LE
TRIBUNAL DU CONTENTIEUX ET DE L’INVALIDITÉLE
TRIBUNAL DU CONTENTIEUX ET DE L’INVALIDITÉ
PLACE DU MÉDECIN
Dr Jacques CARZON (1)
Emmanuel GUILLERMOND (2)
Le médecin de MPR est souvent confronté à des décisions provenant des caisses de Sécurité Sociale ou de la COTOREP concernant ses patients. Il doit donc connaître les différentes modalités d’attribution des "aides" et conseiller son patient pour lui permettre de s’y retrouver dans les dédales administratifs, dès le moment ou il pense qu’une décision peut être contestée.
Le médecin Expert du TCI peut siéger dans différentes commissions traitant les recours portant sur les décisions émanant de la Sécurité Sociale, de la CDES ou de la COTOREP.
Au niveau de la Sécurité Sociale les Caisses Primaires d’Assurance Maladie fixent sur avis du Service Médical le taux d’incapacité d’un Accident du Travail ou d’une Maladie Professionnelle.
La Caisse Régionale d’Assurance Maladie juge des cas d’Invalidité première, deuxième ou troisième catégorie (majoration tierce personne). Il n'y a pas de lien avec la carte d'invalidité.
La Caisse Nationale d’assurance Vieillesse juge de l’inaptitude au travail.
La Caisse Vieillesse des Indépendants s’occupe de l’Invalidité et de l’inaptitude.
Toutes ces décisions peuvent être contestées devant le TCI dans sa formation Invalidité, AT, Inaptitude.
Le TCI est composé
Pour la COTOREP et la CDES les décisions contestées portent sur les handicapés mineurs et sur les handicapés adultes. La composition du Tribunal est un peu différente (pas de Médecin désigné par la Caisse), deux assesseurs. Le médecin de l’assuré n’est pas membre de la commission.
La CDES (Commission départementale de l’éducation spécialisée) attribue l’allocation d’éducation spéciale et ses compléments, la carte d’invalidité et décide de l’orientation vers un établissement scolaire ordinaire ou dispensant l’éducation spéciale :
La COTOREP deuxième section attribue l’allocation adulte handicapée (AAH), la carte d’invalidité (CI), l’allocation compensatrice pour frais professionnels ou l’aide d’une tierce personne et désigne l'établissement concourant à la rééducation, au reclassement ou à l’accueil de la personne handicapée (CAT, MAS foyer occupationnel).
Les décisions sont prises par référence au guide barème du 4 novembre 1993. Ce guide définit le handicap selon chaque pathologie constatée, se traduisant par une déficience ou incapacité occasionnant un désavantage social. L'appréciation des difficultés rencontrées par la personne handicapée doit être globale dans la mesure où les déficiences ne sont jugées qu’en fonction des incapacités qu’elles entraînent.
Elle existe depuis la loi du 30 juin 1975.
Cette prestation est financée par le budget de l’état et gérée par les caisses d’allocations familiales ou la MSA.
L’AAH assure à la personne handicapée son autonomie vis à vis de la collectivité et favorise son insertion sociale en lui garantissant un minimum de ressources.
Elle est attribuée :
- si le taux d’incapacité est égal ou supérieur à 80%.
- si le taux d’incapacité est égal ou supérieur à 50% et si il est dans l’impossibilité de se procurer un emploi du fait de son handicap, sans prendre en compte l’âge, un motif économique et quel que soit l’emploi et non l’emploi anciennement exercé.
(Cas particulier : Etre en CAT n’empêche pas l’attribution de l’AAH car il n’y a pas de salariat)
Elle est fixée pour une durée de 1 à 5 ans.
Elle ouvre le droit au régime de l’assurance maladie à la date d’ouverture des droits.
Elle est attribuée aux personnes présentant un taux d’incapacité égal ou supérieur à 80%
Elle est attribuée par la CDES ou la COTOREP selon l’âge du requérant.
La CI entraîne certains avantages économiques, en matière de transport, de taxe fiscale, d’impôt (vignette automobile, redevance TV) et en matière de logement.
est distincte de la CI. Elle est délivrée par la DDASS après expertise médicale. Les DDASS peuvent délivrer la SDP sans examen complémentaire dès lors qu’une COTOREP ayant refusé une CI reconnaît la SDP. Elle peut être attribuée avec un taux inférieur à 80%.
Condition d’octroi : avoir un taux d'incapacité au moins égal à 80%, être âgé d’au moins 16 ans et ne plus pouvoir prétendre aux allocations familiales, justifier que le handicap l’oblige à utiliser les services d’une tierce personne pour réaliser les actes essentiels de la vie courante.
Le taux maximum est de 80% de la majoration de tierce personne de la sécurité sociale et le handicapé doit justifier que son état physique l’oblige à utiliser les services d’une tierce personne pour la plupart des actes essentiels.
Cette aide peut lui être fournie par le personnel d’un établissement d’héber-gement ou tout autre personne rémunérée.
Les aveugles avec une vision centrale nulle (<1/20) ont droit au taux d’ACTP de 80%.
Les autres taux sont compris entre 40 et 70%, pour un ou plusieurs actes essentiels sans que cela entraîne un manque à gagner pour la personne qui apporte l’aide, ni que cela justifie l’admission dans un établissement d’hébergement.
L’AC peut être accordée dans le cas où l’accomplissement des actes essentiels est subordonné à une incitation et dans les cas où il y a nécessité de surveillance constante. Dans ce cas la jurisprudence a limité le taux à 40%.
C’est une prestation accordée pour compenser le surcroît de charge éducative qu’occasionne un enfant handicapé.
L’AES se compose d’une allocation de base auquel peut s’ajouter un complément si le handicap nécessite l’aide d’une tierce personne.
L’enfant doit présenter un taux d’incapacité égal ou supérieur à 80% ou compris entre 50 et 80% si l’enfant est placé en externat ou en internat dans un établissement d’éducation spéciale ou pris en charge dans un établissement de soins.
Il l'accorde si à la date de la demande initiale le requérant présente un taux au moins égal à 80%, ou s'il est estimé qu’il ne peut du fait de son handicap se procurer un quelconque emploi.
Il n’est pas compétent pour octroyer la SDP. Mais les conclusions peuvent faire mention de cet état afin de permettre au requérant de faire valoir ses droits devant la DDASS.
Le TCI détermine si l’intéressé a besoin de l’aide d’une tierce personne pour effectuer les actes essentiels de la vie et le degré de l’aide nécessaire.
Il est compétent pour statuer sur la date d’effet et peut accorder la prestation sur une période de 5 ans maximum.
Les séquelles qui résultent d’un AT ou d’une MP sont évaluées, après consolidation, par la fixation d’un taux d’incapacité permanente partielle correspondant à la diminution de la capacité de travail appréciée en fonction d’éléments médicaux et professionnels.
Le TCI est saisi d’un recours d’un assuré contre une décision de l’organisme fixant le taux d’IPP et doit se prononcer à la date de consolidation ou de révision. Le taux fixé par la caisse peut être augmenté, maintenu mais jamais diminué.
Le TCI peut également se prononcer sur la notion du coefficient professionnel. Il doit, d’après la jurisprudence, indemniser au mieux la perte de salaire due aux séquelles de l’AT (même si le taux est inférieur à 10%) : en cas de déqualification avec baisse de salaire ; en cas de licenciement, (même si celui ci est économique et que les séquelles de l’AT empêchent de retrouver un emploi dans la même qualification).
En cas de MP le TCI statue sur l’état et sur le taux d’incapacité engendrés par la MP.
Si la MP n’est pas inscrite au tableau le TCI se limitera à apprécier si le taux d’IPP est au moins égale au 2/3.
Pour certaines MP comme la pneumoconiose, le TCI doit soumettre le dossier soit à un médecin agréé soit à un collège de trois médecins.
Pour bénéficier d’une pension d’invalidité l’assuré doit présenter une réduction d’au moins des 2/3 de sa capacité de travail ou de gain.
Il y a trois catégories :
La pension d’invalidité est toujours concédée à titre temporaire.
Elle est susceptible d’être révisée en augmentation ou en diminution (à la demande de l’organisme ou de l’intéressé), voire suspendue ou supprimée.
La réduction de capacité de salaire ou de gain lors de la révision pour le maintien de la pension doit alors être au moins de 50%.
Les critères de reconnaissance de l’invalidité sont déterminées par les statuts et règlements intérieurs propres à chacun des régimes.
Professions artisanales
Le régime d’assurance invalidité-décès garantit :
Professions industrielles et commerciales
Il peut prétendre à une pension d’invalidité jusqu’à 60 ans.
Le TCI doit établir que le requérant est atteint d’une invalidité totale et définitive l’empêchant de se livrer à toute activité rémunératrice quelconque.
Pour les professions libérales l’assuré doit être totalement incapable d’exercer la profession libérale.
Peut être reconnu inapte tout assuré âgé de 60 à 65 ans qui se trouve définitivement atteint d’une incapacité de travail de 50 % médicalement constatée, compte tenu de ses aptitudes physiques mentales à l’exercice d’une activité professionnelle.
Cette inaptitude permet d’obtenir une liquidation de la retraite au taux plein même si le nombre de trimestres est insuffisant.
Il peut s’y associer des avantages supplémentaires comme :
Le TCI doit établir que le requérant est atteint d’une invalidité au moins égale à 50%.
Le médecin de Médecine Physique et de Réadaptation est des plus qualifié pour apprécier les différents critères d’incapacité ou d’inaptitude, pour évaluer un handicap et ses répercussions sur la vie sociale et/ou professionnelle du fait de sa formation multidisciplinaire.
Il peut ainsi remplir complètement un rôle d'expert auprès du T.C.I. n
(1) Clinique du Landy 93400 St Ouen
Expert près la Cour d’Appel de Paris.
Expert au TCI.
(2) Responsable du Tribunal du Contentieux de l’Incapacité de l’Ile de France