MANIPULATIONS VERTEBRALES :
LA RESPONSABILITE DU MEDECIN
Dr Jean-Claude GOUSSARD
Pour ce qui concerne la pratique des manipulations vertébrales, reconnues désormais sous la dénomination "médecine manuelle-ostéopathie", la responsabilité du médecin ne diffère pas des autres spécialités médicales.
La littérature médicale confirme les résultats empiriques : les manipulations vertébrales font tous les jours la preuve de leur efficacité.
Mais nous savons également que les risques existent.
Si un accident survient après une manipulation effectuée par un médecin, la responsabilité de celui-ci peut être mise en cause. Elle peut être engagée sur les plans civil, pénal, administratif ou disciplinaire, indépendamment ou en association.
Acte médical non bénin, les thérapeutiques manuelles comportent des indications très précises et des contre-indications dont le non-respect expose à des accidents aux conséquences parfois définitives.
Seul l’établissement d’un diagnostic précis étayé par un examen clinique rigoureux et par tous les examens complémentaires nécessaires, se poursuivant jusqu’à l’acte manipulatif lui-même, est en mesure d’éviter de tels accidents.
Ces traitements ne sont donc pas du domaine de l’empirisme et de l’approximation, comme on le voit trop souvent lorsqu’ils sont pratiqués par des illégaux.
Les accidents les plus dramatiques sont consécutifs aux manipulations du rachis cervical.
Les accidents graves après manipulations cervicales sont rares mais spectaculaires, parfois catastrophiques.
La plupart de ces accidents sont d’origine vasculaire, le plus souvent dans le territoire vertébro-basilaire.
Après étude de la littérature médicale, Ph.VAUTRAVERS estime leur fréquence à un accident vasculaire post-manipulatif par an, soit un accident publié pour un million de manipulations cervicales effectuées (5).
Les accidents des manipulations vertébrales peuvent être classsés de deux manières : soit en fonction de l’anatomopathologie, d’après l’organe ou le système intéressé, soit, comme le suggère M.J. TEYSSANDIER, en fonction de la cause et du mécanisme des lésions (4). Cette dernière présente l’avantage d’avoir un intérêt médico-légal certain.
Selon la classification étiologique, M.J. TEYSSANDIER distingue trois possibilités :
1 • La manipulation est responsable de la production d’une lésion ou d’une affection nouvelle (fracture d’une côte saine, d’une vertèbre saine ou fragilisée). Dans ces cas, l’accident survient habituellement à la suite d’une manœuvre trop brutale, mal contrôlée, entrant dans le cadre d’une faute technique.
2 • La manipulation est révélatrice d’une affection méconnue.
Ici, il s’agit d’une erreur, voire d’une absence de diagnostic préalable. Nous pouvons citer par exemple : le tassement d’une vertèbre métastatique, une dislocation atloïdo-axoïdienne sur une polyarthrite rhumatoïde, une compression médullaire secondaire au déplacement d’une fracture méconnue.
Nous citerons également les accidents vertébro-basilaires qui peuvent être totalement imprévisibles, le plus souvent chez le sujet jeune, de sexe féminin, sans antécédents particuliers.
Hormis ce dernier cas, les accidents révélateurs d’une affection méconnue sont souvent la conséquence d’un bilan pré-manipulatif incomplet (examen clinique sommaire ou absent ; absence d’examens complémentaires, tests pré-manipulatifs non effectués) ou d’indications fantaisistes (manipulation cervicale pour traitement d’une sinusite...).
3 • La manipulation est responsable de l’aggravation (immédiate ou différée) d’une affection pré-existante pour le traitement de laquelle elle était effectuée.
L’aggravation immédiate se manifeste par l’apparition brutale de nouveaux symptômes comme par exemple un torticolis qui se transforme en névralgie cervico-brachiale, une sciatique radiculaire commune qui devient paralysante ou une lombalgie qui se transforme en paraplégie par compression discale.
Le plus souvent, ces accidents surviennent lorsque le manipulateur n’a pas respecté les contre-indications médicales ou techniques, telles qu’elles ont été proposées par R. MAIGNE (3).
L’aggravation est parfois différée. Dans ce cas, l’affection causale évolue pour son propre compte et s’aggrave, en particulier parce que tous les moyens n’ont pas été rapidement mis en oeuvre pour porter un diagnostic et pour instituer un traitement adéquat.
De tels accidents sont habituellement la conséquence de pratiques illégales par des individus qui abusent de la confiance des personnes qui se confient à eux.
Pour R. MAIGNE (3), il convient de distinguer : les réactions fonctionnelles fréquentes, consécutives au traitement manipulatif, qui ne contre-indiquent pas la poursuite du traitement ; les incidents qui contre-indiquent la poursuite du traitement manipulatif durant une certaine période, et les accidents des manipulations.
Le médecin peut voir sa responsabilité engagée sur les plans civil, pénal, administratif ou disciplinaire. Nous n’envisagerons ici que les responsabilités civile et pénale.
Sa mise en œuvre peut résulter d’une faute directe à l’occasion de la pratique d’un acte médical ou indirecte par omission, négligence ou imprudence.
La mise en cause de la responsabilité du médecin est subordonnée à l’existence de trois éléments : un fait dommageable, un préjudice, et une relation de causalité entre les deux.
Le fait dommageable peut être une faute.
Sont considérés comme des fautes en pratique médicale ; le défaut d’information du patient, le défaut de consentement et la faute technique.
Le défaut d’information
Dans des arrêts récents du 25/02/97 et du 14/10/97, la Cour de cassation a confirmé que le médecin est tenu d’une obligation d’information vis à vis de son patient et qu’il lui incombe de prouver qu’il a excécuté cette obligation. La Cour de cassation a également précisé que l’information devait être claire, loyale et appropriée, comme cela est écrit dans l’art. 35 du Code de Déontologie médicale. Elle a en outre précisé que l’information devait plutôt porter sur les risques qui, par leur gravité, sont de nature à avoir une influence sur la décision du patient d’accepter ou de refuser des investigations ou des soins.
Dans la pratique des manipulations vertébrales, ces risques graves peuvent se définir comme étant ceux qui sont de nature à avoir des conséquences mortelles, invalidantes, ou même esthétiques graves, compte tenu de leurs répercussions psychologiques et sociales.
Le défaut de consentement
Le consentement du patient est nécessaire à la formation du contrat médical. Il est indispensable à l’exécution de tout acte médical. Le patient reste libre de refuser tout traitement. Ceci est particulièrement vrai pour les traitements par manipulations vertébrales.
La faute technique
Afin de déterminer s’il y a eu faute technique, les experts font référence aux règles de l’art, considérées comme une pratique actuelle, performante, et accessible à la connaissance.
Lors de la pratique des manipulations vertébrales, une faute peut être commise au cours de quatre circonstances :
• l’élaboration du diagnostic
• le choix des explorations et du traitement
• l’exécution du traitement
• la surveillance du patient
La faute existe si les moyens nécessaires à l’établissement du diagnostic exact n’ont pas été mis en œuvre.
Toute imprudence, négligence, ou maladresse dans l’exécution d’une manipulation constitue une faute.
Le devoir de surveillance s’impose au médecin pendant et après un traitement, particulièrement après un traitement manipulatif.
L’atteinte à l’intégrité corporelle ou à la vie d’un individu constitue une infraction pénale.
Involontairement, par imprudence ou par négligence, le médecin peut causer un préjudice corporel à son patient.
Cela peut être particulièrement le cas lors de la pratique des manipulations vertébrales.
Sur sa demande, une victime peut être indemnisée de son préjudice après transaction amiable, ou à l’issue d’une procédure judiciaire, civile ou pénale.
La procédure civile peut être mise en œuvre en première intention ou après échec d’une transaction amiable, à la demande d’un tribunal civil qui nommera un expert judiciaire.
La procédure pénale est engagée après plainte auprès du Procureur de la République. En cas de sanction , la victime ou ses ayants-droit peuvent se constituer partie civile afin d’obtenir l’indemnisation du préjudice subi.
Sur le plan strictement juridique, les magistrats distinguent deux types de fautes : les fautes de technique médicale (diagnostic, thérapeutique, technique, surveillance et suivi) ; et les fautes contre l’humanisme médical (obligation d’informer le patient et d’obtenir son consentement). Ces points sont développés dans le paragraphe précédent.
La faute sera recherchée avant, pendant, et après le traitement.
Avant le traitement, vont constituer une faute :
Toutes ces fautes sont à l’origine d’une absence de consentement éclairé du patient.
Pendant le traitement, constituent des fautes :
Après le traitement, constituent des fautes :
D’autres fautes peuvent être retenues contre le médecin :
Dans l’exercice de son activité, le médecin a deux obligations : une obligation de moyens et une obligation de réparer les fautes qu’il a commises…
En cas d’accident faisant suite à une manipulation vertébrale, les magistrats demanderont aux experts de se prononcer sur l’existence d’une faute.
A l’heure actuelle, et contrairement aux jurisprudences récentes rendues par les tribunaux administratifs, l’indemnisation d’une victime d’un accident thérapeutique en droit civil reste encore subordonnée à l’existence d’une faute.
Pour toutes les raisons décrites ci-dessus, la manipulation est, et doit rester un acte médical orthopédique, qui, tant sur le plan médical que légal, ne peut et ne doit être exercé que par un médecin dont les connaissances médicales et techniques sont approfondies et régulièrement entretenues.
Médecine Physique et de Réadaptation PARIS
BIBLIOGRAPHIE
1 AUQUIER L. Les complications neuro-vasculaires des manipulations du rachis cervical. Point de vue d’un expert judiciaire. La Revue de Médecine Orthopédique N ° 52 , Mar#s 98,14-15
2 GOUSSARD J.C. Manipulations vertébrales et responsabilité. La notion de faute médicale. La Revue de Médecine Orthopédique N°43, Mars 1996, 13-18
3 MAIGNE R. Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine rachidienne. Paris, Expansion scientifique française, 1989, 1 vol., 516 p.
4 TEYSSANDIER M.J. , DUKAN J.P., SIMON J. Les accidents des manipulations vertébrales : classification d’intérêt médico-légal. In C. HERISSON et Ph. VAUTRAVERS. Les manipulations vertébrales. Masson, Paris, 1994, 293-295
5 VAUTRAVERS Ph. , LECOCQ J. Fréquence des accidents vasculaires après manipulations vertébrales cervicales. Facteurs de risques.Une analyse de la littérature. La Revue de Médecine Orthopédique N°52, Mars 98 , 8-11