée,
conflit de la plastie avec l’échancrure intercondylienne.
2.4.2.
DISTENSION ET RUPTURE DU TRANSPLANT
Il est souvent constaté une
augmentation du tiroir antérieur lors de la première année postopératoire (9). Cette
distension reste inférieure à la laxité préopératoire et ce 10 ans après l’intervention.
Cela ne constitue pas une complication en soi ; la gêne fonctionnelle n’y étant pas
liée (figure n°6 page suivante).
Cette détente de la plastie
ne doit pas être confondue avec une rupture par récidive d’entorse à l’occasion
d’un traumatisme banal ou d’un accident sportif itératif. Elle compromet l’évolution
à long terme, nécessite souvent une reprise chirurgicale dont le pronostic fonctionnel
est moins bon du fait de la répétition des interventions.
2.4.3.
EVOLUTION ARTHROSIQUE
L’évolution
inéluctable vers l’arthrose est bien connue en cas de rupture du LCA non opérée.
Ceci constitue un argument majeur pour la chirurgie (25). Cependant, la chirurgie ne
protège pas contre l’arthrose si une méniscectomie interne a été réalisée avant
la ligamentoplastie (9).
2.5.1.
CONTRACTURES
Les contractures musculaires
surviennent lors de la phase dynamique, et plus précisément au cours du travail de
renforcement isocinétique. Il peut s’agir de l’emploi d’une vitesse
concentrique trop basse (inférieure à 90°/s), d’une vitesse excentrique trop
élevée (supérieure à 75°/s), ou à un seuil trop proche du maximum. Le traitement
comprend, outre l’arrêt momentané du renforcement musculaire, les étirements, une
bonne hydratation et éventuellement la prescription de myorelaxants.
2.5.2.
DOMS
Les douleurs musculaires d’apparition
retardée sont l’apanage du travail musculaire excentrique et pliométrique. Elles
régressent avec l’allégement momentané du protocole et la réintroduction plus
progressive de ce type d’exercices, également associée à une hydratation plus
conséquente et des étirements systématiques.
2.6.1. DOULEURS ANTERIEURES DU GENOU
Les douleurs antérieures du
genou (anterior knee pain des auteurs anglo-saxons) regrou-pent un ensemble de syndromes
différents tels que le syndrome rotulien et la tendinite patellaire évoquées ci-dessus.
Elles désignent également des douleurs décrites par le patient au niveau du site de
prélèvement. Elles se manifestent par une difficulté à s’agenouiller et peuvent
gêner considérablement certaines professions (carreleur, plombier, poseur de
revêtements, etc.) tout comme la reprise de la pratique sportive intensive.
2.6.2. INSTABILITE
Il s’agit d’une
instabilité subjective alléguée par le patient alors que l’examen objectif ne
retrouve aucun signe de laxité. Il est souvent retrouvé un déficit ou un déséquilibre
musculaire séquellaire, un syndrome rotulien douloureux, une appréhension avec
inhibition nociceptive et une insuffisance proprioceptive.
2.6.3. REPRISE DES ACTIVITES SPORTIVES
Les études longitudinales
montrent que la reprise du sport après ligamentoplastie ne se fait que rarement au niveau
préopératoire. La réduction de la pratique sportive est plus importante chez les sujets
opérés, par comparaison avec les patients non opérés. L’analyse évoque le
déficit musculaire résiduel, la raideur, les douleurs et l’instabilité. Il est
pourtant difficile de séparer le traumatisme et son traitement chirurgical de l’évolution
naturelle de toute carrière sportive dans le temps, liée à l’âge, au changement
de style de vie et aux impératifs professionnels (9).
Si les complications graves
sont rares et relèvent de la chirurgie, les incidents rencontrés en pratique courante
sont le plus souvent dues à une erreur technique, ou une inadéquation entre le régime
de rééducation et la tolérance mécanique du genou opéré. Cette susceptibilité
algique et inflammatoire du genou doit faire l’objet d’une surveillance
régulière de la part du MPR afin de proposer un traitement précoce et adapté pour
éviter de sombrer dans un cercle vicieux (Schéma n°1). Ce traitement comprendra des
mesures simples comme un allégement du programme, le repos relatif, voire une
interruption de quelques jours, associé à
• une électro-physiothérapie (cryothé-rapie, TENS, ultrasons à haute fréquence) - les ondes courtes n’ont pas fait la preuve de leur innocuité face à des vis d’interférence résorbables,
• le port d’une genouillère élastique à évidement rotulien,
• un traitement anti-inflammatoire par voie locale ou générale,
• une série de séances de mésothérapie à distance de la cicatrice.
Le protocole sera repris
secondairement et de façon progressive en fonction de l’évolution.
La morbidité des
ligamentoplasties par transplant autologue du tiers médian du tendon rotulien apparaît
suffisamment importante pour voir la technique au DIDT devenir la méthode de réparation
chirurgicale de première intention. On peut espérer constater une diminution des
douleurs antérieures et du déficit du quadriceps. Il est encore trop tôt pour bien
connaître les complications spécifiques de cette nouvelle technique, surtout vis à vis
des muscles ischio-jambiers dont le rôle stabilisateur du genou est fondamental.
A l’exception des
professionnels du sport pour qui le retour rapide sur le terrain est une obligation (6
mois postopératoire pour beaucoup), la précipitation ou l’empres-sement n’apporte
rien de bénéfique pour la majorité des patients. Ceux-ci sont jeunes et leur avenir
nécessite une stratégie basée sur le long terme. u
C. R. F. L’ESPOIR
25, Pavé du Moulin
59260 HELLEMMES
BIBLIOGRAPHIE
1 • Aglietti P, Buzzi R,
D’Andria S, Zaccherotti G. Patellofemoral problems after intraarticular anterior
cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop, 1993, 288, 195-204
2 • Barber-Westin SD,
Noyes FR, Andrews M. A rigorous comparison between the sexes of results and complications
after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 1997, 25, 4, 514-526.
3 • Benazet JP, Khoury A. La reconstruction par
le droit interne et le demi-tendineux (DI-DT). In les lésions isolées récentes du
ligament croisé antérieur, données actuelles. p 184-199. Rodineau J, Saillant G. Masson
Ed. 1998.
4 • Bonamo J, Krinik R,
Sporn A. Rupture of the patellar ligament after use of its central third for anterior
cruciate ligament reconstruction. J Bone Joint Surg, 1984, 66A, 1294-1297.
5 • Brownstein B, Bronner
S. Patella fractures associated with accelerated ACL rehabilitation in patients with
autogenous patella tendon reconstructions. J Orthop Sports Phys Ther 1997, 26, 3, 168-172
6 • Chambat P, Palazzolo
P. La reconstruction par le tendon rotulien. In les lésions isolées récentes du
ligament croisé antérieur, données actuelles. p 206-209. Rodineau J, Saillant G. Masson
Ed. 1998.
7 • Chassaing V,
Perraudin JE,
Parier J, Lucas
D.Complications des ligamentoplasties : raideurs, syndrome du Cyclope. J Traumatol Sport,
1995, 12, 29-32
8 • Christel P. La
ligamentisation des greffes de LCA. J Traumatol Sport, 1997, 14, 66-74
9 • Christel P. Résultats à long terme des
reconstructions du LCA. p 75-78 In le ligament croisé antérieur. Christel P, Landreau P.
Index Traumatologie du Sport, 5, 1, 1998.
10 • Christen B, Jakob
RP. Fractures associated with patellar ligament grafts in cruciate ligament. surgery J
Bone Joint Surg [Br], 1992, 74-B, 617-619
11 • Conteduca F,
Ferretti A, Mariani PP, Puddu G, Perugia L. Chondromalacia and chronic anterior
instabilities of the knee. Am J Sports Med, 1991, 19, 2, 119-123
12 • Cooper DE, Wilson
TW. Clinical failure of tibial interference screw fixation after anterior cruciate
ligament reconstruction. A report of two cases. Am J Sports Med, 1996, 24, 5, 693-697
13 • Cosgarea AJ,
Sebastianelli WJ, DeHaven KE. Prevention of arthrofibrosis after anterior cruciate
ligament reconstriction using the central third patellar tendon autograft. Am J Sport Med, 1995,
23, 1, 87-92
14 • Delahaye H, Dupont
L, Laffargue Ph, Voisin Ph, Weissland Th, Maillet M, Vanvelcenaher J. Evolution du sportif
après plastie autologue du ligament croisé antéro-externe : suivi longitudinal sur 2
ans. J
Traumatol. Sport, 1997, 14, 204-211
15 • DeLee JC, Craviotto
DF. Rupture of the quadriceps tendon after a central third patellar tendon anterior
cruciate ligament reconstruction. Am J
Sports Med, 1991, 19, 4, 415-416
16 • Dodelin A, Rolland
E, Jaeger JH. La reconstruction par le fascia lata. In les lésions isolées récentes du
ligament croisé antérieur, données actuelles. p 200-205. Rodineau J, Saillant G. Masson
Ed. 1998.
17 • Fahey M, Indelicato
PA. Bone tunnel enlargement after anterior
cruciate ligament replacement. Am J Sport Med, 1994, 22, 3, 410-417
18 • Franck A. Enquête
sur les différentes techniques de reconstru-ction du LCA pratiquées par les membres de
la SFA. Annales de la SFA 1994, 4, 11-12
19 • Howell SM, Taylor
MA. Failure of reconstruction of the anterior cruciate ligament due to impingement by the
intercondylar roof. J Bone Joint Surg, 1993, 75A, 7,1044-1055
20 • Johnson DL, Either
DB, Vanarthos WJ. Herniation of the patellar fat pad through the patellar tendon defect
after autologous bone-patellar tendon-bone anterior cruciate ligament reconstruction. A
case report Am J Sports Med, 1996, 24, 2, 201-204
21 • Maletius W, Gillquist
J,
Messner K. Acute patellar
dislocation during eccentric muscle testing on the Biodex dynamometer. Arthroscopy, 1994,
10, 4, 473-474.
22 • Manktelow AR, Haddad
FS, Goddard NJ. Late lateral femoral condyle fracture after anterior cruciate ligament
reconstruction. A case report, Am J Sports Med 1998, 26, 4, 587-590
23 • Marumoto JM,
Mitsunaga MM, Richardson AB, Medoff RJ, Mayfield GW. Late patellar tendon ruptures after
removal of the central third for anterior cruciate ligament reconstruction. A report of
two cases, Am J Sports Med, 1996, 24, 5, 698-701
24 • Middleton P, Trouve
P, Puig. Prise en charge du sportif de haut niveau après chirurgie ligamentaire du LCA. J
Traumatol. Sport, 1997, 14, 98-106
25 • Rongieras F, Aït
Si Selmi T,
Neyret P. histoire naturelle
des ruptures du LCA. p 67-74 In le ligament croisé antérieur. Christel P, Landreau P.
Index Traumatologie du Sport, 5, 1, 1998.
26 • Rosenberg TD, Franklin
JL, Baldwin GN, Nelson KA. Extensor mechanism function
after patellar tendon graft harvest for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J
Sports Med, 1992, 20, 5, 519-525
27 • Shaffer BS, Tibone
JE. Patellar tendon length change after anterior cruciate ligament reconstruction using
the midthird patellar tendon. Am J Sports Med, 1993, 21, 3, 449-454.
28 • Shelbourne KD, Foulk
DA. Timing of surgery in acute anterior cruciate ligament tears on the return of
quadriceps muscle strength after reconstruction using an autogenous patellar tendon graft.
Am J Sports Med, 1995, 23, 6, 686-689
29 • Shelbourne KD,
Trumper RV. Preventing anterior knee pain after anterior cruciate ligament Reconstruction.
Am J Sports Med, 1997, 25, 1, 41-47
30 • Shelbourne KD,
Wilckens JH, Mollabashy A, DeCarlo M. Arthrofibrosis in acute anterior cruciate ligament
reconstruction. The effect of timing of reconstruction and rehabilitation. Am J Sports
Med, 19, 4, 332-336
31 • Sidhu DS, Wroble RR.
Intraarticular migration of a femoral interference fit screw. A Complication of anterior
cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 1997, 25, 2, 268-271
32 • Tria AJ, Alicea JA,
Cody RP. Patella baja in anterior cruciate ligament reconstruction of the knee. Clin Orthop, 299,229-234