L’INDEMNISATION DU GRAND HANDICAP
M. Philippe HINGRAY
Le cadre juridique de mon intervention concerne les personnes dont le handicap est d’origine traumatique, résultant d’un accident, mettant en cause un tiers pour lequel une société d’assurances le relève des conséquences financières de son intervention.
1 • LES PERSONNES GRAVEMENT HANDICAPEES
Il n’existe pas de définition officielle de la personne gravement handicapée. En général est considérée, comme telle, une personne dont les séquelles entraînent un taux d’incapacité permanente, déterminé en fonction du barème du concours médical, de l’ordre de 50 % et à la condition que ce déficit fonctionnel nécessite le recours à une aide humaine.
Sur un plan général et sans être exhaustif, nous observons deux grandes catégories de victimes :
1 • les blessés médullaires, soit pour l’année 1996 environ 2 500 personnes,
2 • les traumatisés crâniens graves, dont le nombre varie, en fonction des études qui sont régulièrement menées sur le sujet, entre 3 000 et 5 000 cas nouveaux par an.
Comparée aux 170 000 à 180 000 blessés par an, la proportion des blessés graves peut paraître faible, mais elle concerne malheureusement les situations les plus dramatiques, tant pour la victime elle-même que pour son entourage.
Cette catégorie de victimes a fortement augmenté, à partir de la fin des années 1970, du fait principalement de la création des SAMU.
La rapidité de leur intervention a permis et permet toujours de sauver de nombreuses vies humaines, mais parmi elles certaines conserveront des séquelles importantes.
Les assureurs ont réellement pris conscience de ce phénomène au début des années 1980 et c’est à partir de ce moment, qu’ils ont commencé à réfléchir au rôle qu’ils pouvaient avoir à jouer dans le cadre de l’indemnisation de ces personnes gravement handicapées.
La réflexion des magistrats a également évolué et une indemnisation relativement forfaitaire de ce type de préjudice a laissé la place à une appréciation in concreto, c’est-à-dire au cas par cas, tenant compte de la situation de la victime au moment de l’accident et de ses perspectives d’avenir.
La nécessité de tenir compte de l’ensemble de ces éléments qui ne concernent plus finalement que la seule personne handicapée, mais également son entourage, son mode de vie, etc… nous a amenés à modifier nos habitudes de gestion et à nouer des contacts avec d’autres intervenants que la victime elle-même et/ou son conseil.
2 • LA POSITION DES ASSUREURS
Nous n’avons pas qualité pour nous exprimer au travers de cet article au nom de la communauté des Assureurs. Les propos qui vont suivre concernent la tendance générale de notre profession.
Sur un plan général, il est utile de savoir qu’un peu plus de 3 % des sinistres corporels correspondent à plus de 50 % du montant total des indemnités allouées à des personnes victimes d’un préjudice corporel.
Le détail, par poste de préjudice, des indemnités est le suivant :
• Frais médicaux, pharmaceutiques et hospitaliers 16,04 %
• Incapacité Temporaire Totale 2,11 %
• Incapacité Permanente Partielle 16,33 %
• Préjudice professionnel 12,33 %
• Tierce personne 35,66 %
• Frais futurs 6,52 %
• Préjudices personnels 6,65 %
• Préjudice moral 1,05 %
• Préjudice matériel & Divers (aménagements, frais...) 3,31 %
(SOURCE SCOR SCORTECH EXERCICE 1996 - SCOR : Société COmmerciale de Réassurance)
Au travers de ce tableau, nous constatons l’importance, au plan financier, pour l’assureur, de la perte d’autonomie de la victime, puisque le poste tierce personne représente, en 1996 à lui seul, plus d’un tiers de l’indemnité globale versée à la victime.
De par les différents contacts que nous avons noués, nous avons appris que plus une victime tardait à mettre en œuvre les moyens lui permettant d’accroître son autonomie, moins elle serait, à terme, autonome.
Ce sont principalement les médecins rééducateurs qui nous ont fait part de ce message, nous incitant à avoir une démarche plus dynamique auprès de la victime, mais également lorsque nous le pouvons, auprès des praticiens.
2.1 La nécessité d’un dialogue
A la suite des réunions qui ont eu lieu entre les assureurs, les associations de victimes, les médecins rééducateurs, les médecins de sociétés d’assurances, nous nous sommes rendu compte qu’un dialogue était nécessaire car, dans leur grande majorité, les équipes de rééducation ignoraient tout des aspects de l’indemnisation des grands blessés et les assureurs ignoraient de leur côté, les solutions qui pouvaient être mises en place grâce au travail effectué par l’assistante sociale, l’ergothérapeute, le médecin, etc...
2.2 Un dialogue constructif
Aussi surprenant que cela puisse paraître, la victime et son entourage, l’équipe de rééducation prise au sens large, l’équipe constituée par le médecin conseil de la société d’assurances, l’architecte missionné par la société d’assurances et le régleur ont le même objectif.
Celui-ci consiste à mettre à la disposition de la victime tous les moyens lui permettant de s’adapter à son handicap en optimisant l’autonomie restante, afin de faciliter sa réinsertion dans la vie sociale et/ou professionnelle.
L’intérêt est évident pour :
• la victime, puisque la recherche de la solution tiendra bien évidemment compte de ses souhaits et de ses possibilités
• l’équipe de rééducation, dès lors qu’il s’agit là de sa vocation et de sa mission
• l’assureur, puisque non seulement cet objectif est valorisant dès lors qu’il permet à la victime de retrouver sa dignité ainsi qu’une satisfaction dans sa vie de tous les jours, mais également parce que le corollaire de l’augmentation de l’autonomie de la victime est la diminution de la nécessité d’aide humaine permettant de réduire le poste tierce personne.
Pourquoi alors ne pas, en commun avec l’équipe de rééducation, la victime et son conseil, sa famille, le juge des tutelles lorsqu’il est saisi, le régleur, rechercher ensemble une solution ayant pour objectif la mise en œuvre de moyens permettant à la victime de retrouver une autonomie et de faciliter sa réinsertion sociale et/ou professionnelle ?
La recherche de cette solution commune n’est pas contraire aux intérêts de la victime, puisqu’elle ne vise que le poste tierce personne, dont l’indemnisation correspond à la prise en charge des besoins nécessités par les séquelles.
Si ces besoins diminuent, il est normal que l’indemnisation correspondante diminue, étant précisé que cette réinsertion n’a pas d’incidence sur le taux d’IPP, ni sur les postes de préjudices personnels et par voie de conséquence, n’a pas d’incidence sur le montant de leur indemnisation.
3 • LES MODALITES DU DIALOGUE
Il est nécessaire que ce dialogue puisse se nouer dès que la victime est entrée dans le centre de rééducation et que l’équipe médicale a pu prendre connaissance des différents potentiels de cette victime.
Néanmoins, ce dialogue ne pourra pas avoir lieu tant que la victime et/ou son entourage et/ou son conseil ne l’aura autorisé.
Cet élément pourra parfois retarder l’organisation d’une rencontre, car la victime ou son entourage n’en aura pas compris immédiatement la nécessité, ou n’aura pas encore pris conscience de la pérennité des séquelles.
Il nous semble cependant utile que l’équipe du centre sache qu’un assureur est prêt à intervenir et cela, soit pour indemniser la victime, soit au contraire pour obtenir, auprès d’un autre assureur, l’indemnisation du préjudice.
Il est indispensable d’éviter, dans la mesure du possible, à la victime et à son entourage d’avoir, en plus des soucis psychologiques propres à tout accident grave, des soucis liés à leur situation financière.
Dans la majorité des cas, le versement de provisions pourra intervenir rapidement.
Il est nécessaire que celles-ci soient adaptées aux difficultés rencontrées par la victime et qu’elles puissent également lui permettre de pallier son manque d’autonomie. Cela peut passer par le versement d’une provision permettant l’achat d’un fauteuil, le retour à domicile le week-end, etc.
Cela entraîne, pour le régleur, la nécessité de connaître les besoins de la victime et qui mieux que l’équipe de rééducation peut les lui indiquer ?
De même, au fur et à mesure de l’évolution des soins, d’autres besoins apparaîtront et nécessiteront le versement de provisions complémentaires pour les satisfaire.
C’est en cela qu’un dialogue constant est indispensable et trouve toute son utilité.
Cette démarche nécessite l’instauration d’une grande confiance entre la victime, son entourage et son conseil, l’équipe médicale et le régleur.
Or, nous savons que notre principale difficulté réside dans l’image qu’ont la plupart des assureurs dans l’esprit du grand public.
Certaines démarches originales que nous voulons effectuer font l’objet de soupçons, de méfiance.
Notre message est clair : rencontrons nous et recherchons ensemble les moyens à mettre en œuvre pour faciliter la réinsertion sociale et/ou professionnelle des victimes gravement handicapées.
Cette réinsertion peut aller jusqu’à la recherche d’un établissement pouvant accueillir, de façon définitive, une victime, conseiller son entourage sur les démarches à effectuer auprès de la COTOREP, l’aviser des différentes aides sociales dont elle peut bénéficier, etc...
Au moment de la sortie du centre, l’avis de l’équipe médicale du centre de rééducation nous est également précieux. Il est indispensable que le médecin expert ainsi que le médecin conseil mandaté par la société d’assurances ait connaissance des remarques de l’équipe médicale.
Il est important de préciser que le médecin missionné par la société d’assurances est un expert diplômé de la réparation du dommage corporel et exerçant une profession libérale, source de son indépendance.
Son rôle est essentiel et ne se limite pas à communiquer à l’assureur les éléments nécessaires à l’indemnisation de la victime.
Il doit également, en concertation justement avec les équipes de rééducation, déterminer les besoins de cette victime en matière d’appareillage, de frais futurs et à notre avis, il doit participer à la réflexion concernant les moyens à mettre en œuvre, afin de faciliter la réinsertion sociale et/ou professionnelle de la victime.
Comment aboutir à une juste indemnisation, si nous ne connaissons pas, dans le détail, la situation de la personne gravement handicapée, son potentiel, ses souhaits ?
Nous avons, à la MAAF, en 1996 et 1997, rencontré un peu plus de 50 équipes médicales de centres de rééducation pour leur faire part du message contenu dans les propos précités.
Un seul centre a refusé catégoriquement l’idée même d’un dialogue avec l’assureur.
Les autres centres en ont tous accepté le principe, à la condition que la victime et son entourage aient donné leur accord.
Nous avons depuis, dans certains de nos dossiers, mis en place cette nouvelle procédure et jusqu’à maintenant, nous avons pu auprès des centres concernés faire la preuve du bien fondé de nos intentions.
Nous nous rendons compte également qu’il est nécessaire d’avoir un dialogue commun.
Nous n’avons, en effet, peut être pas tous la même approche de la définition de la tierce personne, des soins futurs, etc...
Nous restons convaincus que c’est au travers de telles actions que nous pourrons mutuellement nous convaincre de l’utilité d’un dialogue constructif et cela dans l’intérêt de la victime gravement handicapée.
MAAF ASSURANCES
Chaban de Chauray 79036 NIORT CEDEX 9
tél : 05 49 34 34 80