Dr P. GLEYZE*,

Dr D. NERRISSON**

La chirurgie arthroscopique a permis d'affiner le catalogue lésionnel des atteintes du bourrelet glénoïdien mais il est important de ne pas oublier que celles-ci doivent le plus souvent se concevoir comme des lésions secondaires à intégrer dans un cadre étiologique précis.

La difficulté en pratique quotidienne est donc celle d'une connaissance suffisamment précise de l'entité capsulo-labrale pouvant permettre au cas par cas de cerner les limites du normal et du pathologique face à une lésion mineure qui peut parfois sembler isolée ou presque (petite synovite, tendinite modérée d'insertion du long biceps,...).

Le but de ce travail est de constituer un outil pratique schématisant les éléments essentiels nécessaires à la compréhension et au démembrement des atteintes du couple labro-bicipital.

Le bourrelet glénoïdien a une structure histologique de type méniscale. Il est large, volumineux et adhérent à la glène en zone inférieure et postérieure alors qu'il reste plus fin et d'allure plus "méniscoïde" (bord libre plus important) dans sa partie antéro-supérieure (ANDREWS-1 ; ARNOCZKY-2 ; JOHNSON -3 ; SNYDER -4).

Cet aspect est à l'origine de nombreuses confusions entre un bord libre physiologique de type méniscal et une S.L.A.P. vraie par désinsertion complète sur toute la profondeur du labrum supérieur (COUDANE - 5).

La région antéro supérieure est la zone de la plus grande variabilité, celle où les faux positifs sont les plus fréquents, puisque 7 types d'aspects normaux y ont été décrits selon les rapports du bourrelet avec la capsule et le rebord glénoïdien (DETRISAC -6).

Le plus souvent, le diagnostic de lésion du bourrelet est arthroscopique et vient corroborer un faisceau de présomptions cliniques et radiographiques.

Cliniquement, il s'agit de patients de la trentaine, sportifs de lancer avec notion d'épisodes de distorsions du membre supérieur. Les symptômes sont le plus souvent des douleurs antérieures diffuses non systématisables, mécaniques, avec sensations de ressaut, d'accrochage douloureux (HAWKINS-7 ; PAPPAS- 8). Les signes de conflit sous-acromiaux ne sont pas rares mais peuvent êtres considérés comme secondaires.

Il n'existe aucun test clinique vraiment spécifique. On peut citer :

• •la douleur à la palpation de la gouttière bicipitale en cas de subluxation du long biceps (ODONOGHUE -9)
• •le "clunk test" (ANDREWS -1) cherchant par une compression / rotation à recréer l'incarcération labrale dans l'articulation
• •le palm up-test "(YERGASON -10)" par flexion contrariée de l'avant-bras sur le bras (main en supination).

Ces tests, et en particulier le palm-up test sont surtout utiles lors de l'évocation d'une SLAP lésion car ils testent en fait surtout l'insertion du long biceps (SNYDER -4).

L'imagerie est également peu précise. Le bilan standard ne peut montrer qu'une discrète avulsion du tubercule glénoïdien supérieur par arrachement de l'insertion du long biceps. L'arthro-scanner est pour l'instant l'examen de référence. Il doit être réalisé en rotation interne, en rotation neutre et en rotation externe. Les signes positifs d'une désinsertion du bourrelet (SLAP ou autres) sont l'insinuation de produit de contraste entre le bourrelet et la glène (CARTLAND -11). L'IRM semble promis à un bel avenir mais son coût et les limites de son interprétation en matière de pathologie du bourrelet (trop opérateur dépendant) doivent limiter actuellement ses indications. L'arthro IRM avec injection de gadolinium pourrait être une voie intéressante (PALMER-12) mais l'utilisation de gadolinium en intra-articulaire n'a pas été autorisée en France.

Elles représentent 30 à 60% des lésions labrales selon les séries. SNYDER a initialement décrit quatre types de SLAP (4).

MAFFET a présenté la ventilation suivante des différentes SLAP en proposant trois nouveaux types (types V, VI et VII) après révision de 712 vidéos arthroscopiques (13).

SLAP I : il s'agit d'éffrangements labraux supérieurs sans désinsertion du bourrelet. Il est difficile de faire la part des choses entre un aspect normal et anormal compte-tenu du vieillissement physiologique de cette zone.

Diagnostic : Découverte endoscopique fortuite.

Traitement : Shaving arthroscopique des franges, d'utilité non évaluable. Figure 1: SLAP I

SLAP II : Elles correspondent à une avulsion du bourrelet par le long biceps dans sa zone de traction maximum (ant-sup.). Le diagnostic positif est l'existence d'une solution de continuité entre le rebord glénoïdien et l'ensemble labro-bicipital (RESCH -14).

Diagnostic : En pratique chirurgicale, la SLAP II est la plus fréquente, particulièrement chez les sportifs de lancer. La symptomatologie n'est pas spécifique mais une douleur récurrente à l'armé du bras doit y faire penser. Le diagnostic différentiel avec une tendinite banale du long biceps est cliniquement quasi impossible mis à part le caractère tenace et non fluctuant de la douleur. La chronicisation de la symptomatologie doit faire prescrire un arthro scanner.

Traitement : Ces désinsertions sont pathologiques et nécessitent une réinsertion vraie. L'avivement simple du rebord glénoidien en regard de la zone détachée n'a pas fait la preuve de son bon résultat clinique (HABERMEYER -15). Figure 2: SLAP II

SLAP III : Désinsertion avec chute en anse de seau du bourrelet supérieur, alors que le long biceps reste inséré. Elles sont rares (5 à 30 % des SLAP).

Traitement : section endoscopique de l'anse de seau luxée.

Diagnostic : La symptomatologie est souvent plus marquée avec sensation de pseudo blocages à l'armé du bras, voire de blocages vrais. Figure 3 : SLAP III

SLAP IV : Rares (5 à 10 % des SLAP), elles correspondent à une désinsertion en anse de seau du bourrelet supérieur, associée à une désinsertion / dissection du long biceps. Souvent liées à l'existence d'une instabilité antéro-inférieure (BURKHART -16), leur mécanisme lésionnel peut correspondre à une traction excessive lors de la luxation.

Diagnostic : idem SLAP III

Traitement : Résection de l'anse de saut ou suture avec réinsertion du long biceps, la ténodèse du long biceps peut également être en recours utile. Figure 4 : SLAP IV

SLAP V : SLAP II plus lésion de BANKART (WARNER -17). Figure 5: SLAP 5

SLAP VI : Languette labrale de type méniscoïde. Figure 6 : SLAP 6

SLAP VII : Désinsertion de type SLAP 2 dont la zone de désinsertion se poursuivrait en avant jusqu'à la limite du bord supérieur du ligament gléno-huméral inférieur. Figure 7 : SLAP VII

Plus souvent appelées lésions d'ANDREWS (1), elles ont été décrites chez les sportifs de lancer et correspondraient vraisembla-blement à des mitcrotraumatismes répétés. Il s'agit d'une désinsertion antéro-supérieure stricte. Les aspects frontières avec l'état physiologique sont parfois difficiles à délimiter. Seule l'existence d'une plainte clinique associée à un aspect lésionnel net fera porter le diagnostic de lésion d'ANDREWS. Figure 8 : Lésions d'ANDREWS

Elles sont classiquement intégrées aux lésions d'instabilité antéro-inférieure. Neviaser a individualisé les "G.L.A.D. lesions", qui correspondraient à une chute sur le coude en position d'armer du bras. Elles se présenteraient comme une lésion labrale sans atteinte du ligament gléno-huméral inférieur, mais avec une chondrite antéro-inférieure (Glenoid Labral Antero inferieur Defect ; NEVIASER-18). Nous pensons qu'il s'agit d'une lésion frontière avec l'instabilité antéro-inférieure qui reste assez artificielle à individualiser.

Traitement : régularisation des lésions labrales. Figure 9 : G.L.A.D. lésions

Elles ne représentent que 10 à 25 % des lésions du bourrelet et restent classiquement associées aux pathologies d'instabilité antéro-inférieure (JOHNSON -3). La notion d'une zone de pathologie spécifique du labrum postérieur s'est progressivement dégagée avec la mise en évidence d'ossifications postéro-inférieures retrouvées dans des populations de lanceurs (BARNES-19). On peut donc admettre que les lésions postéro-inférieures correspondent à des micro-traumatismes lors du lancer. Le traitement consiste à régulariser sous arthroscopie une lésion labrale.

L'atteinte du bourrelet postéro-supérieur associée à une rupture partielle profonde du sus-épineux, signe un conflit du glénoïdien postéro-supérieur, tel que décrit par Gilles WALCH (20) Figure 10 : Les lésions labrales postéro-inférieures.

Les lésions du bourrelet glénoïdien constituent un indicateur valable des différentes familles lésionnelles touchant la gléno-humérale.

• • les lésions antérieures et antéro-inférieures : elles relèvent du cadre de l'instabilité antéro-inférieure
• • les lésions postérieures et postéro-inférieures : elles peuvent relever de l'instabilité inférieure et multi-directionnelle.
• • les lésions supérieures (ou S.L.A.P. lésions - SNYDER-4) correspondant à une pathologie d'insertion du long biceps. Les S.L.A.P. lésions sont des lésions charnières dans la mesure où elles peuvent s'intégrer à trois tableaux étiologiques différents et souvent liées :

1. - La S.L.A.P lésion isolée : C'est une pathologie pure d'insertion du long biceps. Elle est le fait le plus souvent de sportifs par traumatisme en distorsion de mécanisme exact encore mal précisé.
2. - La S.L.A.P. lésion associée à une instabilité antéro-inférieure : Très fréquente, elle peut s'expliquer par la continuation vers le haut de la désinsertion labrale antérieure liée à l'issue de la tête hors de la cavité gléno-humérale ou / et par une désinsertion par excès de tension du long biceps lors du mécanisme de sortie de la tête.
3. - La S.L.A.P. lésion associée aux pathologies de la coiffe : (sans composante d'instabilité antérieure) On peut alors assimiler cette lésion à une désinsertion dégénérative, vraisemblablement causée / aggravée par des mouvements de distorsion encore mal précisés. Le bourrelet glénoïdien possède des "zones charnières" qui correspondent à des zones de convergence des lignes de force où se focalisent les contraintes mécaniques de l'articulation gléno-humérale. Ces zones charnières dont la réalité bio-mécanique et histologique est bien démontrée permettent de concevoir des familles lésionnelles gléno-humérales impliquant le bourrelet glénoïdien (GLEYZE -21).
1. L'insertion du bourrelet glénoïdien antéro-inférieur sur le rebord de la glène : c'est le premier verrou de protection des structures capsulo-ligamentaires antérieures lors de l'instabilité antéro-inférieure post-traumatique. L'insertion du ligament gléno-huméral inférieur sur le bourrelet antéro-inférieur est le deuxième verrou antérieur. Ces deux verrous sont les premiers à présenter des lésions puis à céder selon l'importance du traumatisme luxant antéro-inférieur (subluxation, luxation vraie, distorsion isolée en position d'armer du bras).
2. L'insertion du long biceps sur le bourrelet supérieur (SLAP + désinsertion antéro-supérieure) : c'est le point charnière supérieur. Il se situe à la conjonction des pathologies d'instabilité et des pathologies de la coiffe, avec une composante dégénérative certaine. Toute atteinte du bourrelet supérieur doit faire rechercher d'une part une pathologie d'instabilité et d'autre part une pathologie de la coiffe (dégénérative pure ou post-traumatique). Si le traitement des atteintes du corps du bourrelet est assez univoque, la recherche du cadre physiopathologique dans lequel elles s'inscrivent constitue un champ d'exploration particulièrement intéressant.

L'intérêt actuel pour l'étude des atteintes du bourrelet glénoïdien, avec les nombreuses terminologies flatteuses à l'oreille (SLAP, GLAD, BAD,...) qui en ont découlées démontre si besoin était que leur codification n'est pas claire. Par ailleurs, il est intéressant de constater que l'existence même de ces lésions reste parfois controversée ce qui peut se concevoir s'agissant d'une lésion visible uniquement par chirurgie arthroscopique mais ne saurai remettre en cause la réalité anatomique de ces lésions.

Aussi entre classifications de complaisance et méconnaissance par omission de recherche, nous pensons qu'il faut savoir penser aux lésions du bourrelet glénoidien car la chirurgie de régularisation et de réinsertion endoscopique constitue une solution thérapeutique valable pour ces patients dont l'histoire clinique est le plus souvent longue et jalonnée d'interrogations multiples et sans réponse claire. n

1 ANDREWS J.R., ANGELO R.L.

Shoulder arthroscopy for the Throwing athlete. In LE Paulos & JE Tibone. Operative Techniques in Shoulder Gaithersburg, Maryland. Ch 12, p79. 1991.

2 ARNOCZKY SP, ALTCHEK DW, O'BRIEN SJ.

Anatomy of the shoulder. In Operative arthroscopy ed JB McGinty, et al. 1991. Raven Press, New York. Ch 30, 425.

3 JOHNSON LL.

Diagnostic and surgical arthroscopy of the shoulder. LL Johnson. St Louis Mosby-Year Book ed. 1993.

4 SNYDER SJ, KARZEL RP, DELPIZZO W et al .

SLAP lesions of the shoulder Arthroscopy vol 6 : p274. 1990.

5 COUDANE H.

The classification of lesions of the glenoid labrum. A review of 92 arthroscopies of the shoulder. Orthop. Trans. 1989, 13 ; p698. (abstr).

6 DETRISAC DA, JONHSON LL.

Arthroscopic Shoulder anatomy : Pathologic and surgical implicatons. Thorofare, NJ, Slack, Inc 1986.

7 HAWKINS RJ, KENNEDY JC.

Impingement syndrom in athletes. Am J Sports Med , vol 8: p151.1980.

8 PAPPAS AM, GOSS TP, KLEIMMANN PK.

Symptomatic shoulder instability due to lesions of the glenoiod labrum. Am J Sports Med, vol 11 : p279. 1983.

9 O'DONOGHUE DH.

Subluxing biceps tendon in the athlete. Clin Orthop. vol 164 : p26. 1982.

10 YERGASON RM.

Supination sign. J Bone Joint Surg 13 : p160. 1931.

11 CARTLAND JP, CRUES JV, STAUFFER A et al.

MR Imaging in the evaluation of SLAP injuries of the shoulder : findings in, 10 patients. Am J Roentgen 159 : p 787. 1992.

12 PALMER WE, BROWN JH, ROSENTHAL DI.

Labral-ligamentous complex of the shoulder : evaluation with MR arthrography. Radiology 190 : p645. 1994.

13 MAFFET MW, GARSTMAN GM, MOSELEY B.

Superior labrum-biceps tendon complex lesions of the shoulder. Am J Sports Med , vol 23: p93. 1995.

14 RESCH H, GOLSER K, THOENI H, SPERNER G.

Arthroscopic repair superior glenoid labral detachment (the SLAP Lesion). J Shoulder Elbow Surg vol 2 : p 147. 1993.

15 HABERMEYER P, SCHULLER U.

Significance of the glenoid labrum for stability of the glenohumeral joint. An experimental study. Unfallchirurg. 1990, 93 (1) : 19-26.

16 BURKHART SS, FOX DL.

SLAP Lesions in association with complete tears of the long head of the biceps tendon : a report of two cases. Arthroscopy 8 (1) p35 - 5, 1992

17 WARNER JJP, KANN S, MARKS P.

Arthroscopic repair of combined Bankart and supêrior labral detachment anterior and posterior lesions : technique and preliminary results. Arthroscopy vol 10 : p383. 1994.

18 NEVIASER TJ.

The GLAD lesion : an other cause of anterior shoulder pain. Arthroscopy vol 9: p22. 1993.

19 BARNES DA, TULLOS HS.

An analysis of 100 symptomatic baseball players. Am J Sports Med, vol 6 : p62. 1978.

20 WALCH G, LIOTARD JP, BOILEAU P, NOEL E.

Le conflit glénoïdien postéro-supérieur : un autre conflit de l'épaule. Rev Chir Orthop ; 77 : 571-574. 1991.

21 GLEYZE P., HABERMEYER P.

Aspects arthroscopique et évolution chronologique des lésions du complexe labro-ligamentaire dans l'instabilité antéro-inférieure post-traumatique de l'épaule, étude prospective - 91 cas Rev. Chir. Orthop., 82, 288-298. 1996

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