LE GENOU
ÉVALUATION
DES RÉSULTATS
La multiplicité des
méthodes d’évaluation des résultats après ligamentoplastie du LCA ont conduit à
l’élaboration, par voie de consensus, de méthodes d’évaluation plus
précises, plus adaptées, reconnues et utilisées d’une manière sans cesse plus
large.
ARPEGE en France et IKDC au
plan international semblent maintenant tenir ce rôle.
Les méthodes d’évaluation
ont toutefois leur limite et des améliorations sur le score lui-même ou sur les
procédures d’utilisation restent à proposer.
INTRODUCTION
La ligamentoplastie après
rupture du LCA concerne une population particulière. En effet, dans sa grande majorité,
l’entorse grave initiale survient au cours de la pratique d’un sport (ski et
football principalement). Dans la plupart des cas, les conséquences fonctionnelles de
cette rupture concernent l’activité sportive.
Quelque soit la manifestation fonctionnelle dont se plaint le patient
(instabilité, douleur, blocage, ...) ce qu’il demande, c’est la disparition de
ses troubles et la possibilité de reprendre son activité sportive. C’est en
fonction de ces exigences très particulières que se sont créées et affinées de
nombreuses méthodes d’évaluation qui ont de plus en plus tenu compte de la pratique
sportive : niveau, fréquence, type de sport. La nécessité de poursuivre une activité
professionnelle physique quoique non sportive (travailleurs de force, ouvriers du
bâtiment, etc.) ou même dans des cas plus rares de troubles fonctionnels intervenant
dans la vie quotidienne banale, amènent le patient à se faire opérer.
Si l’aspect
fonctionnel dans le cadre de la ligamentoplastie du LCA vient au premier plan, d’autres
critères sont également importants car ils sont plus objectifs et souvent corrélés aux
éléments subjectifs : signes cliniques, examens radiographiques, tests isocinétiques.
Jusqu’à une période très récente, l’énorme masse des
publications concernant les résultats des ligamentoplasties ne permettait pas de se faire
une idée claire et rapide, d’autant que la variation des critères de sélection
était importante d’une série à l’autre :
• opérateur unique ou multiple,
• technique opératoire variable,
• prise en charge post-opératoire évoluant rapidement avec parfois des aspects très contradictoires (et souvent sans conséquence fonctionnelle importante pour le patient),
• techniques d’évaluation différentes et dont la validation n’a pas toujours été rigoureusement menée,
• dépendance de l’équipe chargée de l’évaluation vis-à-vis de l’opérateur.
Devant la multiplicité des
tests utilisés pour apprécier les résultats après ligamento-plastie, il est devenu
nécessaire de créer ou de sélectionner par consensus un test reconnu qui permettra de
comparer plus facilement des séries, des résultats différents.
Dans deux excellents
articles, P. DJIAN (4) et G. DAUBINET (2) font un historique et une analyse des
principales méthodes d’évaluation.
RAPPEL HISTORIQUE
Jusqu’à
O. DONOGHUE en 1955, l’évaluation des résultats des ligamentoplasties se faisait de
façon empirique. O.DONOGHUE est le premier à proposer un score (score objectif et
questionnaire). Mais c’est LARSON en 1974, en proposant un score comprenant les
catégories subjectives, objectives et fonctionnelles, qui sera le promoteur de toutes les
méthodes d’évaluation ultérieures. Par la suite, de très nombreux scores vont
être décrits, souvent modifiés ultérieurement, soit par leur auteur soit par d’autres
équipes.
Parmi les
tests importants, citons ceux de MARSHALL (1ère publication de L’HSSKS - Hospital
for Special Surgery Knee Score -), LYSHOLM et GILLQUIST, TEGNER (qui le premier ajoute une
échelle d’activité sportive et de travail), NOYES, etc.
En France,
le groupe ARPEGE, depuis le début des années 80, travaille sur la mise au point d’un
système de cotations qui repose sur une échelle d’activité sportive et la qualité
du résultat fonctionnel.
L’échelle
d’activité sportive est définie en 4 classes : C.L.A.S. (C pour compétition, L
pour loisir, A pour actif, S pour sédentaire).
Les
critères fonctionnels sont jugés selon trois groupes : la Stabilité, la Douleur et la
Résistance à la fatigue, la Mobilité. Le résultat final est une évaluation combinée,
chiffrée reposant sur :
• la reprise d’activité sportive,
• une échelle fonctionnelle,
• une appréciation subjective du résultat par le patient.
Devant la
multiplicité des scores d’évaluation, dont on a pu voir que les résultats ne se
recoupent pas parfaitement pour permettre une meilleure comparaison des travaux, un groupe
de travail Américano-Européen (AOSSM et ESSKA) a mis au point le dernier né des scores
: le système IKDC qui a fait l’objet d’un consensus, basé sur 8 paramètres :
• impression subjective du patient,
• symptômes,
• mobilité,
• examen de la laxité,
• signes fémoro-tibiaux,
• anomalie du site de prélèvement tendineux,
• radiographies,
• saut monopode.
DISCUSSION
Il existe plusieurs
problèmes afin que les scores puissent être utilisés de façon précise, fiable et
reproductible.
La plupart des scores, mis au
point ces dernières années, prennent en considération des paramètres subjectifs
(dérobements, craquements, gonflements, douleurs, et résistance à la fatigue), des
paramètres objectifs cliniques et paracliniques, des paramètres d’activité (niveau
sportif, activité professionnelle), et enfin un niveau d’appréciation du patient.
L’analyse réalisée des
paramètres subjectifs montre, en particulier pour le dérobement dont on connaît le lien
physio-pathologique avec la fonctionnalité du LCA, une corrélation positive très nette
avec le résultat global. La présence de ces paramètres avec un coefficient de
pondération élevé est donc essentiel pour l’appréciation du score global.
L’appréciation des
paramètres d’activité est plus complexe car il manque souvent de précisions.
Le clinicien sait qu’après
une rupture du LCA avec ligamentoplastie, le retour à un niveau de performances
strictement équivalent à celui qui existait avant l’opération, est rare et dépend
de nombreux facteurs : type de sport, poste dans un sport d’équipe, niveau sportif
antérieur, contexte socio-professionnel, etc.
Il est donc nécessaire d’être
précis sur le niveau sportif (système CLAS) mais aussi sur le sport pratiqué ou le type
de mouvement pratiqué dans un sport (la
classification ARPEGE distingue les sports pivot contact, les sports pivot sans contact,
les sports sans pivot).
Souvent, la reprise du sport
n’est pas faite au même niveau pour des raisons non liées à l’accident. Une
analyse précise de cette donnée devrait sans doute être faite car l’accident est,
de façon non exceptionnelle, vécu par le patient comme signal qu’un changement dans
sa vie est nécessaire (qui se préparait sans doute depuis quelques mois ou années).
Dès lors, les priorités données à telle ou telle activité s’inversent en raison
des contraintes liées à l’intervention et à ses suites qui sont souvent en
contradiction avec une vie professionnelle, familiale ou sociale. Il ne reprend donc pas
le même niveau sportif, mais le pouvait-il ?
Certains
scores (IKDC) ne tiennent pas compte de ce critère, du fait de son interprétation
délicate.
Les éléments objectifs
cliniques et paracliniques (laxité, saut monopode, tiroir contrôlé radiographiquement,
test dynamométrique, type isocinétique) sont précis mais ne présentent pas toujours
une excellente corrélation avec le résultat global et les paramètres subjectifs. En
effet, ces différents tests s’effectuent dans un plan sagittal ou la composante
rotatoire est absente ou quasiment. Le rôle du LCA ou de sa plastie est donc mineur dans
leur réalisation.
COMPARAISON
ENTRE LES DIFFÉRENTS SCORES
Quelques études ont montré
des corrélations entre différents scores employés.
L’étude de DJIAN (1, 4)
montre une bonne corrélation entre l’échelle de LYSHOLM et IKDC mais il n’y en
a pas entre ARPEGE et IKDC.
Le score IKDC semble plus
pessimiste que LYSHOLM-TEGNER et ARPEGE. Une même série comparée avec ces 3 tests
montre pour les bons et très bons résultats :
• ARPÈGE 88 %
• LYSHOLM TEGNER 85 %
• IKDC 74 %
D’autres
séries (5) donnent des résultats comparables : le système IKDC reste plus sévère et de façon significative
car dans celui-ci, le plus petit niveau de certains troubles fonctionnels (appréhension
au sport, différence de mobilité) ont un retentissement direct sur le score global.
Dans
certains systèmes d’évaluation, des critères sont très corrélés au résultat
global, et peuvent donc presque prédire à eux seuls ce que sera le résultat :
• pour ARPEGE : douleur et résistance à la fatigue,
• pour LYSHOLM : douleur,
• pour IKDC : combinaison des symptômes subjectifs, douleurs et craquements fémoro-patellaires et le mode de calcul du résultat global.
PROBLÈMES CONCERNANT L’ENSEMBLE
DES ÉCHELLES D’ÉVALUATION
Validation des scores d’évaluation
: sauf une exception, les différents scores n’ont pas été évalués dans une
population saine (3). Le résultat est alors surprenant : la majorité des patients n’a
pas le score maximum (test de NOYES et de LYSHOLM).
Le résultat global d’un
test exprimé en très bon, bon, mauvais, très mauvais en fonction d’un résultat
chiffré reste très subjectif.
L’hétérogénéité des
populations, les techniques chirurgicales et de leur délai par rapport à l’accident,
les techniques médicales et de rééducation proposées ensuite aux patients ne
permettent pas toujours de se faire une idée précise de ce qui a été évalué.
Enfin, un problème éthique
plus général devrait recommander de ne pas faire pratiquer une étude sur une série,
par l’équipe qui a pris en charge le traitement du patient de cette série (en
chirurgie ou en rééducation). Une étude sur l’importance de ce biais n’a, à
ma connaissance, pas été pratiquée en ce qui concerne la ligamentoplastie du genou.
CONCLUSION
La prise en charge des
entorses du genou avec rupture du LCA reste encore controversée : chirurgie ou traitement
fonctionnel, délai de la chirurgie, protocole de rééducation, etc.
L’évaluation de ces
techniques a permis cependant de nets progrès dans la prise en charge consistant surtout
en un allègement des protocoles et une meilleure rationnalité.
Après la multiplication de l’ensemble
de ces techniques (traitements et évaluation) l’orientation se fait maintenant vers
une simplification par la méthode du consensus.
Deux systèmes d’évaluation
semblent se dégager : le système ARPEGE en France et le système IKDS au plan
international.
Bien qu’imparfaite
encore, l’utilisation d’une méthode unique d’évaluation par les
différentes équipes devrait permettre des comparaisons plus précises et être un pas de
plus vers une évaluation scientifique et rigoureuse, ce qui est le but de chacun mais en
ordre trop dispersé jusqu’à ces dernières années. u
BIBLIOGRAPHIE
1 • CHRISTEL P., DJIAN
P., DARMAN Z., WITVOET J.
Etude des résultats de l’intervention
de MARSHALL - MAC INTOSH selon trois systèmes d’évaluation (ARPÈGE, LYSHOLM, IKDC)
à propos de 90 cas avec un recul d’au moins un an. Revues Chirurgicales
Orthopédiques 1993 - 79 473 483
2 • DAUBINET G. Les
résultats chez les sportifs.16e journée de Traumatologie du Sport, pages 263-276 -1998 -
MASSON
3 • DEMIRDJIAN AM.,
PATRIE SG, GUANCHE CA, THOMAS KA The outcome of two knee scoring questionnaire in a normal
population. AM J Sports Med 1998 ; 26 46-51
4 • DJIAN P. Les Scores
d’Evaluation des Résultats de la Chirurgie du LCA. Index de Traumatologie du Sport
Volume 5 Supplément n°1 Octobre 1998
5 • FRANK A.
Reconstruction du LCA selon la technique du Tunnel Borgne sous arthroscopie. Ann SFA”
1994 67-77
6 • SWENSON.TM., FU
A.F., MD Anterior Cruciate Ligament Reconstruction : Long Term Results using autograft
Tissue Clinics in Sports Medecine Volume 12 n°4
Octobre 1993 - pages 709 à 722.
Service de
Rééducation Fonctionnelle
de l’hôpital
Léopold Bellan
25, rue de
Ponthieu
75008 PARIS