RUPTURES MASSIVES DE LA COIFFE DES ROTATEURS

Dr NÉROT Cécile *,Dr BOMBART Véronique **, Pr SCHERNBERG François *

La physiologie du complexe articulaire de l’épaule est de mieux en mieux connue [8,12,16] et le rôle essentiel de la coiffe des rotateurs pour assurer le centrage de la tête humérale lors des mouvements d’élévation antérieure et latérale est reconnu par tous.

On comprend alors, les conséquences fonctionnelles de la pathologie de la coiffe. L’anatomie de cet ensemble musculo-tendineux situé dans l’espace étroit acromio-huméral ainsi que la précarité de sa vascularisation expliquent sa vulnérabilité.

Progressivement, la tendinopathie évolue vers la rupture de la coiffe. Son évolution se fait à plus ou moins long terme vers l’extension aussi bien dans le sens sagittal (atteinte de 1 à 3 tendons) que dans le plan frontal avec rétraction médiale du moignon tendineux et vers l’aggravation de l’atrophie musculaire [17]. L’analyse précise des ruptures de la coiffe relève essentiellement d’un bon examen clinique qui orientera les examens paracliniques :

• • Bilan radiographique standard puis
• • soit Arthrographie toujours associée à un Scanner en fenêtre osseuse et en fenêtre musculaire [17],
• • soit un bilan IRM avec coupes: axiales, coronales obliques et sagittales obliques.

Paradoxalement, la même atteinte de la coiffe des rotateurs n’a pas toujours les mêmes conséquences au plan clinique.

Une vaste rupture peut aussi bien entraîner un tableau d’épaule pseudo-paralytique, totalement impotente en actif mais souple en passif qu’une discrète gène fonctionnelle dominée par le manque de force, en passant par tous les stades de déficit fonctionnel plus ou moins douloureux.

L’un des éléments pronostiques essentiels concerne l’excentration de la tête humérale vers le haut et aussi soit en arrière, soit vers l’avant, sans frein ostéo-ligamentaire efficace et généralement beaucoup moins bien tolérée. Cette excentration peut ne se manifester que lors des mouvements actifs ou se fixer en particulier dans sa forme postéro supérieure aboutissant au stade ultime à une sorte de néo-articulation acromio-trochitérienne.

En effet, les forces exercées par le deltoïde n’agissent plus que dans le sens de l’ascension de la tête humérale sans efficacité sur l’abduction faute d’un centrage actif de la gléno-humérale.

Cette désorganisation fonctionnelle aboutit à un stade de plus à l’usure des surfaces articulaires et on parlera d’une omarthrose le plus souvent excentrée (cuff tear arthropathy des anglo-saxons [23]) d’intensite douloureuse variable.

Utilise les moyens classiques : médications symptomatiques, infiltrations, rééducation insistant surtout sur les techniques de recentrage : travail en décoaptation.

Au stade de rupture massive de la coiffe, les réparations directes son exceptionnellement possibles et efficaces [32].

Des techniques de transposition musculaire sont parfois utilisées : deltoïde [2], grand dorsal [15,25], grand rond [7]. Leurs résultats sont aléatoires et en tout cas, rarement efficaces sur l’excentration surtout dans sa forme antéro-supérieure.

Acromioplastie[20,24], GLA[26] pourront être indiquées parfois même isolément si la composante douloureuse prédomine. Elles seront menées soit par voie chirurgicale "à ciel ouvert" soit sous arthroscopie. Pour certains [32] une ténotomie du long biceps sera systématique.

L’intérêt des arthroplasties d’épaule pour les pathologies dégénératives : omarthrose primaire (centrée) ou rhumatismales est maintenant largement admis [4,9,22]. Or l’analyse des résultats démontre clairement l’importance majeure de la qualité de la coiffe des rotateurs qu’elle soit réparée ou surtout intacte.

Si les résultats sont généralement très satisfaisants pour les atteintes articulaires (omarthrose, polyarthrite), le pourcentage de descellement glénoïdien est considérable et logique dans le cadre des omarthroses excentrées à coiffe rompue [11] du fait des forces de cisaillement et des contraintes asymétriques exercées sur la partie supérieure de la glène prothétique. *

Afin d’éviter ce type de complication, une prothèse humérale simple peut être proposée. On utilisera soit une prothèse à petite tête s’il est possible de réparer la coiffe sous réserve d’un relatif sous dimensionnement de la tête prothétique soit une prothèse à grosse tête cherchant à "exploiter" le calage de celle-ci sous le auvent acromio—coraco-claviculaire.

Plusieurs modèles ont été proposés, le but est de limiter les phénomènes d’excentration dynamique de la prothèse humérale en augmentant et/ou en réorientant la surface glénoïdienne

Il s’agit d’implants à double mobilité qui se composent d’un implant huméral sur lequel s’emboîte une cupule de gros diamètre mobile aussi bien autour de la tête humérale prothétique que au niveau de la glène ou plus exactement de l’ensemble acromion-glène voire coracoïde au sein duquel elle vient se caler. Il s’agit donc d’un principe séduisant

• • car la présence d’un double interface diminue les contraintes entre glène et implant.
• • car le gros diamètre de la cupule compense la tendance à l’ascension en jouant le rôle d’une sorte de "spacer" .
• • car la stabilité de l’ensemble est accrue.

Il s’agit d’un concept ancien, différents modèles ont été imaginés

• • soit de type anatomique, composant huméral convexe et glène concave
• • soit de type inversé, composant huméral concave et glène convexe avec articulation le plus souvent contrainte.

Nous avons évoqué le problème des descellements glénoïdiens des prothèses totales mises en place dans cette indication. Les prothèses humérales simples comme les prothèses bipolaires donnent assez régulièrement de bons résultats sur la composante douloureuse mais n’améliorent guère les amplitudes articulaires. Les prothèses contraintes évoluent -souvent à cours terme- soit à la rupture de l’implant huméral à la jonction tête-col (prothèse inversée anatomique à petite tête) soit, plus fréquemment au descellement glénoïdien du fait de l’importance des phénomènes de cisaillement concentrés au niveau de l’implantation de la pièce glénoïdienne.

Cette prothèse inversée contrainte diffère des précédentes par plusieurs caractéristiques. Sa conception est basée sur l’analyse des échecs des autre modèles et sur une étude anatomo-fonctionnelle originale portant essentiellement sur le deltoïde ainsi que sur la situation et la fixité du centre de rotation de la gléno-humérale.

Il s’agit d’une prothèse se mobilisant avec l’aide du seul deltoïde. Les travaux de Fisher et Gonon [16] ont permis de préciser la complexité du mouvement d’abduction qui se déroule non pas autour d’un centre fixe et constant mais autour d’une série de centres instantanés de rotation (C.I.R) avec association de mouvements de glissement et de roulement et vers 50° d’abduction un C.I.R très proche de la glène.

Par ailleurs, dans une épaule normale, il existe un équilibre entre les forces centrifuges luxantes (deltoïde) et les forces centripètes (coiffe). L’absence de la coiffe aboutira donc à un déséquilibre dans le sens de l’excentration.

L’inversion des implants et le gros diamètre de la portion glénoïdienne permettent

• • d’une part la transformation des forces centrifuges en forces centripètes sous l’action du deltoïde
• • et d’autre part, la médialisation du centre de rotation.Celui ci devient proche du col de l’omoplate et plus particulièrement des piliers de soutien de la glène. P. Grammont détaille dans un travail expérimental l’augmentation du bras de levier du deltoïde lorsque le centre de rotation de l’articulation est à la fois abaissé et médialisé (environ 10 mm dans les 2 directions).

La prothèse se compose de 5 parties : 2 au niveau glénoïdien et 3 en huméral.

• la glénosphère (sphère glénoïdienne) de 36 ou 42 mm de diamètre, fixée à l’os par l’intermédiaire d’une embase circulaire :

• la métaglène. Celle ci est fixée à l’os par vissage dont l’originalité est d’être divergent en particulier dans le plan frontal assurant ainsi une bonne mise en compression. Il s’agit donc d’un implant non cimenté.

La fixation métaglène-glénosphère était initialement assurée par un vissage périphérique, elle est actuellement confiée à un système d’emboîtement type cône morse.

La tige humérale en version cimentée ou non.

L’épiphyse, tronconique décentrée par rapport à la tige humérale se visse sur celle-ci avant la mise en place définitive.

La cupule humérale en polyéthylène, existe en plusieurs épaisseurs, c’est elle qui viendra s’articuler avec la glènosphère.

Pour P. Grammont, la chirurgie de l’épaule est une chirurgie fonctionnelle et "à chirurgie fonctionnelle rééducation fonctionnelle. Le rééducateur n’a ici plus la crainte de la luxation, plus de doute sur la coiffe des rotateurs puisqu’elle est absente et concentre ses efforts sur la mobilité et la force du deltoïde. La collaboration chirurgie et rééducation dans une telle optique fonctionnelle est particulièrement gratifiante"

Le programme de rééducation doit viser à réintégrer le membre du patient dans son schéma corporel. Ceci est rendu possible grâce à l’indolence retrouvée, le patient cherche essentiellement à recouvrer une autonomie la plus complète possible pour les gestes de la vie courante. Le programme de rééducation privilégiera la récupération globale du membre et non pas la recherche d’un gain analytique.

En Post-opératoire : L’essentiel est d’obtenir l’antalgie, une bonne décontraction du moignon de l’épaule et d’éviter l’enraidissement aussi bien de l’épaule que des articulations adjacentes, (cryothérapie, exercices pendulaires, mobilisations passives douce des différentes articulations, massages de la région scapulaire). Des consignes spécifiques sont données par le chirurgien en fonction de la voie d’abord utilisée et surtout du type de réinsertion deltoïdienne effectuée. Tout devant être fait pour protéger la cicatrisation de ce muscle : futur moteur essentiel de l’épaule.

Vers la 3e, 4e semaine, le travail actif progressif est démarré d’abord en actif aidé puis contre pesanteur et enfin contre résistance adaptée. Comme pour toute rééducation de l’épaule le secteur fonctionnel à privilégier est celui du plan de l’omoplate.

Le travail de la récupération de la force musculaire intéresse le deltoïde dans son ensemble mais également de façon analytique sur chacun de ses 3 chefs principaux et le faisceau postérieur fait l’objet d’une attention particulière puisque son action peut en partie pallier la déficience des muscles courts rotateurs externes.

De même le renforcement du petit rond a pour but la restauration de ce secteur d’amplitude.

Aucun travail en décoaptation n’est (fort logiquement) intégré dans ce programme.

Enfin, l’ergothérapie affine cette rééducation en s’assurant de la bonne récupération de l’autonomie gestuelle du patient et de la compréhension d’un certain nombre de consignes de sécurité : éviter le port de charges lourdes, éviter la mise en charge intempestive sur le membre prothèsé, éviter de forcer sur la rétropulsion couplée à la rotation interne (position main dos) nous y reviendrons. Il s’agit finalement d’un programme de rééducation particulièrement court (eu égard à la durée habituelle du traitement rééducatif des ruptures de la coiffes réparées), bien adapté à des patients le plus souvent âgés et fragiles.

Notre série d’environ 45 cas n’a pas encore de recul suffisant (de 4,5 ans à 3 mois) pour nous autoriser une évaluation chiffrée valable au plan statistique. Nous citerons donc seulement les éléments qui nous paraissent d’ores et déjà importants.

Les incidents postopératoires de type hématome ou infection sont exceptionnels et ne relèvent d’aucune spécificité par rapport au modèle prothétique.

Plus intéressants sont les incidents de type mécanique :

• • Avec les premiers couples métaglène-glénosphère (vissé) un certain nombre de dévissages survenant sur des implants droits ont amené le promoteur à modifier le système de fixation le remplaçant par un cône morse.
• • Quelques cas de démontage de la métaglène sur la glène osseuse doivent être analysés avec précision d’autant qu’il s’agit là du risque potentiel le plus redouté sur cette prothèse semi-contrainte.
• • Les luxations sont exceptionnelles

• • L’indolence est obtenue très rapidement permettent au patient de prendre confiance et d’entreprendre son programme de rééducation dans de bonnes conditions.
• • L’élévation antérieure est régulièrement très améliorée atteignant en moyenne 130 à 140°.
• • L’abduction est en général un peu moins bonne (110-120°).
• • La rotation externe active n’est jamais spectaculairement récupérée ce qui est logique puisque le motif de la mise en place de cette prothèse concerne l’atteinte majeure des rotateurs externes principaux. Cependant les patients retrouvent le plus souvent un certain contrôle statique de cette rotation avec même parfois disparition de leur "signe du clairon" et rotation active.
• • La rotation interne, quant à elle, est souvent limitée et parfois même il existe une perte d’amplitude par rapport au status préopératoire. Ceci est lié à la géométrie même de la prothèse et en particulier à son gros diamètre. Ce point devra être expliqué en préopératoire au patient. La diminution de l’angle de rétroversion de l’implant huméral lors de sa mise en place atténue cette perte d’amplitude.
• • La force musculaire toujours améliorée ne retrouve qu’exceptionnellement des chiffres importants d’autant qu’il s’agit de sujets souvent âgés.
• • Subjectivement tous les patients se disent améliorés le plus souvent de façon considérable.

Les données actuelles de l’analyse de notre série et de la littérature nous incitent à l’heure actuel à la réserver :

• • à des atteintes réellement très étendues de la coiffe des rotateurs, non accessibles à d’autres modes de traitement,
• • associées à une arthrose gléno-humérale,
• • conservant une bonne trophicité du muscle deltoïde,
• • chez des patients âgés, à niveau d’activité modéré,
• • dont le capital osseux est compatible avec un vissage de bonne qualité au niveau glénoïdien,
• • préférentiellement sans antécédent chirurgical préalable sur la même épaule.

Les ruptures massives de la coiffe des rotateurs, en particulier associées à une arthrose excentrée de la gléno-humérale entraînent un handicap fonctionnel souvent considérable et douloureux et elles sont d’un traitement particulièrement difficile dont les résultats sont fréquemment décevants. Ceci est du essentiellement à la désorganisation fonctionnelle globale des différents groupes musculaires de l’épaule. La prothèse inversée de Grammont nous semble une bonne alternative sous réserve d’une certaine et obligatoire prudence compte tenu du faible recul global de ses implantations et du caractère invasif de ce traitement. Il est indispensable d’assurer une surveillance radio-clinique régulière et prolongée des prothèses implantées de façon à en évaluer précisément l’ avenir à long terme et à mieux définir les indications et contre-indications.

* Service Orthopédie Traumatologie -I-, CHRU REIMS, Hopital Maison Blanche,

45 Rue Cognacq Jay 51092 Reims Cedex.

** Service de Rééducation Fonctionnelle CHRU REIMS , Hopital Sébastopol,

48 Rue de Sébastopol

51092 Reims Cedex.

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