DES PRISES EN CHARGE CONTRASTEES

POUR UNE MEME LESION

Dr Jean-Jacques ESTEVE (1)

Dr Michel CESSAC (2)

INTRODUCTION

Envisager les différentes prises en charge sociales pour un même patient présumé atteint de la même lésion est une démarche pédagogique.

Il a semblé utile de porter à la connaissance des praticiens rééducateurs confrontés à un patient, les prises en charge financières que le malade peut attendre des organismes sociaux, en fonction de son statut administratif, mais aussi de l’étiologie du handicap.

Le choix d’un modèle de lésion s’est porté sur une amputation de cuisse, nécessitant une prothèse chez un adulte. Les arguments de ce choix ont été essentiellement ceux de la fréquence des lésions et de leur aptitude à une comparaison aisée.

Sur le plan quantitatif, les demandes de prothèses pour amputation du membre inférieur, dans la région Ile de France, oscillent entre 150 et 200 par an (tableau 1).

Tabeau 1 :

Une proportion comparable des étiologies vasculaires et traumatiques se retrouve dans d’autres études (1). Parmi les pays européens, c’est en France que l’origine traumatique est la plus élevée.

Un adulte, en activité professionnelle salariée, a été préféré de façon à présenter les prestations en espèces correspondant aux prestations en nature.

I • LES PRESTATIONS EN NATURE

Les prestations en nature couvrent les frais engagés pour les assurés et leurs ayants-droit, en cas de maladie ou d’accident (honoraires des médecins et des auxiliaires médicaux, frais d’hospitalisation, médicaments, appareillage).

1. En accident du travail

La prise en charge est immédiate, dès la constatation de l’accident du travail. Le patient n’a pas à faire une avance de frais. Les imprimés spécifiques (triptyques) permettent tous types de soins remboursables, en établissements publics comme privés. Les certificats doivent être établis sur les formulaires appropriés (cerfa 3870).

L’article 411 du code de la sécurité sociale admet toutes lésions comme imputables, par présomption légale.

Le forfait journalier relatif aux hospitalisations est totalement pris en charge.

De la date de l’accident jusqu’à la date de consolidation, les soins sont considérés comme imputables, sauf avis contraire du médecin-conseil et éventuelle expertise technique L 141 diligentée sur contestation. Ils peuvent autant concerner les soins locaux sur moignon, que ceux de kinésithérapie avec musculation préprothétique.

Lors de la production d’un certificat final descriptif, la quantification de l’incapacité permanente partielle (IPP), fixée par le médecin-conseil, prendra effet à compter de cette date de consolidation.

Si une prescription est indispensable au-delà de la date de consolidation, il faudra alors demander une rechute par un certificat adéquat.

Pour qu’une prise en charge soit effective, il faut deux conditions cumulatives : une relation de cause à effet par rapport à l’accident initial, un fait nouveau nécessitant des soins et/ou un arrêt de travail. La présomption légale d’imputabilité ne jouant plus en rechute, toute contestation se videra par une expertise L 141.

A terme, un nouveau certificat de consolidation viendra clore cette rechute avec une éventuelle révision du taux d’IPP, si les modifications cliniques le justifient. Ainsi, il pourra s’agir de soins sur le moignon et la modification nécessaire de l’emboîture, pour assurer une nouvelle adaptation.

Des séjours (type demi-journée en centre de réadaptation fonctionnelle) pourront être pris en charge sur ces bases. Pour la réadaptation professionnelle, les placements en établissements sur décision de la COTOREP (Commission Technique d’Orientation et de Reclassement Professionnel), sont pris intégralement en charge.

2. En assurance maladie

Sont pris en charge, à ce titre, tous les accidents qui ne relèvent pas de la législation spécifique "accident du travail", quelle que soit la cause génératrice de l’amputation (accident de la vie civile, pathologie artérielle, tumorale).

L’exonération du ticket modérateur peut venir :

• plus souvent de l’importance de la cotation de l’acte chirurgical de KC > 50 (amputation de cuisse NGAP : Titre XII - Chapitre 1 pour KC > 60), à compter du jour de l’acte opératoire.

• plus rarement provenir de l’affection d’origine chez un patient exonéré depuis longtemps pour artériopathie chronique sévère dans le cadre des 30 affections de longue durée.

Cette exonération indique que toutes les prestations en nature seront prises en charge à 100 % du tarif de responsabilité des caisses.

Les hospitalisations produiront un forfait journalier non remboursé par les organismes sociaux. Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursables par l’assurance maladie mais par certaines mutuelles. De même, le montant des prestations en nature au delà du tarif de responsabilité est pris en charge par les mutuelles ou par la compagnie en cas de responsabilité d’assureur du tiers en cause.

Le Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires (TIPS) délimite le tarif opposable. Au delà, (pour des articles d’accessoires et pansements), le supplément demandé reste à la charge du patient dans l’immédiat. Il demandera le remboursement à sa mutuelle ou à la compagnie comme dans le cas précédent.

Compte-tenu du caractère individuel de l’appareillage sur mesure, médicalement justifié après avis du médecin-conseil, et étude de l’entente préalable, les montants TTC sont remboursables au tarif TIPS, conformément au décret du 8 mai 1981, qui constitue le socle des conditions réglementaires avec ses nombreux ajouts successifs. Le chapitre 7 du titre II comporte le cahier des charges en ce domaine.

Exemple : Une amputation de cuisse au tiers moyen, avec prothèse endosquelettique, chez un sujet jeune, coopérant et éduqué, porte les références :

• PI03ZSD23	8 808,52 frs
• I14P01	226,98 frs
• VI3F601	2 247,83 frs
• VI4ZN20	7 022,98 frs
• VI8Z820	1 101,78 frs
• AI6Z001	524,50 frs
• AI3Z001	260,11 frs
• AI3Z002	1 285,49 frs
• TOTAL	21 478,19 frs TTC

L’appareil standard se compose d’un montage tubulaire (endosquelette), d’un genou à axe simple, d’un pied articulé et d’une emboîture à suspension en résine stratifiée. Les adjonctions et variantes comportent :

• une emboîture contact en fibre de carbone,

• un genou avec contrôle pneumatique,

• un pied réglable,

• deux dispositifs de recherche d’alignement sus et sous poplités,

• un adaptateur de rotation.

La garantie est de 3 ans. La première année, le patient a droit à un appareil de secours, donc 2 mises. Le renouvellement peut intervenir si l’appareil est hors d’usage et reconnu irréparable et si la durée normale d’utilisation éventuellement fixée est écoulée ; Toutefois, l’organisme de prise en charge peut déroger à cette condition (article 6 du décret 81-460).

Le changement d’emboîture (RI03ZF601 d’un montant de 5 659,70 frs), s’impose en cas de variation physiologique ou pathologique du moignon ou d’évolution de la lésion ayant motivé l’appareillage.

Le remplacement des pièces d’usure et des éléments de propreté est exclu de la garantie. Le renouvellement habituel de ce type d’appareil est de 3 ans, avec prise en charge annuelle du moulage (I14P01).

Enfin, une demande de remboursement au titre des prestations supplémentaires peut être déposée auprès des administrateurs des CPAM, dans le cadre de la CPSAF (Commission des Prestations Supplémen-taires et Aides Financières).

Pour les accidents de la voie publique

Lorsque l’étiologie du traumatisme trouve sa source dans un accident de la voie publique, celui-ci est régi par les dispositions de la loi du 5 juillet 1985 (dite Badinter). Ses préjudices patrimoniaux seront versés en très grande partie par la sécurité sociale.

Le complément éventuel de salaire sera versé par l’employeur, si cette fonction spécifique de son entreprise le prévoit. L’ensemble de ses préjudices, notamment extra-patrimoniaux (quantum doloris, préjudice esthétique, d’agrément,...), seront examinés dans le cadre amiable d’un examen contradictoire de droit commun, par les médecins mandatés par les compagnies d’assurances respectives, auquel le médecin traitant peut se rendre.

Le patient peut à tout moment, introduire devant le tribunal de grande instance, une action en référé, dans le but d’obtenir la désignation d’un expert judiciaire. Ses dernières conclusions, si elles sont entérinées par le juge, lieront la compagnie d’assurances au patient, mais ne remettent nullement en cause les prestations patrimoniales versées par les organismes sociaux.

Pour les victimes d’attentats

L’indemnisation des victimes d’attentats est régie par les dispositions législatives combinées du 9 .09.1986 et du 23.01.1990, qui ont chargé le Fonds de garantie de pourvoir aux indemnités extra-patrimoniales.

Une expertise conjointe, diligentée par le Fonds avec l’INAVEM, en présence de médecins représentants le Fonds, la Sécurité Sociale et le Ministère des Anciens Combattants, a pour but une coordination afin d’éviter les multiples examens et décisions contradictoires.

La circulaire ministérielle du 5 septembre 1995, prévoit la délivrance de l’attestation temporaire à ces victimes : la prise en charge à 100 %, est valable six mois, renouvelable, sans avance de frais, dont le Ministère des Anciens Combattants assure le règlement.

Pour les étiologies vasculaires

Pour notre patient artéritique, l’amputation vient souvent constater les échecs des interventions vasculaires prothétiques, le chirurgien réalisant alors une amputation en un seul temps, aux moindres retouches souhaitables (2), chez ce sujet âgé aux propagations diffuses de la maladie. Tous ces soins sont donc, sous réserve d’être prescrits en rapport avec l’ALD, remboursés à 100 %, y compris les médicaments à vignette bleue.

2 • LES PRESTATIONS EN ESPECES

Le droit à de telles prestations s’étudie au regard d’un minimum de cotisations. Elle ne concernent jamais les ayants-droit.

1. en Accident du Travail

Les indemnités journalières, compensation pécuniaire de la perte de salaire, correspondent à la justification médicale de l’arrêt, compte tenu de l'activité professionnelle. Leur valeur est de 60 % du gain journalier de base les 28 premiers jours puis au taux de 80 % à partir du 29e jour (3). Elles sont versées jusqu’à la veille de la reprise de travail. Un besoin de soins peut encore exister jusqu’à la consolidation, tout en permettant une reprise de travail éventuellement adaptée, provisoirement à temps partiel.

Il n’est plus nécessaire de démontrer la vertu thérapeutique de cette dernière formule, sans perte financière pour le patient.

La rente Accident du Travail (IPP) se situera à compter du jour de la consolidation, sur le barème des Accidents du Travail, à un taux indicatif de 80 % pour une amputation au tiers moyen de cuisse jusqu’à 100 % pour une amputation sous-trochanterienne. Les taux indiqués le sont sans tenir compte des possibilités d’appareillage ou de corrections chirurgicales à visée fonctionnelle. Lorsqu’un appareil ou une intervention aboutit à un résultat excellent, le taux peut être réduit au maximum d’une valeur de 15 % (4). Ce taux retenu tient compte de l’âge, du handicap généré et de son retentissement professionnel, conformément à l’article L 434.2 du code de la Sécurité Sociale. Il ne pourra être indemnisé à double titre (Accident du Travail et Assurance Maladie), ni percevoir de pension d’invalidité pour la même affection.

Enfin, la victime d’un accident du travail n’a pas la possibilité de percevoir des indemnisations extra-patrimoniales, sauf exceptionnellement si la faute inexcusable de l’employeur est reconnue par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale.

2. en Assurance Maladie

Quelles que soient les autres causes de l’amputation, les indemnités journalières seront versées à cet assuré au même montant, 50 % du salaire soumis à cotisation, pour chaque jour des six premiers mois. (entre un minimum et un maximum plafond). A compter du premier jour du septième mois, le taux passe à 51,49 % (5).

Comme en Accident du Travail, elles peuvent à tout moment faire l’objet de l’étude de leur justification par un examen du Médecin-conseil, dont la contestation d’avis amènerait à une expertise L 141.

Cette fois, il sera statué au regard d’une activité quelconque que pourrait avoir ce salarié et non pas son activité professionnelle propre.

Elles peuvent être versées jusqu’à la durée maximale de 3 ans ; elles sont ensuite substituées par une rente d’invalidité, à moins qu’une stabilisation ne permette de le faire bénéficier plus tôt d’un tel statut.

Il lui sera alors attribué une catégorie (souvent 2), puisqu’une réduction des capacités de gains des 2/3 lui sera reconnue, compte tenu de son état global, de ses facultés physiques et psychiques, adaptée à ce seul individu en échappant à toute systématisation préconçue.

En revanche, les indemnités journalières produites par l’arrêt dans l’étiologie artéritique, en rapport avec l’ALD 30, seront fiscalement déclarables mais non imposables.

Dans tous les accidents, de droit commun avec tiers responsable, la victime possède la prérogative de l’action judiciaire pour obtenir à la fois le complément des pertes de salaire et les indemnisations extra-patrimoniales (quantum doloris, préjudice esthétique, préjudice d’agrément).

Si une expertise en droit commun est pratiquée, le pourcentage habituel d’IPP se situe dans une fourchette de 40 à 60 %, pour un tiers moyen de cuisse, en fonction des résultats de l’appareillage et de la qualité du moignon, selon le barème du Concours Médical de 1993.

Dans les accidents de la voie publique dans lequel le tiers n’a pu être identifié, il y a intervention du Fonds de Garantie automobile.

Enfin, dans les rares accidents de la vie civile (domestiques, loisirs) répondant à de telles lésions, il ne peut y avoir de demande d'indemnisations extra-patrimoniales si la victime est elle-même à l’origine exclusive du dommage. Dans tous les autres cas, une indemnisation judiciaire viendra compenser partiellement les conséquences du handicap.

ACTION RECURSOIRE ET ORGANISME SOCIAL

La victime devra préciser de quel organisme de protection sociale elle dépend, pour permettre l’exercice récursoire des caisses par les dispositions des articles L376 et L454 du code de la S.S. Son avocat devra calculer les montants reçus dans le chapitre des postes soumis à recours, et les différencier des postes de préjudices personnels. De son côté, la Caisse versante produira, après avis du médecin-conseil, la créance imputable au seul accident considéré. Dans ces montants, figureront les séjours hospitaliers, les frais médicaux et pharmaceutiques y compris d’appareillage, les indemnités journalières versées. Les prestations en nature à verser au delà de la date de consolidation seront dits "frais futurs" et seront donc composées : des renouvellements des prothèses acquises, sur une périodicité habituelle de 3 ans ; des soins locaux nécessaires, des séances d’adaptation d’appareillage voire des retouches indispensables du moignon, avec son corollaire de réadaptation de prothèse. Quant aux prestations futures en espèces, elles sont représentées par les rentes. Les modalités de calcul diffèrent selon l’accident en cause : lors des accidents de la voie publique avec un tiers assureur gestionnaire, qui forment la majorité des cas ,elles sont alors réglées amiablement, par la nature contractuelle (6). Dans les autres cas, les modalités de calcul (7), permettent la participation financière du responsable de l’accident en cause.

BIBLIOGRAPHIE

1  Germanaud J. Etude épidémiologique des amputations majeures de membre inférieur dans le régime général en France ; Revue Médicale de l’Assurance Maladie - 3 - 1996

2  Maurer P. Amputations et désarticulations du membre inférieur.Encycl.Méd.-Chir., Paris, Techniques Chirurgicales, Orthopédie, 4.3.05, 44100.

3  Décret du 28 mars 1993

4  Barème indicatif d’invalidité. Accidents du travail. UCANSS. Edition 1997.

5  Décret du13 mars 1998 (JO du 15.03.98)

6  Protocole d’Accord du 24 mai 1983, Organismes sociaux - Entreprises d’Assurances. UCANSS.

7  Décret du 03.12.1954 en AT (JO du 15.12.54) ; et du 23.11.1962 en AS (JO du 06.12.62)

(1) Médecin conseil du service médical de l’Assurance maladie, région Ile de France

(2) Médecin conseil chef de service, service médical de l’Assurance maladie, région Ile de France

17-19, rue de Flandre

75170 PARIS cedex 19

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