LES PLASTIES ANTERIEURES DU GENOU
UTILISANT L’APPAREIL EXTENSEUR

Dr Michel Boussaton, Dr Jean-François POTEL

L’utilisation de l’appareil extenseur pour réparer les lésions du LCA  semble déjà ancienne. Si l’on croit DEJOUR (4) ce serait au Russe LANDA que l’on devrait, en 1927, la première publication concernant cette plastie. C’est surtout aux auteurs JONES (10) que l’on doit la description précise de cette technique. CLANCY (3), DEJOUR (5) ont développé la technique du transplant libre qui a rendu cette intervention simple, sûre et reproductible. Cela en a fait le “gold standard” de la chirurgie du LCA. Même à l’heure où certains auteurs proposent l’utilisation des tendons de la patte d’oie, le tendon rotulien reste le transplant le plus fréquemment utilisé par l’ensemble des chirurgiens orthopédistes.

I • LES DIFFERENTS TRANSPLANTS

La portion de l’appareil extenseur communément prélevée est le tendon rotulien. Plus rarement peut être utilisé le surtout fibreux pré-rotulien et le tendon quadricipital.

L’étude biomécanique comparée des différents tissus ligamentaires qui peuvent être prélevés montre la bonne qualité de l’appareil extenseur en terme de résistance et d’élasticité. L’analyse de NOYES (15), actualisée par des études plus récentes de HAMMER (6) est résumée dans le tableau suivant et donne les résistances initiales après implantation des principaux tendons qui peuvent être prélevés. Ces valeurs se modifient avec l’âge et après la phase de ligamentisation. (tableau 1)

2 • LA TECHNIQUE DU TRANSPLANT LIBRE

Cette technique déjà ancienne est réalisée en prélevant le tiers moyen du tendon rotulien. Un greffon de 10 mm de large environ est prélevé avec deux baguettes osseuses tibiale et rotulienne. Cette greffe est introduite dans l’articulation sous contrôle arthroscopique. La fixation dans les tunnels tibial et fémoral est réalisée par des vis d’interférence le plus souvent résorbables. Le choix des points d’implantation tibiale et fémorale doit répondre aux principes de l’isométrie (la longueur donc la tension du transplant doit être égale quelque soit le degré de flexion-extension). Le positionnement du transplant doit également éviter tout conflit entre la greffe et l’échancrure. Cette technique efficace ne reproduit cependant que grossièrement l’anatomie et la biomécanique d’un LCA car elle ne reconstruit qu’un seul faisceau ligamentaire.

Elle peut être, en fonction des lésions constatées lors du bilan pré-opératoire, et lors de l’arthroscopie per-opératoire,  associée à d’autres techniques :

• une plastie extra-articulaire pour renforcer l’effet anti-rotatoire (en particulier plastie de Lemaire) si la laxité rotatoire est importante, si l’ancienneté de la laxité a atteint les structures postéro-internes.

• une ostéotomie tibiale de valgisation (16), ou un antécédent de méniscectomie avec un tibia varum important ou début d’arthrose interne,

• une méniscectomie ou dès que cela est réalisable une suture méniscale pour prévenir la dégénérescence arthrosique.

• une greffe ostéocartilagineuse sur un défect cartilagineux du condyle interne.

3 • AUTRES INTERVENTIONS UTILISANT L’APPAREIL EXTENSEUR

• Plastie intra et extra articulaire (technique de Mac Intosh) : Jamais publiée par l’auteur, décrite par KOSKUIK (12) en 1977 a été modifiée par IMBERT (7). Elle utilise en continuité le tendon rotulien qui reste inséré sur la TTA, le surtout pré-rotulien qui est tubulisé et le tendon quadricipital. Cette technique  a l’avantage de permettre de réaliser une plastie intra et extra articulaire associées. 

Elle a pour inconvénient d’entraîner des amyotrophies quadricipitales importantes et de mettre en position intra-articulaire le surtout pré-rotulien qui est la partie la plus faible du transplant. Pour cette raison certains ont utilisé le même transplant sous forme de transplant libre plus ou moins associé au prélèvement de baguette osseuse comme la   technique de “ Mac Injones “ décrite par LERAT.

• Plastie extra articulaire isolée : IMBERT (8) a proposé d’utiliser le tendon rotulien pour réaliser une plastie extra-articulaire isolée. Il paraît obtenir de très bons résultats dans des indications précises.

4 • RESULTATS 

Le résultat des ligamentoplasties utilisant le tendon rotulien est à l’heure actuelle bien connu avec, quelque soit l’auteur, des résultats globalement satisfaisants. Il s’agit cependant le plus souvent de travaux rétrospectifs.

Le travail réalisé par la SFA (9)  rapporte à partir de 656 cas, revus avec un recul moyen de un an et demi, 90 % de bons et très bons résultats. Le recul est trop court pour avoir une idée définitive. Il apparaît cependant un bon contrôle de la laxité mais 52 % de douleur antérieure post-opératoire.

AGLIETTI (1), avec un recul moyen de 7 ans, trouve 91 % de patients estimant avoir un genou normal ou presque normal. Le résultat objectif étant moins favorable avec 77 % de genou normal ou presque normal.

L’école lyonnaise de DEJOUR présente la série la plus homogène revue à 4 ans de 251 cas (5) et à 10 ans de 148 cas (2). Les résultats sont stables à ces deux reculs avec 83% et 75 % de bons et très bons résultats fonctionnels, 86% de très bons résultats objectifs (ressauts négatifs) et une laxité résiduelle différentielle de 5 mm.

Nous avons revu 259 patients opérés entre 1992 et 1993 avec un recul  supérieur à 1 an et demi. Nos résultats sont en accord avec les résultats déjà publiés : 95 % ont repris leurs activités sportives et 76 % des compétiteurs au même niveau. Dans la classification IKDC 98 % sont dans le groupe A par la stabilité, 81% par la douleur. 78 % ont un genou stable objectivement (ressaut négatif).

L’apparition de l’arthrose sur  ces genoux opérés a été bien étudiée par DEJOUR (2). Il montre toute l’importance de la conservation méniscale (ménisque sain et suture) sur la  protection de l’articulation  : 10 % d’arthrose à 10 ans sur ménisque conservé, 48 % sur méniscectomie.

L’utilisation de l’appareil extenseur pour remplacer le LCA  donne donc des résultats très satisfaisants subjectivement et objectivement en conservant au maximum le ménisque et en cernant bien les indications de gestes associés. La pérennité de ces résultats semble assurée si les ménisques sont sains. Tous les auteurs s’accordent cependant sur le fait qu’il existe un pourcentage important de douleurs antérieures. Pour KARTUS et MAGNUSSON (11) il semble que ces douleurs soient d’autant plus importantes que la mobilité complète n’a pas été retrouvée en particulier l’extension. Sans préconiser la rééducation agressive de SHELBOURNE (17) avec MIDDELTON (14) nous recommandons une rééducation très active avec récupération complète et rapide de l’extension.

L’utilisation du tendon rotulien garde donc tout son intérêt. Il est préférable d’utiliser les tendons de la patte d’oie chez le sujet présentant des problèmes d’appareil extenseur (rotule basse, tendinite chronique du tendon rotulien, instabilité chronique de la rotule, tendon rotulien déjà opéré ou prélevé).

A ce prix, en attendant les éventuels progrès que l’on peut attendre des thérapies géniques, l’utilisation du tendon rotulien reste une valeur sûre dans la reconstruction du LCA.

Clinique des Cèdres

Château d'Alliez

31700 Cornebarrieu

BIBLIOGRAPHIE

1 • AGLIETTI P., BUZZI R., GIRON F., SIMEONE AJV., ZACCHEROTTI G. Arthroscopic-assisted anterior cruciate reconstruction with central third patellar tendon. a 5-8 year follow-up  - Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 5 : 138-144, 1997

2 • AIT SI SELMI T., TAYOT O., DEJOUR H. La greffe du ligament croisé antérieur associée à une plastie de  Lemaire. 148 cas revus avec un recul supérieur à 10 ans - 8ème Journées Lyonnaises  de chirurgie du genou, p 39-68, 1995

3 • CLANCY W., NELSON D., REIDER B., NARECHANIA R. Anterior cruciate ligament reconstruction using one third of the patellar ligament, augmented by extra-articular tendon tranfers - J. Bone Joint Surg., 64 : 354-359, 1982

4 • DEJOUR H. 8 ième Journées Lyonnaises de chirurgie du genou, p 9-13, 1995

5 • DEJOUR H., WALCH G., NEYRET Ph., ADELEINE P. Résultats des laxités chroniques antérieures opérés, à propos de 251 cas revus avec un recul minimum de 3 ans.  - Rev. Chir. Orthop., 74 : 622-636, 1988

6 • HAMMER D., BROWN C., STEINER M.,  The biomechanical of doubling and quadrupling hamstring  graft AASM annual Meeting, Toronto, Canada, 1995

7 • IMBERT J.C. Ligamentoplastie sous arthroscopie dans les laxités antérieures chroniques du genou. Techniques personnelles à partir du procédé de Mac Intosh. - EMC instantanés médicaux 6 : 41-46, 1984

8 • IMBERT J.C. à paraître : Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Techniques chirurgicales, 1999

9 • IMBERT J.C, FRANCK A. Reconstruction du ligament croisé antérieur sous arthroscopie, Symposium de la Société Française d’Arthroscopie.  - Annales de la Société Française d’Arthroscopie, 4 : 7-109, 1994

10 • JONES K., ROCK L. Reconstruction of the anterior cruciate ligament J. Bone Joint Surg., 45 : 925-932, 1963

11 • KARTUS J., MAGNUSSON L., STENER S., BRANDSON S., ERIKSSON B. Complications following arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. A 2-5 year follow-up of 604 patients with special emphasis on anterior knee pain - Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 7 : 2-8, 1999

12 • KOSKUIK J.P. Anterior cruciate ligament reconstruction by the Mac Intosh Techniques - J. Bone Joint Surg., 59B : 511, 1977

13 • LERAT J.L., DUPRE LA TOUR L., HERZBERG G., Moyen B.  Revue de 100 patients opérés pour laxité chronique antérieure du genou par un procédé des méthodes de K. Jones et de D. Mac Intosh. Intérêt de la radiographie dynamique pour l’analyse objective des résultats. - Rev. Chir. Orthop., 73 Suppl 2: 201-204, 1987

14 • MIDDELTON P., BOUSSATON M. à paraître : Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Techniques chirurgicales, 1999

15 • NOYES F., BUTLER D., GROOD E., ZERNICKE R., HEFZY M. Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee ligament repairs and reconstructions-  J. Bone Joint Surg., 66 A : 344-352, 1984.

16 • POTEL J.F., BOUSSATON M., BAUDET B., ESSIG J. L’association ostéotomie tibiale de valgisation - ligamentoplastie du croisé antérieur dans le traitement des laxités chroniques du genou. Annales de la Société Française d’Arthroscopie,  6 : 261-263, 1996    

17 • SHELBOURNE K.D., NITZ P. Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction Am. J. Sports Med., 18 : 292-300, 1990

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