LIGAMENTOPLASTIE DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR AVEC LES TENDONS
DU DROIT INTERNE ET DU DEMI TENDINEUX

Pr Pascal CHRISTEL

INTRODUCTION

Le prélèvement du tiers central du tendon rotulien pour reconstruire le ligament croisé antérieur (LCA) s'accompagne dans environ 20 % des cas de douleurs résiduelles antérieures. Ces douleurs, qui siègent le plus souvent au niveau de la pointe de la rotule, peuvent persister même après deux ans d'évolution ; elles peuvent retentir sur le geste sportif et empêcher le patient de s'agenouiller. Cette symptomatologie peut être très péjorative pour les sports à quadriceps dominant ou pour les activités sportives ou professionnelles nécessitant l'agenouillement.

Malgré les raffinements de la technique chirurgicale, ce pourcentage de douleurs antérieures semble incompressible. Parmi les différentes sources de greffes utilisables pour reconstruire le LCA, les tendons ischio-jambiers, droit-interne (gracilis) et demi tendineux (semi tendinosus), du fait de leurs propriétés mécaniques, sont apparus constituer une alternative intéressante, à condition d'être utilisés sous forme d'une greffe à 4 faisceaux (Tableau1 - tableau 2)

En effet, l'utilisation des tendon ischio-jambiers en simple ou en double faisceau ne présente pas des performances mécaniques suffisantes pour reconstruire de manière fiable le LCA.

PROPRIETES MECANIQUES DES GREFFES TENDINEUSES

Leur résistance mécanique est indiquée dans le Tableau I. La résistance à l'arrachement de l'insertion tibiale du demi-tendineux (DT) n'est que de 80 N, aussi, du fait de leur résistance mécanique insuffisante, les ischio-jambiers sont toujours utilisés libres, soit en double (DI ou DT seuls) soit en quadruple brins (DIDT) permettant d'atteindre, dans cette dernière configuration, une résistance de 3000 N, voire 4500 N (Tableau 2).

Les résultats du Tableau 2 montre que la résistance et la rigidité des greffes de DIDT à 4 brins est cumulative quand les 4 brins sont soumis à une tension identique ; les valeurs obtenues sont alors nettement supérieures à celles du LCA ou d'une greffe de tendon rotulien. De même, il faut noter qu'une greffe de DIDT dont les 4 brins ne sont pas tendus de façon équivalente est de toute manière plus résistante qu'une greffe de tendon rotulien de 10 mm de large (2736 N vs 1670 N)

RESISTANCE MECANIQUE DES SYSTEMES DE FIXATION DES GREFFES TENDINEUSES

En plus de la résistance intrinsèque de la greffe il est indispensable de considérer la résistance mécanique initiale de son ancrage pour savoir quels efforts celui-ci pourra supporter en post opératoire immédiat. Le niveau de charge auquel est soumis une greffe de LCA lors de l'activité quotidienne varie selon les auteurs entre 160 et 445 N.

Huit fils de suture tressés, mis en parallèle, ont une résistance à la traction d'environ 1000 N et leur nœud sur une vis avec rondelle se rompt pour une traction de 130 à 310 N seulement. Un tendon ischio-jambier fixé à l'os par une vis avec rondelle à picots a une résistance à l'arrachement de 250 N.

La fixation de la greffe peut se faire soit par une vis d'interférence soit par des sutures appuyées sur des agrafes ou des vis avec rondelles. Les résistances mécaniques correspondantes sont indiquées dans le tableau 3 . L'utilisation de vis d'interférences résorbables ou métalliques abouti à une résistance de fixation identique, au moins pendant un mois.

Parmi tous les moyens de fixation actuellement à notre disposition, l'utilisation d'une broche transcondylienne autour de laquelle s'appuient les tendons, permet d'obtenir l'ancrage de loin le plus résistant.

Les valeurs du Tableau 3, obtenues par essai en traction parallèle à l'axe de la greffe, situation mécanique la plus pénalisante, montrent que les moyens mécaniques usuels de fixation d'un transplant libre de tendon rotulien ou d'ischio-jambiers utilisés en double sont suffisamment résistants pour faire face aux contraintes mécaniques de l'activité quotidienne. En fait la résistance de la fixation dépend des propriétés mécaniques de l'os sur lequel s'appuie le système d'ancrage. La fixation appuyée sur l'os cortical est toujours plus résistante que celle appuyée sur de l'os spongieux.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Les tendons ischio-jambiers sont prélevés par une courte incision verticale de 2 à 3 cm située en regard de la patte d'oie. Après avoir désinséré le tendon du couturier, les tendons du droit interne et du demi-tendineux sont prélevés à l'aide d'un "stripper" à tendons sur au moins 20 cm. Chaque tendon est retourné sur lui même pour obtenir une greffes de 10 à 11 cm, à quatre faisceaux tendineux. Selon les techniques les brins tendineux peuvent être laissés indépendants ou suturés entre eux.

Le temps de reconstruction du LCA est mené sous contrôle de l'arthroscope. Plusieurs instrumentations spécifiques ont été développées. Les principes de la reconstruction du LCA sont les mêmes qu'avec le tendon rotulien en termes de positionnement de la greffe, mise en tension etc. Les moyens de fixation de la greffe d'ischio-jambiers sont variables et ont été vus au paragraphe précédent. Un exemple est indiqué sur la Figure  1.

Les suites opératoires sont similaires à celles du tendon rotulien avec des modalités de rééducation identiques : récupération première de l'extension, travail en chaîne cinétique fermée du membre inférieur, etc.

Cependant, dans l'ensemble, les promoteurs restent plus prudents qu'avec le tendon rotulien en recommandant une progression plus lente et une reprise du sport en compétition à 9 mois.

LES RESULTATS ET LES INDICATIONS

La morbidité liée au prélèvement des ichio-jambiers est remarquablement faible voire nulle. Les études IRM ont montré que les tendons se régénéraient et venaient se réinsérer sur le tibia dans la région du demi-membraneux.

Les études isocinétiques ont montré que le prélèvement des ischio-jambiers s'accompagne tout de même d'une perte significative de force du quadriceps, d'importance et de durée variable selon les patients. La puissance des ischio-jambiers est récupérée à 6 mois pour les sportifs compétiteurs.

Les douleurs résiduelles sur l'appareil extenseur, en dehors d'une chondropathie rotulienne préexistante, sont rares, représentant un avantage considérable par rapport au tendon rotulien.

La récupération post-opératoire est aisée, peut être trop, amenant le chirurgien à tempérer les ardeurs de certains patients. En effet, les phénomènes de ligamentisation, ne sont pas accélérés par une récupération rapide. Des ruptures précoces ont été décrites.

Dans l'ensemble les résultats sur la laxité quantifiée à l'arthromètre ou avec des clichés radiographiques sous contraintes sont un peu moins bons qu'avec le tendon rotulien. Cependant le pourcentage de genoux stables, sans ressaut rotatoire,  est identique aux ligamentoplasties au tendon rotulien.

Certains chirurgiens ont totalement abandonné l'utilisation du tendon rotulien et utilisent exclusivement les ischio-jambiers. Pour notre part nous réservons les plasties DIDT aux cas  suivants : sports à quadriceps dominant (sauteurs surtout), chondropathie rotulienne symptomatique, patients âgés de plus de 35 ans, demande fonctionnelle modérée, danseuse professionnelle, ligamentoplastie itérative, etc. Nous utilisons toujours le tendon rotulien pour les sports de pivot-contact (sports de combat), dans les laxités importantes (différentielle supérieure à 10 mm), et d'autant plus volontiers que le patient est jeune. Ces indications évolueront certainement à l'avenir.

CONCLUSIONS

Les années 1980 ont été celles du tendon rotulien. Durant ces années, la technique chirurgicale a considérablement évolué et cette intervention est maintenant parfaite-ment codifiée ; ses résultats sont connus pour être fiables et reproductibles mais elle a aussi montré ses limites surtout en termes de morbidité du site de prélèvement. Les années 1990 ont permis de développer l'utilisation des plasties DIDT à quatre faisceaux avec semble-t-il des résultats aussi fiables mais avec une morbidité nettement diminuée. Seule l'épreuve du temps permettra d'apprécier le maintien des résultats à long terme. u

Chirurgien Orthopédiste

Clinique NOLLET

21, rue Brochant,

75017 Paris

retour page d'accueil ANMSR