EPAULE RAIDE EPAULE RAIDE
PLACE DE LA DISTENSION CAPSULAIRE
ET DE LA MOBILISATION SOUS ANESTHESIE GENERALE
DANS LA REEDUCATION DE LA CAPSULITE RETRACTILE
Pr Michel REVEL
Les secteurs de mobilité de l’articulation scapulo-humérale peuvent être amputés dans différentes situations pathologiques : après chirurgie articulaire ou périarticulaire, après un traumatisme direct ou indirect, au décours d’une poussée de tendinite calcifiante ou au cours d’un conflit tendineux chronique, après déficit moteur d’origine neurologique, dans certaines situations plus rares d’ostéite infectieuse ou de tumeur osseuse, dans toute arthropathie qu’elle soit dégénérative, infectieuse ou inflammatoire. Ce n’est qu’après avoir fait l’inventaire de toute ces étiologies d’épaule raide qu’on entre dans la démarche diagnostique et thérapeutique d’une capsulite rétractile. Si le rééducateur doit de toute façon intervenir sur la plupart de ces épaules raides pour récupérer de la mobilité, la présentation clinique, l’évolution spontanée et le choix des techniques de traitement sont particulières à la capsulite rétractile. Il n’est pas toujours facile de distinguer "une épaule raide secondaire" d’une capsulite rétractile authentique conduisant à la classique épaule gelée d’autant qu’un certain nombre de pathologies génératrices de raideur peuvent se compliquer d’une capsulite rétractile. Outre les caractéristiques propres à chaque pathologie, les 2 paramètres les plus importants pour le diagnostic et le traitement sont la douleur et les particularités de la limitation de mobilité :
• la douleur est le facteur principal de limitation de mobilité dans de nombreuses épaules raides secondaires. Son traitement seul parvient souvent à récupérer rapidement tous les secteurs de mobilité. Dans la capsulite rétractile, le traitement de la douleur est un temps certes important mais ne s’accompagne pas automatiquement d’un gain substantiel de mobilité.
• l’amputation de secteurs de mobilité dans la capsulite rétractile suit une distribution relativement univoque qui conduit à parler de "schéma capsulaire" avec une limitation d’amplitude touchant par ordre de priorité l’élévation antérieure, la rotation externe et l’abduction alors que tous les secteurs peuvent être concernés dans les raideurs secondaires et en particulier la rotation interne et la rétropulsion. La 2e particularité de la limitation de mobilité est son évolution favorable avec le traitement de la cause dans la plupart des raideurs secondaires alors que dans la capsulite rétractile elle suit une chronologie assez fixe avec les classiques 3 phases :
1 - phase de début caractérisée par une douleur intense et durant de 1 à 3 mois ;
2 - phase intermédiaire avec installation d’une raideur sans rapport avec la douleur qui, au contraire, régresse. Cette phase dure 2 à 6 mois ;
3 - phase de régression ou la raideur est quasiment le seul symptôme. La durée globale précédent la restitution d’une indolence et d’une mobilité normale varie entre 12 et 30 mois. Cette évolution spontanée totalement favorable n’est pas constante et un pourcentage faible mais non négligeable de patients ne récupère jamais une épaule normale. De plus, le délai de récupération peut dépasser 30 mois apparemment surtout dans les cas de diabète associé.
En fait, cette chronologie est un peu académique et il nous semble plus pratique pour le rééducateur de distinguer 2 périodes au cours desquelles la prédominance relative des paramètres "douleur" et "raideur" guide la stratégie thérapeutique.
1 • Il existe une limitation de la mobilité passive scapulo-humérale dès le début de la maladie, mais c’est la douleur qui est au premier plan. Tant que la douleur est permanente, exacerbée la nuit, irradiant le long du membre supérieur souvent jusqu’aux doigts selon un trajet pseudo-radiculaire, il est impossible de faire la part de ce qui revient à la raideur structurelle. Toute tentative de récupérer des secteurs de mobilité est au minimum vouée à l’échec, le plus souvent à l’aggravation du tableau clinique. A ce stade, il faut se limiter au traitement symptomatique de la douleur avec des antalgiques de classe I et II, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, la pose d’une vessie de glace protégée, voire un coussin d’abduction pendant la nuit. Il faut tenter 1 à 2 infiltrations de corticoïde en intraarticulaire et s’assurer d’être strictement dans la cavité. La kinésithérapie n’a pas d’intérêt à ce stade, les massages sont généralement mal supportés sauf les massages dit "réflexes segmentaires" mais leur efficacité reste à démontrer. Après quelques semaines d’évolution, la douleur est toujours la plainte principale mais elle disparaît au repos et ne se manifeste qu’aux mouvements ou quand le patient tente de se coucher sur le côté malade. Il est possible à ce stade de bien évaluer les amplitudes de mobilité passive. C’est à partir de ce stade que 2 à 3 injections intraarticulaires d’anesthésique avec effet de distension et corticoïdes associés semblent avoir une efficacité sur la douleur et permettre la mise en route de techniques de rééducation recherchant un gain d’amplitudes.
2 • La 2e période est marquée par la prédominance de la raideur. Celle-ci est parfaitement analysée par l’examen clinique et porte en priorité respectivement sur l’élévation antérieure, la rotation externe et l’abduction. Tant que la douleur apparaît facilement au cours de l’examen, l’injection intraarticulaire de corticoïdes avec distension capsulaire anesthésique et rééducation intensive nous paraissent encore utiles. Quand la douleur a totalement disparu ou qu’elle n’apparaît qu’en forçant sur les derniers degrés de mobilisation passive, l’arthrodistension n’a plus d’intérêt et l’indication d’une mobilisation sous anesthésie générale peut être discutée. C’est le handicap induit par la limitation de mouvements qui est alors le facteur essentiel de la décision après avoir bien expliqué au patient la lourdeur de la méthode et la forte probabilité d’une restitution fonctionnelle totale spontanée à condition d’attendre patiemment 6 à 12 mois en adaptant les gestes de la vie quotidienne.
A - L’ARTHRODISTENSION SCAPULO-HUMERALE
L’idée de distendre la capsule articulaire, voire de la rompre en injectant une quantité de liquide aussi grande que possible, répond à une définition arthrovolumétrique de la capsulite rétractile basée sur la réduction de la capacité intraarticulaire au cours de l’arthrographie. De nombreuses publications ont fait état de résultats intéressants au cours de ces 10 dernières années. Il apparaît cependant que les résultats satisfaisants résultent moins d’un gain substantiel et immédiat de mobilité scapulo-humérale que d’une diminution de la douleur permettant de mieux utiliser l’ensemble de la ceinture scapulo-humérale. De plus, il a été montré récemment à partir d’imagerie par résonance magnétique, que le remaniement anatomique caractéristique de l’affection était un épaississement capsulo-synovial avec des valeurs pouvant excéder 4 mm. L’injection de liquide sous pression, si puissante soit-elle, a peu de chances d’exercer un effet mécanique tel qu’il libère directement le mouvement même si des fuites de liquide suggérant une rupture sont observées au cours de l’injection. Ces ruptures affectent vraisemblablement les zones les moins intéressées par le processus d’épaississement, en particulier les recessus antérieurs et nous paraissent peu susceptibles de participer au gain de mobilité. Il semble cependant que l’effet antalgique est plus marqué et plus durable que dans l’injection simple de corticoïde. La première explication est que le corticoïde associé à l’arthrodistension est réellement intraarticulaire, que la technique soit faite sous radioscopie ou avec des repères cliniques alors que dans l’infiltration habituelle de corticoïdes, la petite quantité de liquide injectée est extra-articulaire dans près de 50 % des cas même dans des mains expérimentées. De plus, il est possible que l’injection sous pression facilite la diffusion de corticoïde dans les tissus synovio-capsulaires et que l’anesthésique bloque certains mécanismes locaux d’entretien de la douleur. Dans tous les cas, l’injection sous pression permet d’avoir la certitude que l’on est dans l’articulation par la sensation de résistance particulière au delà de quelques centimètres cubes et d’un reflux dans la seringue dès qu’on relâche la pression sur le piston. Cette technique permet ainsi de se passer du contrôle radioscopique dans la grande majorité des cas. Elle nécessite cependant des règles rigoureuses d’asepsie.
Dès que l’aiguille est en position intraarticulaire, un volume maximum de Xylocaïne à 0,5 % est injecté jusqu’à la limite de la douleur supportable (habituellement entre 6 et 10 ml). La pression est maintenue environ 1 minute et on ajoute le liquide au rythme d’environ 1 ml par minute pendant 5 à 8 minutes. Après un tel délai, la cavité articulaire aura été progressivement anesthésiée et a accepté un volume variant entre 10 et 15 ml. L’anesthésique est alors évacué et 2 à 3 injections de sérum salé physiologique avec un volume maximum sont effectuées. Après avoir évacué le liquide, nous injectons 50 ml d’acétate de Prednisolone puis l’aiguille est retirée. Selon les résultats sur la douleur et sur la facilité à effectuer les techniques de rééducation, le procédé est répété 1 à 2 fois au cours de la semaine qui suit.
Dès la fin de l’injection, alors que la sensibilité scapulo-humérale a diminué (il n’y a cependant pas d’anesthésie complète), les exercices de kinésithérapie sont entrepris :
• contracter-relâcher de l’ensemble de la ceinture scapulaire pour lutter contre les contractures parasites persistantes.
• postures lentes et progressives dans tous les secteurs de mobilité.
• manœuvres de glissement scapulo-humérale et de traction capsulaire empruntées aux techniques dites de Mesnell.
• après 45 à 60 minutes, des exercices actifs sont demandés puis le patient est placé dans un dispositif arthromoteur pour mobilisation passive continue.
La mobilisation passive continue est maintenue environ 8 heures par jour et seulement entrecoupées de 2 à 3 périodes de 30 à 40 minutes de kinésithérapie à sec alternées avec des exercices en balnéothérapie.
Dès les premières séances de kinésithérapie il faut apprendre au patient un programme court mais précis d’exercices d’automobilisation à l’aide d’un bâton ou d’une serviette qui sera poursuivi au domicile au décours du programme de rééducation intensive. Ce dernier dure de 6 à 8 jours et peut être effectué soit en hôpital de jour, soit en hospitalisation avec hébergement selon l’état clinique initial et l’éloignement du domicile.
Ainsi la technique d’arthrodistension dans la capsulite rétractile n’est pas pour nous un acte thérapeutique isolé mais un des éléments d’un programme de rééducation intensive.
B - LA MOBILISATION SOUS ANESTHESIE GENERALE
Le gain d’amplitude est obtenu sous courte anesthésie générale. L’articulation scapulo-humérale est posturée en exerçant une force croissante dans les secteurs d’abduction, de flexion et de rotation externe. On perçoit au cours de la posture un bruit de déchirure correspondant à la lésion des récessus surtout inférieurs de la capsule. Les amplitudes complètes d’abduction et de flexion sont en général facilement récupérées au cours de la manoeuvre contrairement à la rotation externe qu’il est impossible de récupérer en totalité si on reste dans des limites d’intensité raisonnable de posture. C’est à notre avis la seule limite de la technique par rapport à la mobilisation sous arthroscopie avec section des plans capsulo-ligamentaires antérieurs. La mobilisation sous anesthésie générale doit être particulièrement prudente :
• en utilisant de très courts bras de levier pour contrôler parfaitement la posture afin d’éviter de luxer l’articulation en particulier en rotation externe ou de créer une fracture de l’humérus surtout chez un patient âgé avec ostéopénie.
• l’omoplate et la clavicule doivent être fermement maintenues en position basse au cours de la posture pour éviter une traction sur le plexus brachial.
Au delà des nécessaires compétences techniques de l’opérateur et des règles d’anesthésie, cette technique n’est concevable que dans le cadre strict d’une prise en charge rééducative et médicamenteuse pour éviter un rebond de la maladie avec réenraidissement ce qui avait fait abandonner il y a une vingtaine d’années la technique.
Dès le réveil, la douleur doit être traitée efficacement par administration de morphine afin que l’épaule puisse être mobilisée immédiatement sans difficulté et sans résistance. Une injection de 125 ml d’acétate de Prednisolone le lendemain de la mobilisation permet habituellement de ne pas prolonger le traitement morphinique et de le remplacer par des antalgiques de classe I ou II. Pendant les 5 à 7 jours qui suivent la mobilisation, le patient est mobilisé sous arthromoteur 8 à 10 heures par jour afin d’entretenir les secteurs d’amplitude gagnés. Pendant le sommeil, l’épaule est placée sous coussin d’abduction. Dès le 2e jour, le programme de kinésithérapie est identique à celui décrit plus haut dans l’arthrodistension incluant la kinésithérapie à sec, la balnéothérapie et le programme d’exercices d’automobilisation qui devra être poursuivi dans les semaines qui suivent par le patient seul.
La récupération des amplitudes est généralement spectaculaire au cours de cette semaine de rééducation intensive mais les derniers degrés en particulier de rotation externe ne sont récupérés qu’après plusieurs semaines.
Cette technique est donc relativement lourde, elle nécessite une hospitalisation avec hébergement et doit être indiquée après beaucoup de réflexion uniquement chez des patients dont l’incapacité liée à la raideur est importante. Dans notre expérience, parmi les rares patients qui relèvent de ce traitement, beaucoup ont une capsulite rétractile associée à un diabète. En dépit de ces réserves, il faut souligner que si la prise en charge médicale de la douleur et la qualité de la rééducation sont rigoureuses, la mobilisation sous anesthésie générale est une solution parfois très utile, au moins pour raccourcir les délais de récupération. n
Service de Rééducation et de Réadaptation de l’Appareil Locomoteur et des Pathologies du Rachis,
Hôpital Cochin,
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