EVALUATION CLINIQUE ET PARA-CLINIQUE
DES LESIONS DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR
Dr Jacques de LECLUSE
Malgré l'apport d'une imagerie de plus en plus performante et fiable, le diagnostic de lésion du ligament croisé antérieur (LCA) est, et reste, avant tout clinique. Cependant, dans certaines situations il est difficile cliniquement de porter le diagnostic de rupture du LCA avec certitude : du fait d'un examen clinique perturbé notamment par des phénomènes douloureux, ou du fait de lésions particulières comme une rupture partielle ou une rupture sous-tentorielle du LCA, nécessitant des examens complémentaires. Enfin, dans le cadre de lésions associées à la rupture du LCA ou dans les laxités chroniques il peut être judicieux de demander une imagerie complémentaire afin de faire le bilan le plus exhaustif possible des lésions avant d'entreprendre un traitement.
Certains renseignements obtenus par l'interrogatoire sont fortement évocateurs d'une lésion du LCA :
• Trois mécanismes traumatiques peuvent provoquer une rupture isolée du LCA : un mouvement d'hyperextension du genou, une rotation interne forcée ou un cisaillement antéro-postérieur. En pratique, la plupart du temps le mécanisme traumatique associe à des degrés divers des mouvements combinés dans les trois axes du genou : flexion avec valgus ou varus et rotation externe ou interne. Le valgus-flexion-rotation externe étant le mécanisme lésionnel le plus fréquent.
La violence du traumatisme ne peut être retenue comme critère de gravité car un nombre non négligeable de ruptures du LCA surviennent lors d'un traumatisme mineur, d'apparence banale.
• La perception d'un craquement, d'un claquement ou d'une sensation de déchirure lors du traumatisme, doit par principe évoquer une lésion du pivot central.
• La sensation de "patte folle" ou l'apparition de déboîtement du genou dans les suites du traumatisme, signe généralement une rupture du LCA.
• La constitution rapide d'un épanchement intra-articulaire correspond à une hémarthrose dont l'une des principales étiologies traumatiques est la rupture du LCA. L'absence d'épanchement, sa survenue retardée ou son importance modeste ne permettent pas d'éliminer le diagnostic de lésion du LCA.
Un épanchement intra-articulaire est facilement mis en évidence par la présence d'un choc rotulien. En présence d'un épanchement volumineux il est indis-pensable de le ponctionner après s'être assuré de l'absence de lésion osseuse. La ponction évacuatrice est destinée à soulager le blessé et à faciliter l'examen clinique du genou. Si l'existence d'une hémarthrose témoigne dans plus de 70% des cas une lésion du pivot central [6], une hydarthrose ne préjuge en rien de la gravité de l'entorse. Il faut se rappeler qu'une rupture isolée du LCA ne s'accompagne pas systématiquement d'un épanchement intra-articulaire.
Le diagnostic clinique de lésion du LCA
Le test de Lachman [18] qui apprécie la tension du LCA, donc son intégrité, est toujours réalisable quel que soit l'état du genou. Le patient est en decubitus dorsal, le genou en légère flexion (10°-30°). L'examinateur du côté du genou examiné, empaume d'une main le segment jambier mis préférentiellement en rotation externe [12] dans sa partie proximale et de l'autre maintient fermement l'extrémité inférieure de la cuisse, les deux pouces sont en opposition. La main tibiale imprime des mouvements de tiroir antérieur. Le test est positif quand il existe une avancée anormale du tibia sous le fémur comparée au côté opposé. En plus de la translation antérieure unilatérale, la sensation d'arrêt en fin de mouvement perçue par l'examinateur est très importante dans l'appréciation de l'intégrité du LCA. Quand la translation antérieure du tibia sous le fémur se termine mollement, on parle d'un "arrêt mou", ce qui signifie que le LCA est rompu. Un "arrêt dur" exprime la mise en tension brutale du LCA qui est soit intacte soit rompue partiellement.
Trois variantes du test de Lachman ont été décrites. Wroble et Lindenfeld [19] proposent d'effectuer ce test en posant la cuisse du patient sur le genou de l'examinateur ou sur un coussin dur afin de mieux contrôler la rotation du fémur et de conserver un angle de flexion du genou identique pour la réalisation du test. Feagin et Cooke[10] mettent le patient en decubitus ventral pour s'aider de la gravité lors de la translation antérieure du tibia. Le Drop Leg Lachman Test décrit par Adler et coll. [1] est réalisé sur un patient en decubitus dorsal, le membre inférieur examiné en abduction avec le genou fléchi de 25°. L'angle de flexion et la rotation du genou sont maintenus en coinçant le pied entre les jambes de l'examinateur, et la cuisse est stabilisée sur la table d'examen par une main de l'examinateur. L'autre main de l'examinateur placée derrière le tibia applique une force antérieure. Cette méthode a pour avantage de pouvoir être pratiquée par les cliniciens confrontés à des patients dont l'importance du volume musculaire des segments du membre inférieur ne leur permet pas de pratiquer le test de Lachman correctement.
Le test de Lachman réalisé sans anesthésie sur des genoux fraîchement traumatisés a une sensibilité qui varie selon les séries de 63 à 99% et une spécificité de 83 à 98% [2,9,14,15]. Les faux négatifs correspondent essentiel-lement aux cas où il existe une lésion méniscale de type anse de seau qui bloque la translation antérieure du tibia sous le fémur. Une rupture partielle du LCA peut être soupçonnée cliniquement lorsque la translation antérieure est anormalement augmentée bien que la sensation d'arrêt soit dure.
L'évaluation des tiroirs antérieurs se recherche sur un patient en decubitus dorsal, le genou fléchi entre 60 et 90°, et le pied bloqué par l'examinateur assis dessus. L'examinateur empaume par ses deux mains l'extrémité supérieure du tibia, les pouces de part et d'autre de la tubérosité tibiale antérieure, et exerce une traction postéro-antérieure. Cette manœuvre s'effectue dans trois positions du pied : en rotation neutre (tiroir direct), en rotation interne (tiroir interne) et en rotation externe (tiroir externe). Le tiroir est dit positif quand il existe une avancée anormale et unilatérale du tibia sous le fémur. Sa positivité en rotation neutre du pied témoigne au minimum d'une rupture du LCA.
Le tiroir antérieur réalisé sans anesthésie sur des genoux fraîchement traumatisés a une sensibilité de l'ordre de 33% à 70% et une spécificité de l'ordre de 92% [2,9,16]. Cette proportion augmente avec la présence de lésions associées à la rupture du LCA. Cette faible sensibilité s'explique pour plusieurs raisons[7,13,18]. Sur un genou récemment traumatisé il est parfois difficile d'obtenir une flexion de 80° du fait des phénomènes inflammatoires et des réactions de défense du blessé qui s'oppose à la translation antérieure du tibia en contractant ses ischio-jambiers, très efficaces à cet angle de flexion. Dans cette position, le condyle interne s'appuie par sa convexité maximale dans la concavité du plateau tibial ce qui ne facilite pas la translation antérieure du tibia, d'autant plus si le segment postérieur du ménisque interne et le ligament postérieur oblique sont intacts jouant le rôle de cale. Dans les ruptures isolées du LCA les formations périphériques, qui participent aussi à la stabilité sagittale du genou, limitent le tiroir antérieur. L'existence d'un épanchement intra-articlaire, qui met en tension la capsule articulaire et les éléments périphériques, augmente artificiellement la stabilité du genou et rend difficile l'interprétation du tiroir. Sur un genou fléchi à 80° seul le faisceau antéro-interne du LCA est tendu, ainsi le tiroir antérieur ne permet pas de diagnostiquer une rupture partielle du LCA intéressant le faisceau postéro-externe.
Les manœuvres pour rechercher un ressaut rotatoire dynamique du genou sont nombreuses [8] et se basent toutes sur la reproduction de la sensation d'instabilité ressentie par le blessé. Le "Lateral pivot shift" de Mac Intosh, très proche du test de Lemaire, s'effectue sur un patient en decubitus dorsal, le genou en extension. L'examinateur empaume d'une main le talon qu'il place en rotation interne, et de l'autre main appuie sur le plateau tibial externe en exercant une force valgisante. Le genou est fléchi. Le test est positif quand il se produit, proche de l'extension, une réduction de la subluxation antérieure du plateau tibial externe sous la forme d'un ressaut brutal parfois audible. Il traduit une rupture du LCA.
Pour reproduire avec facilité un ressaut rotatoire il convient au clinicien de choisir la manœuvre qu'il maitrise le mieux, et de mettre en confiance le blessé ce qui a pour effet de diminuer les reflexes de défense.
Le signe du ressaut réalisé sur des genoux fraîchement traumatisés a une sensibilité faible, de l'ordre de 30-35%, mais est extrêmement spécifique en étant proche de 97-100% [2,9,13].
Fetto et Marshall [11], en se basant sur des études cadavériques, ont trouvé comme principales causes de faux négatifs au pivot shift : l'incarcération d'une languette méniscale, la dégénérescence arthrosique du compartiment externe ou une méniscectomie, la rupture du plan capsulo-ligamentaire interne, un volumineux épanchement intra-articulaire, et les ruptures partielles du LCA. La vigilance du blessé peut aussi négativer la manœuvre de recherche du ressaut, soit parce que le blessé arrive à contrôler le ressaut, soit parce qu'il ne peut se détendre en raison d'une appréhension.
Par la pratique de ces trois tests et les renseignements fournis par l'anamnese, et l'éventuelle ponction articulaire, il est rare que le diagnostic de lésion du LCA ne puisse être affirmé. Il reste à rechercher des lésions associées.
Le diagnostic clinique de lésions associées
Évaluation des formations périphériques
Elle se fait par la mise en évidence d'une laxité asymétrique dans les plans frontal, sagittal et axial.
• Dans le plan frontal, on teste les formations latérales (ligament latéral, point d'angle) :
La constatation d'un bâillement latéral en extension du genou traduit la rupture du pivot central et des formations périphériques testées. En déverrouillage à 30° de flexion du genou, l'importance du bâillement est proportionnelle à l'étendue des lésions. La sensation ressentie par l'examinateur en fin de mouvement apporte quelques éléments de gravité de l'atteinte ligamentaire : l'arrêt est élastique dans les ruptures partielles du ligament contrastant avec l'arrêt franc des ruptures complètes qui s'accompagnent souvent d'un claquement audible. De même la recherche d'une laxité frontale en différentes rotations du squelette jambier permet d'évaluer l'étendue des lésions périphériques [8].
• Dans le plan sagittal, on teste les formations postérieures (coques condyliennes) :
L'absence de recurvatum asymétrique atteste de l'intégrité des formations postérieures, et en principe du ligament croisé postérieur (LCP).
• Dans le plan axial, on teste les formations latérales et postéro-latérales :
C'est la présence et l'importance des tiroirs en rotation interne et externe qui permet d'évaluer l'intégrité des formations latérales et postéro-latérales en plus de l'atteinte du pivot central. L'existence d'un tiroir antérieur en rotation externe témoigne de lésions du plan interne et/ou postéro-interne, et un tiroir antérieur en rotation interne des lésions du plan externe et/ou postéro-externe. La rotation du squelette jambier est augmentée dans les lésions postéro-externes.
• Évaluation du ligament croisé postérieur
L'absence de tiroir postérieur, de "reverse pivot shift" de Jakob et d'un test de rotation-externe-recurvatum négatif confirment l'intégrité du LCP et des formations postéro-externes [8].
• Évaluation des ménisques
L'absence de douleurs ou de blocages lors des différentes manœuvres méniscales [8] et à la palpation des interlignes articulaires confirment l'intégrité des ménisques.
• Évaluation de l'appareil extenseur
Malgré un mécanisme traumatique similaire à celui de rupture du LCA (valgus-flexion-rotation externe), l'association luxation rotulienne - rupture du LCA est rare. La palpation de la rotule et les manœuvres spécifiques visant à reproduire la subluxation rotulienne sont évocatrices de l'instabilité.
L'imagerie permet de confirmer ou d'infirmer la suspicion clinique de lésion du LCA, de quantifier l'importance de la laxité, de mettre en évidence des lésions particulières du LCA et de rechercher des lésions associées.
• Les clichés systématiques à effectuer comprennent des incidences de face et de profil du genou, et une incidence axiale bilatérale de rotule à 30° ou 45° de flexion. Dans la mesure du possible les incidences du genou seront réalisées en appui monopodal le genou à 30° de flexion.
Ces clichés permettent d'éliminer une fracture ostéochondrale, une fracture des plateaux tibiaux, des arrachements osseux notamment du bord interne de la rotule ou des corps étrangers intra-articulaires. Dans les laxités chroniques, les clichés en charge permettent de découvrir sur le cliché de face un pincement fémoro-tibiale interne, une subluxation antérieure du tibia sous le fémur, et sur le cliché de profil une déformation en cupule du plateau tibial interne témoin d'une usure postérieure prématurée.
L'arrachement osseux de la surface préspinale correspond à la désinsertion osseuse du LCA au plancher. Un cliché d'échancrure intercondylienne pourra s'avérer nécessaire en cas de doute sur un tel arrachement.
La lecture minutieuse des clichés standard permet parfois de découvrir des signes indirects significatifs d'une lésion du LCA. La plus ancienne lésion décrite est la fracture de Segond, qui correspond à l'arrachement tibial des fibres de Kaplan, renforcement antéro-externe de la capsule. Elle se traduit sur l'incidence de face par un petit fragment osseux de quelques millimètres situé en regard du rebord tibial externe. Sa découverte est pathognomonique d'une rupture du LCA suite à un mécanisme lésionnel en rotation interne du tibia [17]. Des fractures-tassement, visibles sur le cliché de profil, au niveau de la rainure condylo-trochléenne du condyle externe et du rebord postérieur du plateau tibial externe, sont évocatrices d'une rupture du LCA.
• Des clichés dynamiques comparatifs réalisés sur un genou de profil à 30° de flexion permettent de quantifier la laxité antérieure. L'utilisation de l'appareil à clichés tenus de la firme Telos est la méthode la plus précise et la plus fiable. La réalisation pratique de clichés dynamiques sur un genou fraîchement traumatisé est gênée par les phénomènes douloureux, ce qui limite généralement leur indication aux laxités chroniques.
Technique d'imagerie qui permet de montrer directement les ligaments, les ménisques, l'os sous-chondral, les parties molles et à moindre degré les cartilages, l'IRM est parfois insuffisante à elle seule pour faire le diagnostic de lésion du LCA. Selon les auteurs, sa sensibilité varie de 61 à 100% et sa spécificité de 82 à 100% [5]. Les signes directs de rupture du LCA sont nombreux : échancrure déshabitée, discontinuité partielle ou totale du LCA, hypersignaux intra- ou péri-ligamentaire... mais il est difficile de faire le diagnostic formel de rupture partielle. D'autres signes, indirects et inconstants, évoquent une rupture du LCA : verticalisation du LCP, subluxation antérieur du tibia sous le fémur, lésion isolée de la corne postérieure du ménisque externe [3].
Les sondes actuelles utilisées pour l'échographie ne permettent pas d'indivi-dualiser correctement le LCA, mais la découverte d'un hématome à l'insertion du LCA serait un signe indirect de rupture du LCA [4].
L'analyse de la tente synoviale des croisés est trompeuse ne permettant pas d'étudier avec fiabilité l'intégrité du LCA. Cet examen reste avant tout indiqué pour l'étude des ménisques.
Le diagnostic de rupture du LCA est théoriquement clinique. La combinaison du Lachman, du ressaut rotatoire et du tiroir antérieur permet d'affirmer dans la majorité des cas la rupture. Cependant, dans certains cas il est difficile cliniquement de faire le diagnostic de rupture partielle et d'évaluer les ménisques et les structures périphériques. Dans ces cas les examens complémentaires prennent toute leur importance.
Dans un contexte traumatique aigü il est parfois difficile d'obtenir le relachement du blessé que nécessite un bon examen clinique. Dans cette situation le bilan radiologique standard peut être complété par une IRM si la découverte de lésions particulières est susceptible de modifier la stratégie thérapeutique, sinon un nouvel examen clinique pratiqué quelques jours plus tard, quand les phénomènes douloureux ont disparu, permettra plus aisement de faire le bilan lésionnel.
Dans un contexte chronique, l'indication d'une imagerie complémentaire dépendra de la suspicion clinique d'une lésion partielle du LCA (clichés dynamiques ou IRM), et/ou de lésions associées (arthrographie ou IRM). u
1 • Adler GG, Hoekman RA, Beach DM. - Drop leg Lachman test. A new test of anterior knee laxity. Am J Sports Med. 1995 : 23, 320-3
2 • Boeree WR, Ackroyd CE.- Assessement of the menisci and cruciate ligaments : an audit of clinical practice. Injury, 1991 : 22, 291-4
3 • Branser CA, Riley MA et coll. - MRI of ACL injury : independant value of primary and secondary signs. AJR, 1996, 167 : 121-6
4 • Brasseur JL, Tardieu M, Benammour M, Roger B, Soukry K, Tordeur M. La place de l'échographie. In : Les lésions isolées récentes du ligament croisé antérieur. Masson ed, Paris. 1998 : pp 62-5
5 • Chicheportiche V. - Stratégie à adopter pour l'évaluation d'un genou ligamentaire chronique. In : Conférence de consensus : l'arthroscopie du genou. ANDEM ed, Paris. 1994
6 • DeHaven KE. - Diagnosis of acute knee injuries with hemarthrosis. Am J Sports Med, 1980 : 8, 9-14
7 • DeHaven K. - Arthroscopy in the diagnosis and management of the anterior cruciate ligament deficient knee. Clin Orthop, 1983 : 172, 52-6
8 • De Lecluse J. - Tests et examen clinique en pathologie sportive. J Traumatol Sport, 1997, Hors série.
9 • Donaldson WF, Warren RF, Wickiewicz T. - A comparison of acute anterior cruciate examinations. Am J Sports Med, 1985 : 13, 5-9
10 • Feagin JA, Cooke TDV. - Prone examination for anterior cruciate ligament insufficiency. J Bone Joint Surg, 1989 : 71B, 863
11 • Fetto JF, Marshall JL. - Injury to the anterior cruciate ligament producing the pivot shift sign. An experimental study on cadaver specimens. J Bone Joint Surg, 1979 : 61A, 710-4
12 • Frank C. - Accurate interpretation of the Lachman test. Clin Orthop, 1986 : 213, 163-6
13 • Gurtler RA., Stine R., Torg JS. - Lachman test evaluated. Quantification of a clinical observation. Clin Orthop, 1987 : 216, 141-50
14 • Jonsson T, Althoff B, Peterson L, Renström P. - Clinical diagnosis of ruptures of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med, 1982 : 10, 100-2
15 • Kim S-J., Kim H-K. - Reliability of the anterior drawer test, the pivot shift test, and the Lacman test. Clin Orthop, 1995 : 317, 237-42
16 • Rouvillain J-L., Dib C, Catonne Y, Delattre O. - Sensibilité et spécificité des signes cliniques pour le diagnostic des ruptures du LCA. J Taumatol Sport, 1996 : 13, 188-91
17 • Segal P, Dehoux E, Mensa C. - La fracture de Segond. In : Les lésions isolées récentes du ligament croisé antérieur. Masson ed, Paris. 1998, pp 52-5
18 • Torg JS. - Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete. Am J Sports Med; 1976 : 2, 84-93
19 • Wroble RR, Lindenfeld TN. - The stabilized Lachman test. Clin Orthop, 1988 : 237, 209-12
Médecin Rééducateur
Service de rééducation et traumatologie du sport.
Hôpital National de Saint-Maurice
94410 Saint-Maurice