LA QUALITE DE VIE DES AMPUTES DE MEMBRE INFERIEUR

Dr Chantal HAXAIRE

La qualité de vie est une notion ancienne qui s’est développée dans les années 40, avec l’émergence des thérapeutiques dans les maladies chroniques (définition de la santé au sein de l’OMS en 1946). Depuis les années 70, on constate un regain d’intérêt pour cette entité. Elle reste pourtant toujours aussi difficile à définir précisément. Ainsi, de très nombreuses définitions ont été proposées, mais aucune n’a été retenue de façon univoque. On peut toutefois retenir qu’elle est une notion (au moins en partie) SUBJECTIVE, INDIVIDUELLE et MULTIFACTORIELLE.

C’est en effet, une mesure composite qui regroupe plusieurs fonctions que l’on peut schématiquement regrouper dans les 3 domaines suivants :

• physique et fonctionnel (dont l’autonomie physique, le sommeil, l’alimentation, la sexualité, la douleur…).

• psychologique et émotionnel (dont le degré d’anxiété, de dépression, la vie spirituelle et artistique...)

• socio-environnemental (dont les conditions de vie, l’entourage familial, les revenus, les loisirs...)

Essentiellement depuis les 20 dernières années, de nombreux instruments ont été mis au point afin de tenter d’évaluer la qualité de vie.

Ils sont soit génériques, c’est à dire, s’adressant à une population large, soit spécifiques d’une pathologie ou d’un syndrome donné.

Ils s’intéressent à une ou plusieurs dimensions de la qualité de vie (outil uni ou pluri-dimensionnel).

Ils sont en général normatifs, c’est à dire se référant à un groupe de population contrôle considéré comme étant la norme. Quelques échelles sont différentes, comme le SEIQoL qui ne se réfère à aucune norme.

Les amputés de membre inférieur forment une population non négligeable, tant sur le plan du nombre (On estimait l’incidence à environ 8 300 nouveaux cas/an et la prévalence à environ 90 000 amputés majeurs de membre inférieur en France, en 1990), que sur le plan du coût pour la société (hospitalisations, appareillage...).

Cette population présente un certain nombre de problèmes qui lui sont spécifiques et qui touchent les différents domaines de la qualité de vie :

• sur le plan physique, ils sont bien sûr susceptibles de présenter toutes les pathologies directement liées au moignon, en plus des problèmes liés à un mauvais état général, ce qui est fréquent notamment chez les amputés d’origine artéritique.

• sur le plan psychologique, on retrouve des troubles que l’on regroupe habituellement sous le terme de "processus de Deuil", qui sont variables d’un sujet à l’autre mais qui peuvent parfois avoir un retentissement majeur.

• Enfin, il existe un retentissement socio-économique certain de l’amputation sur le sujet, avec souvent des problèmes quant à l’emploi (problèmes de reconversion, licenciement...), au logement (adaptations nécessaires, parfois déménagement...) et aux relations socio-familiales.

REVUE DE LITTERATURE :

Il est rapporté ici une revue de la littérature réalisée sur Medline concernant les années 1988 à 1997. Cette étude n’est pas exhaustive. 16 études ont été retenues dont une préliminaire (cf tableau 1).

Force est de constater, qu’il existe une importante diversité dans ces études, sur de nombreux points :

Tout d’abord, selon le type d’auteurs. Ces enquêtes sont le fait de rééducateurs dans la moitié des cas, de chirurgiens dans l’autre moitié (vasculaires dans 1/4 des cas et orthopédistes dans le 1/4 restant).

Selon le nombre de patients amputés inclus. Il est en moyenne de 39 mais les extrêmes sont très variables. Pour l’étude de BOWEN, seulement 9 patients restent inclus à la fin de l’enquête, dont un seul amputé. Il paraît évidemment extrêmement difficile de tirer des conséquences avec de si faibles échantillons. A l’opposé, PELL a inclus 130 patients amputés d’origine artéritique.

Pour les étiologies, 6 études ne traitent que de patients amputés d’origine artéritique, 3 de patients amputés d’origine traumatique et 6 d’amputés de cause mixte. Enfin ROUGRAFF a repris une série de patients traités pour ostéosarcome.

L’âge moyen au moment de l’amputation est également très variable allant de 9 ans (SALLE) à 80 ans (HUMPHREYS). Il est bien-sûr corrélé aux pathologies.

Le recul moyen entre l’amputation et l’étude varie entre 6 mois (JOHNSON, en bilan post-chirurgical) et 42 ans (SALLE en rééducation).

Les objectifs sont également variables avec pour certains une comparaison entre 2 groupes ayant eu des traitements chirurgicaux différents pour une même pathologie (amputation versus chirurgie conservatrice), en chirurgie vasculaire ou orthopédique ; pour d’autres, il s’agit d’évaluer certains versants plus spécifiques de la qualité de vie (notamment fonctionnel en rééducation) chez les patients amputés.

Enfin, les instruments utilisés pour l’évaluation sont également très divers. Seulement 6 auteurs utilisent des échelles ayant été précédemment validées : le RNLI pour NISSEN, le NHP pour PELL et GEORGIADIS, le SIP pour DE FRETES, le ROSSER SCALE pour HUMPHREYS, le SEIQoL et l’ISPN pour CRUNELLE. Dans les 10 autres cas, il s’agit de questionnaires, le plus souvent complexes, regroupant plusieurs échelles existantes (dont des outils unidimensionnels) et d’autres questionnaires créés ponctuellement pour l’enquête et non, ou insuffisamment validés. Plusieurs auteurs utilisent une échelle subjective simple à 3 niveaux (qualité de vie mauvaise/ médiocre/ bonne).

RESULTATS :

Devant la diversité de ces études, il était bien entendu prévisible que les résultats seraient également divers, et peut-être parfois même contradictoires.

Toujours est-il que de façon globale, la qualité de vie dans ces différentes études, quels que soient les moyens d’évaluation, est estimée satisfaisante dans 42,8% (CODINE) à 70% (ROUGRAFF, SALLE) des cas.

Les facteurs intervenants, les plus fréquemment retrouvés, sont les suivants :

• La réduction de la mobilité et, notamment en dehors du domicile (PELL, NISSEN), altère la qualité de vie, de même que la réduction d’autonomie (SZYMANSKI) et l’arrêt de la conduite automobile (CODINE).

• L’existence d’une pathologie associée (notamment les atteintes pluri-vasculaires chez l’artéritique) altère la qualité de vie (NISSEN, SZYMANSKI..).

• La réduction des loisirs est également un des facteurs les plus fréquemment étudiés qui altère la qualité de vie (CALLAY, NISSEN...).

D’autres facteurs qui améliorent la qualité de vie, sont moins souvent cités :

• La précocité de la prise en charge de l’amputé en rééducation (CALLAY)

• L’existence d’un environnement socio-familial de bonne qualité (CODINE)

• L’ancienneté d’autant plus importante de l’amputation (CODINE)

Par contre, certains facteurs sont discutés et on retrouve des résultats contradictoires selon les études :

• Ainsi, l’âge est un facteur qui altère la qualité de vie pour certains (BARRAULT, CALLAY), alors qu’il n’intervient pas pour d’autres (SZYMANSKI, CODINE).

• De même, le niveau d’amputation est en relation avec la qualité de vie pour CALLAY (plus l’amputation est proximale, plus la qualité de vie est altérée), tandis que ce facteur n’intervient pas dans la perception de la qualité de vie pour BARRAULT.

Dans les autres facteurs, on peut citer :

• L’anxiété et la dépression ne sont pas retrouvées plus fréquemment chez les sujets amputés que chez les sujets sains. Dans l’étude de ROUGRAFF, les sujets ayant des symptômes dépressifs, rapportent moins de satisfaction dans leur vie et dans leurs activités sexuelles que ceux qui n’ont pas de symptômes dépressifs. Par contre, l’anxiété et la dépression sont retrouvées plus fréquemment, dans l’étude de JOHNSON, dans le groupe de patients artéritiques non amputés que dans le groupe de patients amputés (ceci mis sur le compte de l’angoisse à l’idée de devoir un jour, peut-être se faire amputer. Notion de membre en "sursis").

• Les facteurs économiques quant à eux, ne semblent pas jouer un rôle très important dans la perception de la qualité de vie (CODINE).

• Enfin, la perception de soi a été examinée dans 2 études (NISSEN et FAIRHURST), elle est plutôt bonne. Elle est en tous cas meilleure chez les amputés que chez les patients ayant eu une chirurgie conservatrice.

CONCLUSION :

Le but de cet exposé était d’essayer de montrer la difficulté qui existe à définir et donc à évaluer la qualité de vie et en particulier chez les amputés de membre inférieur.

Le problème consiste essentiellement dans la multiplication actuelle de questionnaires, non ou en tous cas insuffisamment validés.

Il en résulte bien évidemment d’importantes difficultés pour effectuer des comparaisons entre les différentes études.

Il serait fortement souhaitable qu’un consensus soit réalisé afin d’utiliser un nombre restreint d’instruments spécifiques ou génériques adaptés à l’amputé et validés.

tableau 1 : 

 Tableau 2 :

BIBLIOGRAPHIE

1  BOWEN C. V. A.- BOTSFORD D. J.- HUDAK P. L.- EVANS P. J. "Microsurgical treatment of septic nonunion of the tibia. Quality of life results" Clin. Orthop. 1996; 332; 52-61

2  CALLAY C.- VIDAL F. "Devenir de l’amputé artéritique : à propos de 79 cas" In "Appareillage des membres inférieurs" Ed. SPRINGER- VERLAG; 1989; pp 381-392

3  CODINE P.- BRUN V.- ANDRE J M. "Amputation du membre inférieur: appareillage et rééducation" Ed. MASSON, Paris, 1996

4  DE FRETES A.- BOONSTRA A.M.- VOS L. D. "Functional outcome of rehabilitated bilateral lower limb amputees" Prosthet. Orthot. Int. 1994; 18,1; 18-24

5  FAIRHURST M.J. "The function of below-knee amputee versus the patient with salvaged grade 3 tibial fracture" Clin. Orthop. 1994; 301; 227-32

6  GEORGIADIS G. M.- BEHRENS F. F.- JOYCE M. J. - EARLE A. S. - SIMMONS A. L. "Open tibial fractures with severe soft-tissues loss" J. Bone and Joint Surg. 1993 ; 75-A, 10; 1431-1441

7  HERISSON C.- SIMON L. "Evaluation de la qualité de vie" Ed. MASSON 1993

8  HUMPHREYS W. V.- EVANS F.- WATKIN G.- WILLIAMS T. "Critical limb ischaemia in patients over 80 years of age: options in a district general hospital" Br. J. Surg. 1995; 82,10; 1361-1363

9  JOHNSON B. F.- EVANS L.- DRURY R.- DATTA D.- MORRIS-JONES W.- BEARD J. D. "Surgery for limb threatening ischaemia: a reappraisal of the costs and benefits" Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1995; 9; 181-188

10 NISSEN S. J.- NEWMAN W. P. "Factors influencing reintegration to normal living after amputation" Arch. Phys. Med. Rehabil. 1992; 73; 548-551

11 PELL J. P.- DONNAN P. T.- FOWKES F. G. R.- RUCKLEY C. V. "Quality of life following lower limb amputation for peripheral arterial desease" Eur. J. Vasc. Surg. 1993; 7; 448-451

12 ROUGRAFF B. T.- SIMON M. A.- KNEISL J. S.- GREENBERG D. B.- MANKIN H. J. "Limb salvage compared with amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur. A long-term oncological, functional, and quality of life study" J. Bone and Joint Surg. 1994; 76-A,5; 649-655

13 SZYMANSKI G. "Evaluation de l’indépendance fonctionnelle et de la qualité de vie des amputés de cause vasculaire appareillés" Mémoire D.U.A.H.M. NANCY 1996

14 THOMPSON M. M.- SAYERS R. D.- REID A.- UNDERWOOD M. J.- BELL P. R. "Quality of life following infragenicullar bypass and lower limb amputation" Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 1995; 9,3; 310-3

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