QUELLE PLACE POUR L'ISOCINETISME
DANS LA REEDUCATION DE L'EPAULE ?

J.L. CROISIER, B. FORTHOMME, Pr J.M. CRIELAARD

La littérature privilégie l'évaluation isocinétique de l'épaule pathologique alors que la rééducation isocinétique reste peu décrite. Lorsqu'elle est possible, l'exploration isocinétique complète judicieusement l'examen clinique et permet la mise en évidence d'un éventuel déséquilibre musculaire ou une perte de force accompagnant la pathologie. Les résultats de l'évaluation orientent la prise en charge du patient, mais l'isocinétisme s'envisage également en terme de rééducation, complétant les techniques classiques par une rigueur analytique dans le renforcement musculaire ou la proprioception.

Toutefois, les indications de la rééducation isocinétique de l'épaule doivent être définies avec nuance et les protocoles régulièrement adaptés à l'évolution individuelle de la symptomatologie. Sur la base de l'expérience clinique, nous tentons d'établir dans ce texte, un protocole isocinétique de base pour trois pathologies :

• • le conflit sous-acromio-coracoïdien ;
• • les instabilités d'épaule ;
• • le syndrome du nerf sus-scapulaire.

Dans la littérature, le positionnement du sujet apparaît déjà controversé pour l'option évaluative (5, 15, 17) et le choix demeure tout aussi problématique pour l'application rééducative. Nous utilisons généralement le couché dorsal, alliant à notre sens confort et efficacité en réduisant les compensations du tronc et le travail de stabilisation fourni par le deltoïde - muscle générant le haussement de la tête humérale lors de la mobilisation du bras. La position assise peut s'envisager plus tard dans la rééducation, afin de se rapprocher des conditions fonctionnelles.

Parmi les différents mouvements de l'épaule, les rotations interne et externe sont actuellement plus fréquemment explorées (1, 8, 9, 12), en raison de facteurs mutliples : facilité et précision d'installation, rôle important de ces muscles dans la biomécanique de l'épaule, …

D'autres plans de mobilité devront être prospectés, afin de satisfaire notamment à la spécificité du muscle sus-épineux.

L'évaluation de l'épaule dans les conflits sous-acromio-coracoïdiens révèle une diminution fréquente du rapport RE/RI. Même s'il faut nuancer la notion de normalité de ce ratio en fonction de la population étudiée et de sa pratique sportive, un travail rééducatif correcteur en cas de déséquilibre nous semble judicieux. Ainsi, le renforcement analytique des rotateurs externes en isocinétisme complète la prise en charge plus classique des techniques de recentrage de la tête humérale et de proprioception. Cette rééducation isocinétique peut débuter par un volet proprioceptif qui s'effectue indépendamment d'un test préalable. L'objectif n'est donc pas initialement le renforcement musculaire, classique en isocinétisme. Le patient effectue des contractions isométriques sous-maximales des abaisseurs extrinsèques dans une position de confort, en insistant sur le placement corrigé de la tête humérale :

Le renforcement musculaire isocinétique ultérieur, établi lui sur base des résultats d'une évaluation, ne pourra s'envisager que dans un contexte non douloureux. Chez les sportifs, le renforcement s'adresse classiquement aux muscles rotateurs externes déficitaires :

La progression suivante sera envisagée:

Selon notre expérience, le déséquilibre inverse (RE/RI augmenté) paraît plus exceptionnel et exige alors une sollicitation spécifique des rotateurs internes.

Les travaux de Stanish (16) précisent l'intérêt d'un travail musculaire excentrique adapté dans le traitement des tendinopathies. L'efficacité semble démontrée au niveau rotulien et achilléen et l'application à l'épaule constitue une perspective originale. Le protocole que nous avons proposé à plusieurs patients correspond aux modalités suivantes :

Selon la progression envisagée par Stanish, la vitesse d'exécution du mouvement et l'intensité de la contraction sont augmentées au fil des séances lorsque l'exercice demeure indolore.

Les résultats actuels nuancent l'efficacité de ce protocole particulier : la plupart des sujets rapportent des gênes douloureuses lors des exercices, associées à la difficulté d'un placement articulaire correct. Cependant, le positionnement de l'épaule à 45 ou 90° d'abduction, associé à l'effort frénateur sous-maximal des rotateurs externes, ne correspond pas à une sollicitation du sus-épineux. Ce manque de spécificité pourrait contribuer à l'inefficacité du protocole utilisé. Le travail excentrique sous-maximal destiné au muscle sus-épineux pourrait s'effectuer dans le cadre d'un mouvement dans le plan frontal : effort frénateur des abducteurs, lors du retour imposé vers l'adduction, dans un secteur articulaire compris entre 30° et 0° d'abduction.

Le travail puissant des rotateurs internes, des abaisseurs et du triceps dans le geste du lancer ou du smash nécessite un contrôle frénateur proportionnel des groupes antagonistes (sous-épineux et longue portion du biceps, principalement), particulièrement en fin de mouvement (ce qui correspond à leur position d'étirement submaximal). Des déséquilibres entre groupes propulseurs (qui dirigent le mouvement) et groupes frénateurs pourraient contribuer à la génèse des pathologies de la coiffe des rotateurs (11). Chez les sportifs privilégiant les mouvements de lancer, le dépistage isocinétique d'une anomalie s'avère indispensable (6), suivi d'un renforcement spécifique de compensation de la fonction excentrique des rotateurs externes si nécessaire :

L'évolution prévoit :

Le patient doit être sensibilisé au préalable au placement de la tête humérale afin d'éviter l'accrochage de la coiffe lors des gestes amples, rapides et puissants.

Dans le cadre d'un traitement chirurgical ou conservateur basé sur l'immobilisation, la sidération des muscles de l'épaule peut être levée par des techniques facilitatrices et d'électrostimulation. L'isocinétisme, dans un but de trophicité et de lutte contre les inhibitions, peut être utilisé en modalité sous-maximale dès la huitième semaine (2) (et avec l'accord du chirurgien !) dans des plans et des pistes favorables respectant la suture tendineuse. L'exercice isocinétique s'effectue souvent bras positionné à 45° d'abduction dans le plan de l'omoplate (14), afin de rapprocher les berges tendineuses. Pour satisfaire à cet objectif, il nous semble raisonnable d'accentuer l'abduction jusqu'à 70°. Les rotateurs internes et externes, sont travaillés initialement en mode concentrique en piste moyenne, à des vitesses intermédiaires et à intensité faible. L'évolution tend vers des vitesses plus lentes de renforcement (intensité proche de 80%), ainsi que plus rapides pour les sportifs. Dans cette population, une approche du travail excentrique des rotateurs externes peut s'avérer nécessaire au terme de la rééducation. Un test isocinétique pourra mettre en évidence un éventuel déséquilibre agonistes/antagonistes qu'il faudra compenser.

Selon Y. MAZAS et coll. (1998), les instabilités d'épaule ont en commun une insuffisance musculaire qui entraîne une appréhension gestuelle, accentuant l'impotence et les douleurs fonctionnelles (10).

La stabilité articulaire antérieure passive correspond au système capsulo-ligamentaire antérieur (capsule, ligaments gléno-huméraux et coraco-huméral), le versant actif étant dévolu au muscle sous-scapulaire et à la longue portion du biceps (11). Lors de luxations traumatiques éventuellement récidivantes, le système de contention n'assure plus parfaitement son rôle. L'évaluation isocinétique de ces épaules révèle la plupart du temps une diminution relative des performances des rotateurs internes (13). Pour ce type de pathologie, l'amélioration des performances des rotateurs internes contribue à la stabilité articulaire antérieure accrue. Le renforcement isocinétique débute par :

De la sorte, le patient aborde le travail musculaire avec moins d'appréhension et positionne correctement son épaule avant la contraction. Nous préconisons ensuite un travail concentrique plus spécifique, dans des positions de plus en plus sollicitantes (abduction plus marquée, plan frontal et piste externe), dès que les sensations subjectives du patient le permettent. Des vitesses de 60 à 120°.s-1 sont d'abord proposées, pour évoluer ensuite vers 240 à 300°.s-1 (intensité de 60 à 80% du max ; 10 séries de 6 à 8 répétitions). Le renforcement excentrique de la sangle antérieure dans les positions de stress, améliorerait la contention active et donc les résultats du traitement conservateur (11). Si malgré le rétablissement d'un rapport agonistes/antagonistes normal, allant même vers une réduction du ratio RE/RI préconisé par certains (13, 3), des épisodes de luxation persistent, la sanction chirurgicale s'avére sans doute nécessaire.

D'origine traumatique, les luxations postérieures demeurent plus rares et s'inscrivent souvent dans un contexte de lésions multiples du complexe scapulo-huméral. Après consolidation, l'évaluation isocinétique détecte régulièrement un déficit de la sangle postérieure, principalement dans le chef des rotateurs externes. En l'absence de contre-indications, la rééducation s'effectue avec prudence en raison de la survenue fréquente d'un ressaut postérieur; ce phénomène serait contrôlable dans des positionnements supérieurs à 80° d'abduction (13). Nous préconisons un travail initial des rotateurs externes en mode isométrique; le renforcement concentrique de ces muscles est ensuite possible à des vitesses moyennes (60 à 120°.s-1) jusqu'à 70% de la force maximale, dans des amplitudes articulaires pas ou peu sollicitantes, en conservant un contrôle optimum de la tête humérale au cours du mouvement.

Le manque de congruence des surfaces articulaires entre la tête humérale et la glène de l'omoplate contribue à l'instabilité potentielle de l'épaule. Le contrôle musculaire actif, ajouté à la contention capsulo-ligamentaire passive, permet d'allier mobilité importante et stabilité relative. Beaucoup de patients présentent des instabilités multi-directionnelles avec des épisodes de subluxations récidivantes. Pour restaurer une stabilité satisfaisante, le traitement conservateur doit inclure un renforcement mixte des muscles agonistes et antagonistes, augmentant de manière équilibrée le rôle actif de la sangle musculaire. Nous proposons un renforcement de type "stabilisation rythmique", alternant toutes les six secondes le travail isométrique à intensité maximale des rotateurs internes et des rotateurs externes. Ce type d'exercice présente un intérêt évident de renforcement musculaire mais également proprioceptif en contrôle du placement. Le secteur de mobilité intermédiaire est d'abord proposé; ensuite les positions extrêmes de rotations internes et externes sont incluses.

Le nerf sus-scapulaire intervient dans la fonction motrice de l'épaule grâce à l'innervation des muscles sus et sous-épineux. L'atteinte de ce nerf peut être d'origine traumatique (paralysie du plexus brachial, fracture de l'omoplate), ou conséquence d'un syndrome canalaire chez les sportifs de haut niveau spécialisés dans le geste répétitif et traumatisant de l'armer et du lancer (4). Deux pièges anatomiques guettent le nerf depuis son origine cervicale jusqu'à ses terminaisons motrices: l'échancrure coracoïde et le défilé spino-glénoïdien. Le risque concerne l'apparition d'amyotrophie ou de paralysie des muscles sus et sous-épineux. Les deux formes anatomo-cliniques peuvent contribuer à la génèse du conflit sous-acromio-coracoïdien (7). Dans ce type de pathologie, l'isocinétisme permet, en complément à la rééducation classique du conflit, une facilitation neuromusculaire des muscles amyotrophiés. L'intérêt porte sur le contrôle par un bio-feedback visuel et la quantification rigoureuse de la force développée. On pourrait imaginer, dans le cadre d'une paralysie complète du sous-épineux, une suppléance du petit rond pour assurer la fonction rotatoire externe. Après un renforcement concentrique des rotateurs externes (l'abduction étant méthodologiquement plus difficile à pratiquer), l'approche excentrique complètera la rééducation chez les sportifs de lancer. La proprioception permettra l'intégration ultérieure du travail musculaire des rotateurs externes dans la fonction gestuelle sportive.

Le concept isocinétique intègre efficacité, sécurité et rigueur. L'approche isocinétique rééducative que nous proposons pour l'épaule se base principalement sur l'expérience clinique et les programmes envisagés ne peuvent être considérés comme des "recettes" applicables à l'ensemble des patients. Une adaptation individuelle apparaît indispensable, subordonnée notamment au type de population (sportive ou sédentaire, jeune ou plus âgée, ...).

Chacun se montrera critique vis-à-vis des programmes décrits et les adaptera vraisemblablement selon son expérience personnelle. La grande difficulté réside dans l'intégration de données biomécaniques, pathologiques, rééducatives et isocinétiques tellement complexes au niveau de l'épaule !

Institut Supérieur d’Education Physique

et de Kinésithérapie

Université de Liège Sart Tilman B 21

40000 LIEGE

REFERENCES

1 Arrigo, C., Wilk, K., Andrews, J. Peak torque and maximum work repetition during isokinetic testing of the shoulder internal and external rotators. Isokinetics Exerc Sci, 4, 171-175, 1994.

2 Boileau, G., Noury, H. Coiffe des rotateurs opérée et isocinétisme: est-ce réaliste? In : Progrès en Médecine Physique et Réadaptation (2ème série), Masson, Paris, 63-70, 1998.

3 Brunon, A., Codine, P., Bernard, P, Pocholle, M, Hérisson, C. Evolution de la balance musculaire des rotateurs de l'épaule en fonction de l'activité sportive. In : Progrès en Médecine Physique et Réadaptation (2ème série), Masson, Paris, 43-49, 1998.

4 Chammas, M, Caillens, J.P., Allieu, Y.Pathologie de la coiffe des rotateurs et du nerf sus-scapulaire. In : Pathologie de la coiffe des rotateurs, Masson, Paris, 157-160, 1993.

5 Croisier, J.L., Mommer, R., Lhermerout, C., Crielaard, J.M. Bilan isocinétique des rotateurs internes et externes d'épaule: importance du positionnement articulaire. In: Pathologie de la coiffe des rotateurs, Masson, Paris, 193-199, 1993.

6 Croisier, J.L., Lhermerout, C., Mommer, R., Crielaard, J.M.Déséquilibres musculaires de l'épaule chez le joueur de tennis. Une étude isocinétique. In: Progrès en Médecine Physique et Réadaptation (2ème série), Masson, Paris, 27-32, 1998.

7 Daubinet, G., Rodineau J., Visticot C.Atteinte micro-traumatique du nerf sus-scapulaire. Micro-traumatologie du sport. Le surmenage articulaire, Masson, Paris, 288-292, 1987.

8 Ellenbecker, T. Muscular strength relationship between normal grade manual muscle testing and isokinetic measurement of the shoulder internal and external rotators. Isokinetics Exerc Sci, 6, 51-56, 1996.

9 Ellenbecker, T. Shoulder internal and external rotation strength and range of motion of highly skilled junior tennis players. Isokinetics Exerc Sci, 2, 67-70, 1992.

10 Mazas, Y., Lanoy, J.F., Adele, M.F. Isocinétisme et instabilité de l'épaule. In: Progrès en Médecine Physique et Réadaptation (2ème série), Masson, Paris, 54-62, 1998.

11 Middleton, P., Trouve, P, Puig, P, Savalli, L. Intérêt de l'évaluation musculaire isocinétique excentrique dans la pathologie de l'épaule du sportif. In: Progrès en Médecine Physique et Réadaptation (2ème série), Masson, Paris, 49-53, 1998.

12 Perrin, D., Tis, L., Hellwig, E., Shenk, B. Relationship between isokinetic average force, peak force, average torque, and peak torque of the shoulder internal and external rotator muscle groups. Isokinetics Exerc Sci, 3, 85-87, 1993.

13 Sabourin, F. Le point sur l'étude isocinétique de l'épaule. La lettre du médecin rééducateur, 25-28, 29, 1993.

14 Sabourin, F. Aspects particuliers de la rééducation des ruptures de la coiffe des rotateurs chez le sportif. In: Pathologie de la coiffe des rotateurs, Masson, Paris, 206-208, 1993.

15 Sabourin, F., Rodineau, J. Résultats des tests isocinétiques dans l'épaule instable non opérée. In: Isocinétisme et Médecine de rééducation. Masson, Paris, 45-50, 1991.

16 Stanish, W., Rubinovich, R., Curum, S. Eccentric exercise in chronic tendinitis. Clin Orthop, 208, 65-68, 1986.

17 Walsmley, R., Szybbo, C. A comparative study of the torque generated by the shoulder internal and external rotator muscles in different positions and at varying speeds. JOSPT, 9, 217-222, 1987.

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