LE GENOU
LIGAMENTOPLASTIE
DU LCA
MODIFIEE PAR JAEGER
Pr Jean-Henri Jaeger,
Dr
Arnaud Dodelin,
Dr Jérôme Villeminot
INTRODUCTION
Sous
réserve du recours à la plastie mixte intra et extra-articulaire au fascia lata selon
MacIntosh modifiée par Jaeger, nous préconisons, dès lors qu’une indication
opératoire est retenue, la chirurgie en urgence. Dans la mesure du possible, nous tentons
la réparation du ligament rompu en même temps qu’est réalisée cette plastie.
Nous
constatons que de plus en plus d’équipes s’orientent vers les prélèvements
périphériques pour le choix d’un transplant en vue de réaliser une réfection du
pivot central du genou, et, bien que souvent décrié, le fascia lata nous semble un
transplant de choix sous réserve de prélever une bandelette large en proximal, donc
suffisamment résistante.
TECHNIQUE
CHIRURGICALE
Le
patient est installé en décubitus dorsal avec un support à genou placé sous la cuisse
de façon à positionner le genou en flexion à environ 70°. Un garrot pneumatique est
mis en place à la racine de la cuisse, juste au-dessus du support à genou. Celui-ci est
gonflé à 300 mmHg après avoir maintenu le membre inférieur surélevé le temps de la
préparation du champ opératoire.
L’incision
première se fait en antéro-interne para-rotulienne sur 4 à 5 cm. Une mini-arthrotomie
donne accès direct sur la cavité articulaire ( 2 à 3 cm).
Le
bilan lésionnel est alors effectué après évacuation de l’hémarthrose en cas de
lésion récentes :
• appréciation
de l’état de la synoviale péri ligamentaire, examen du ménisque interne et du
ménisque externe à la recherche d’une rupture ou d’une désinsertion, examen
du cartilage articulaire.
La
réparation du LCA, si celle-ci est possible, se fait par mise en place de 2 à 3 fils
tracteurs passés en boucle sur l’extrêmité du ligament rompu, le plus distalement
possible. Ces fils sont mis en attente. On effectue ensuite un dépériostage limité de
la tubérosité tibiale interne. Le tunnel tibial est alors réalisé : le point de sortie
dans le genou se fait à hauteur du pied du LCA. Par expérience, la visée se fait à
main levée avec des mèches de 3,2 mm-4,5
mm-6 mm en visant vers le point le plus haut et le plus en arrière possible de l’échancrure.
Un contrôle au palpateur au travers du tunnel tibial permet de vérifier la bonne
position future de la plastie.
On
se porte ensuite sur la face externe de la cuisse et du genou. L’incision cutanée
longitudinale d’une longueur de 12 à 15 cm s’étend du tiers inférieur de la
cuisse au tubercule de Gerdy en distal. On incise ensuite le fascia lata. Le transplant
doit avoir 4,5 cm de large à sa partie proximale et 1 cm à sa partie distale sur le
tubercule de Gerdy sur lequel il reste inséré (figure 1). Il est décollé du muscle et
nettoyé de sa graisse. Il est ourlé au fil résorbable sur les 5 derniers cm libres, et
à son extrémité un fil tracteur est mis en place. A l’aide du doigt, on cherche le
plan de clivage rétrocondylien en refoulant les vaisseaux poplités pour dégager la
partie postérieure de l’échancrure. La cloison intermusculaire externe est alors
dégagée du vaste externe et incisée sur toute la longueur près du fémur pour
faciliter la fermeture du fascia lata après le prélèvement (figure 2). On réalise
alors une gouttière condylienne : le point de pénétration est repéré à 1 cm en
arrière du LLE au niveau de petits vaisseaux périostés que l’on retrouve
constamment à ce niveau. On perfore le
sommet du condyle avec les mêmes mèches que pour le tunnel tibial (3,2 mm-4,5 mm-6 mm).
Le point de sortie doit correspondre à la surface postérieure d’insertion
condylienne du LCA. A l’aide d’un angle droit on effondre, par le tunnel, la
corticale postéro-supérieure du condyle externe. On retrouve au doigt le bout de l’instrument
dans l’échancrure derrière le jumeau dans l’espace créé. Par l’arthrotomie,
on perfore alors la capsule postérieure avec des ciseaux courbes en rasant la face axiale
du condyle externe : la pointe des ciseaux est retrouvée dans l’espace créé au
doigt. On passe alors le transplant grâce au fil tracteur sous le ligament latéral
externe, par la gorge condylienne puis à travers la capsule postérieure à l’aide d’une
boucle, enfin à travers le tunnel tibial (figure
3). Le trajet inverse est effectué avec les fils mis en attente jusque là sur le LCA en
cas de lésion récente suturable. Ceux-ci sont maintenus en traction pendant l’agrafage
du transplant sur la tubérosité tibiale interne, en laissant le tibia en position
indifférente. Un assistant maintient également une traction sur les fils tracteurs du
transplant. Le transplant doit être recouvert autant que possible de tissu synovial soit
par la présence du LCA réparé, soit par ce qu’il reste du ligament et sa
synoviale.
On
réalise enfin la fermeture plan par plan des différents abords sur quatre ou cinq drains
de Redon aspiratifs.
La
mobilisation passive est débutée sur arthromoteur dès le premier jour postopératoire :
les amplitudes vont de 20° à 60° environ à vitesse lente. La marche avec appui se fait
dès le premier jour postopératoire avec deux cannes béquilles et sous couvert d’une
attelle cruro-pédieuse baleinée de type Zimmer®. Le travail de l’équipe des
kinésithérapeutes commence réellement au troisième jour : il s’agit de “réveiller”
le quadriceps en actif aidé et en actif ainsi que les ischio-jambiers. Il s’agit d’un
travail statique intermittent pour le quadriceps, et les ischio-jambiers sont sollicités
tout d’abord en actif sans résistance puis avec résistance autour de 60° de
flexion et enfin en synergie avec toute la chaîne postérieure. Dès que le contrôle
actif du verrouillage du genou est obtenu entre J 5 et J 8, la marche s’effectue sans
attelle et l’apprentissage des escaliers est débuté.
INDICATIONS
Cette
plastie est réalisée dans le cas des laxités chroniques antéro-antéro-externes et les
laxités globales antérieures de stade I et II selon la classification de J.H. Jaeger,
quand elles sont le témoin d’une instabilité rotatoire “sur le terrain”.
Nous
la réalisons donc chez les sportifs ou anciens sportifs désireux de reprendre leur
sport, d’autant plus s’il s’agit de sports avec pivot, ou encore chez les
patients symptomatiques dans leur vie quotidienne.
Mais
nous retenons également l’indication chez le sportif de bon niveau, pratiquant des
sports avec pivot et qui souhaitent maintenir leur niveau dans le cadre de l’urgence
(urgence vraie ou relative, c’est-à-dire dans les huit jours et au maximum quatorze
jours après le traumatisme). Dans ces cas, l’intérêt de réaliser la plastie
immédiatement (ce qui ne serait pas envisageable avec des transplants au tendon rotulien
trop volumineux et source de complications gênantes) est double. Premièrement il y a un
intérêt économique : moindre durée d’immobilisation, rééducation immédiate sur un genou fonctionnel
et stable, et ainsi gain de temps pour le sportif qui peut reprendre la compétition à 6
mois du traumatisme et gain d’argent pour la société en diminuant la durée d’incapacité
permanente partielle. Deuxièmement, nous pensons que la réinsertion du LCA rompu, quand
elle est possible, permettra une meilleure synovialisation de la plastie et par la suite,
une meilleure revascularisation de celle-ci. Enfin, cette plastie, moyennant certains
artifices techniques, peut être pratiquée chez l’enfant ou l’adolescent
sportifs.
CONTRE-INDICATIONS
L’âge
du patient n’est pas une contre-indication à la réalisation de cette plastie, sous
réserve de l’absence de lésions arthrosiques sévères.
Il
y a des contre-indications à opérer certains patients en urgence : le patient sportif de
loisir, qui a des contraintes professionnelles autres que le sport, qui n’est pas
motivé pour la chirurgie mais préfère tenter un traitement fonctionnel ne sera pas
candidat à la chirurgie d’emblée.
CONCLUSION
Parmi
les autotransplants périphériques, épargnant l’appareil extenseur du genou, le
fascia lata nous semble être l’un des plus performants, nonobstant la cicatrice que
son prélèvement impose encore aujourd’hui. Mais la fonction reste la priorité chez
nos patients. u
Service de chirurgie
Orthopédique,
Chef de service : Pr J.H.
Jaeger
67000 STRASBOURG