ARTHROSCOPIE DE L'EPAULE :
TECHNIQUE ET INDICATIONS

Dr Mougabad

Le recours à l'arthroscopie dans le traitement de certaines pathologies de l'épaule a permis de retrouver et de constater des lésions qui sont difficilement visibles par d'autres examens para-cliniques.

Depuis les années 1980, l'arthroscopie est devenue une intervention de règle pour traiter certaines pathologies au niveau de l'épaule.

Nous utilisons cette technique depuis 1990 et nous la réservons au traitement des tendinopathies au niveau de la coiffe des rotateurs ou dans le traitement des lésions du bourrelet glénoïdien associées ou non à une lésion de Banckart synonyme d'une instabilité antérieure chronique de l'épaule.

Toutes les interventions sous arthroscopie nécessitent auparavant, un bilan clinique complet associé à un bilan radiologique systématique, échographie de l'épaule et arthroscanner à la recherche de lésions associées.

L'examen clinique de toute épaule douloureuse doit être systématique, nous y passerons rapidement, il s'agit d'un examen avec d'abord, l'interrogatoire qui doit préciser :

La pratique de sport, l'existence de mouvements à répétition au niveau de l'épaule, l'exposition de celle-ci à des traumatismes ou à des micro-traumatismes à répétition, la survenue de douleurs lors des mouvements de lancer, d'élévation antérieure ou latérale.

On doit préciser la localisation des douleurs qui peuvent se trouver sur la face antérieure, la face externe de l'épaule.

Par ailleurs, l'examen clinique doit rechercher des points douloureux sur les différents tendons de la coiffe des rotateurs que ce soit sur le sus, sous-épineux ou le petit rond, la recherche de douleurs au niveau de l'interligne antérieur synonyme de lésions au niveau du bourrelet, l'existence ou non de sensation de blocage ou de pseudo-blocage au niveau de l'épaule lors des mouvements de rétropulsion, rotation externe.

On recherche l'existence ou non, d'une instabilité, des antécédents de luxation ou subluxation de l'épaule.

La palpation recherche les points douloureux tendineux.

La mobilisation passive puis active de l'articulation retrouve les amplitudes articulaires normales, certains mouvements peuvent apparaître douloureux en fin de course.

Les contractions isométriques testent spécifiquement certains tendons au niveau de l'épaule, surtout les manœuvres contre résistance sont très importantes afin de localiser la douleur et la lésion, elles apprécient par ailleurs, la gravité de l'atteinte, la résistance opposée par le malade à ses manœuvres est d'autant plus faible que les lésions tendineuses sont plus sévères.

On recherche, par ailleurs, les manœuvres de coincement recherchant un conflit sous acromio-coracoïdien, à savoir les manœuvres de Neer qui retrouvent le conflit antéro-supérieur, la manœuvre de Hawkins qui recherche le conflit antéro-interne, la manœuvre de Yocum qui teste les conflits antéro-internes, antéro-supérieurs et l'articulation acromio-claviculaire.

Ceci permet de rechercher une tendinite du sus-épineux, du sous-épineux ou du petit rond. La manœuvre de Jobe permet de tester la contraction isométrique du sus-épineux pratiquement spécifique de ce tendon. La tendinite du sous-épineux est recherchée par la manœuvre de Patte.

La tendinite du sus-capulaire est plus rare, elle évoque un conflit antéro-interne et elle retrouve une douleur dans le sillon delto-pectoral associée à une reproduction de celle-ci par la palpation du tendon à la hauteur de la coracoïde et par la rotation interne contrariée.

La tendinite du long biceps est recherchée par la manœuvre de Gillchrist qui est une manœuvre de supination contrariée coude fléchi, on recherche les douleurs au niveau de l'interligne gléno-humérale qui peuvent correspondre à des douleurs sur le bourrelet glénoïdien et surtout, on reproduit une sub-luxation antéro-interne lors des mouvements de tiroirs ou lors des mouvements de rétropulsion rotation externe qui peuvent provoquer des sensations de blocage ou d'instabilité antérieure de l'épaule.

Différents examens doivent être pratiqués, d'abord une radiographie de l'épaule, de face, de profil, en rotation interne-externe à la recherche de petites calcifications dans les différents tendons de l'épaule, les profils glénoïdiens, le profil de coiffe à la recherche d'une diminution de l'espace sous-acromial ou à la recherche de lésions de rebords glénoïdiens antérieurs synonymes d'une instabilité antérieure de l'épaule ou d'antécédents de luxation ou de sub-luxation de celle-ci.

Ces radiographies peuvent retrouver des condensations et irrégularités du trochiter, synonyme d'un conflit entre le trochiter et l'acromion, une ascension de la tête humérale synonyme d'une rupture communicante avec rupture du cintre gléno-huméral.

On peut sensibiliser ces clichés par la manœuvre de Leclercq qui est un cliché de face pris en abduction contre résistance qui permet de déceler certaines ruptures de la coiffe des rotateurs.

L'arthrographie opaque est indiquée en cas de doute diagnostique ou est systématique dans le cadre d'un bilan pré-opératoire, elle permet de retrouver des lésions des bourrelets glénoïdiens et aussi elle recherche une rupture communiquante de la coiffe des rotateurs.

Elle est associée souvent à un scanner qui permet de confirmer ou non l'existence d'une rupture de la coiffe des rotateurs et de visualiser de façon plus fiable les bourrelets et certaines lésions à ce niveau, elle permet par ailleurs de mesurer les distances entre l'apophyse coracoïde et la tête humérale en rotation interne qui signe un conflit antéro-interne avec une possibilité de lésion au niveau du tendon du sous-capulaire.

L'échographie permet de visualiser les tendons de la coiffe des rotateurs surtout au niveau du sus et du sous-épineux et de rechercher des lésions à ce niveau ainsi que pour le tendon du sous-capulaire.

Il faut savoir qu'il s'agit d'un examen qui est opérateur dépendant et la qualité de l'échographie dépend essentiellement du radiologue qui la pratique.

L'IRM peut compléter le bilan en cas de doute diagnostic et permet de rechercher l'existence ou non d'une rupture de la coiffe des rotateurs et permet de visualiser l'existence de nécroses graisseuses au niveau des muscles de la coiffe.

L'arthroscopie se déroule en salle d'opération sous anesthésie loco-régionale par bloc inter-scalénique ou sous anesthésie générale.

Elle peut être pratiquée en décubitus latéral, nous préférons la pratiquer en décubitus dorsal, le malade en position demi-assise, bras en antépulsion et adduction avec une traction de l'ordre de 4 ou 5 kg.

L'examen est réalisé par introduction de l'arthroscope par voie postérieure qui permet l'exploration de l'articulation gléno-humérale, une excellente vision de la tête humérale, du tendon du biceps, du bourrelet glénoïdien et de la cavité glénoïdienne, des ligaments gléno huméraux supérieurs, moyens et inférieurs ainsi que du muscle sous scapulaire.

Par ailleurs, elle permet de visualiser les tendons de la coiffe des rotateurs au niveau de leur insertion trochitérienne et de préciser l'existence ou non d'une rupture à ce niveau.

Une voie antérieure sous l'apophyse coracoïde permet à l'aide d'un crochet palpateur de palper les différents éléments et de rechercher des lésions au niveau du bourrelet, de la coiffe et du tendon du biceps.

Par la même incision cutanée, le scope qui sera dirigé vers le haut permet de visualiser la bourse sous acromio-coracoïdienne, les tendons de la coiffe et l'acromion, on visualise la face supérieure de la coiffe des rotateurs, la face inférieure de l'acromion et le ligament acromio coracoïdien.

D'autres voies d'abord en particulier la voie antérieure et la voie externe permettent l'utilisation d'instruments palpateurs, shaver et surtout l'utilisation d'instruments pour réparer le bourrelet glénoïdien.

L'arthroscopie peut être utile en cas d'examen clinique douteux ne permettant pas de confirmer le sens de l'instabilité, les radiographies ne montrent aucune lésion caractéristique, l'échographie et l'arthros-canner ne permettent pas de conclure.

La palpation sous arthroscopie permet de localiser et de vérifier l'existence d'un décollement même limité au niveau du bourrelet glénoïdien signant l'instabilité et sa direction.

En cas d'instabilité antérieure de l'épaule, celle-ci peut être traitée sous arthroscopie par réinsertion du ligament gléno-huméral inférieur au niveau du bord antérieur avivé de la glène, pour ceci, il faudra avoir un bon tissu capsulo-ligamentaire sans écoulement important de la glène.

On peut utiliser deux techniques : soit l'agrafage qui a donné beaucoup de récidives, soit comme on le fait, une suture sur ancre qui permet de retendre le ligament gléno-huméral et la capsule antérieure sur le bord antérieur avivé de la cavité glénoïde. Ceci donne de très bons résultats à moyen terme.

Grâce à l'arthroscopie, nous avons pu reconnaître l'existence des différentes lésions du bourrelet glénoïdien ce qui a permis de classer ces lésions au niveau du complexe bicipito-labrale supérieur.

Cette classification s'est faite en sept types :

• • le type 1 : il s'agit simplement de d'éffrangement labral supérieur sans désinsertion du bourrelet, ceci nécessite simplement une régularisation sous arthroscopie qui pour certains auteurs n'apportent aucune amélioration.
• • le type 2 : il s'agit d'une avulsion du bourrelet glénoïdien de la longue portion du biceps au niveau de l'insertion glénoïdienne, ce sont des lésions fréquentes, de diagnostic arthroscopique formel lorsqu'il existe une solution de continuité entre le rebord glénoïdien et l'ensemble labro-biccipital palpable au niveau du récessus glénoïdien supérieur.

• • le type 3 : il s'agit d'une désinsertion labrale supérieure en anse de seau, sans désinsertion de la longue portion du biceps.

• • le type 4 : il s'agit d'une désinsertion labrale en anse de seau avec désinsertion, dissection de la longue portion du biceps, elles sont rares et souvent associées à des lésions de type Banckart dans le cadre de l'instabilité antérieure chronique de l'épaule.

• • le type 5 : il s'agit de l'association d'un type 2 et d'une lésion de Banckart, elles sont fréquentes et rencontrées dans le contexte d'une instabilité antérieure chronique de l'épaule.
• Le traitement doit consister en une réinsertion du détachement labral supérieur et de la réinsertion du ligament gléno-huméral inférieur au niveau de la lésion de Banckart.
• • le type 6 : il s'agit d'une volumineuse languette labrale supérieure sans désinsertion.

• • le type 7 : il s'agit d'une lésion labrale supérieure s'étendant en antérieur intéressant le ligament gléno-huméral moyen épargnant le ligament gléno-huméral inférieur, la fréquence est similaire à celle des types 5. Elle requiert une réinsertion du bourrelet supérieur et antérieur.

L'arthroscopie a amené dans ces lésions beaucoup de précisions quant au diagnostic. Cela a permis de les classer en différents types et d'apporter un traitement adapté à chaque type de lésions.

Les lésions postérieures au niveau du bourrelet traduisent une instabilité postérieure et sont traitées par certaines équipes sous arthroscopie associant une réinsertion trans-osseuse et une retente de la capsule capsulo-ligamentaire postérieure.

L'arthroscopie est presque exclusivement indiquée en cas de conflit sous acromial à titre thérapeutique, elle permet un examen détaillé des éléments du conflit et le traitement de ces différents éléments du conflit.

La coiffe des rotateurs est comme nous l'avons vu, examinée par ses deux faces, sa face intra-articulaire gléno-humérale où l'on recherche l'insertion du tendon de la coiffe du sus épineux jusqu'au sous-épineux petit rond et l'on recherche l'existence ou non d'une lésion associée au niveau du long biceps et du complexe labro-bicipital.

Les lésions tendineuses sont visualisées ainsi, elles sont reconnues depuis un aspect simplement inflammatoire hémorragique au niveau des tendons signant un conflit jusqu'à la volumineuse ulcération au bord fibreux avec rétraction des tendons de la coiffe et irrégularités de ceux-ci.

On peut passer ainsi de la cavité gléno-humérale qui communique largement avec la bourse sous acromiale.

En cas de rupture de la coiffe qui est visualisée au niveau de la cavité gléno-humérale, nous préférons passer par voie chirurgicale étant donné que pour nous, la réparation à ciel ouvert est de meilleure qualité qu'une réparation par voie endoscopique ce que préfèrent certaines équipes.

Dans toutes les publications actuelles, en cas de lésion ou de rupture de la coiffe, toutes les équipes préfèrent faire l'acromioplastie par voie endoscopique et faire ce que l'on appelle "un mini open" afin de réparer les lésions associées de la coiffe des rotateurs.

Si les tendons de la coiffe des rotateurs sont intacts, on passe par voie sous acromiale, l'arthroscope est entre l'acromion et les tendons de la coiffe des rotateurs, on pratique une synovectomie de la bourse sous acromiale afin de visualiser de façon parfaite les tendons de la coiffe et l'acromion.

On pratique au shaver, une acromioplastie antérieure et inférieure qui doit intéresser tout le rebord antérieur de la cavité glénoïde jusqu'à la visualisation de l'insertion du tendon deltoïdien au niveau de l'acromion, le ligament acromio-coracoïdien est sectionné au bistouri électrique.

Les instruments motorisés ainsi que le bistouri sont introduits par voie externe.

L'acromion est progressivement réséqué dans sa moitié antérieure et on résèque de dedans en dehors, on obtient ainsi une désinsertion complète du ligament acromio- coracoïdien.

Ces calcifications au niveau des tendons de la coiffe des rotateurs sont retirées par voie sous acromiale (bursoscopie), elles sont sous différentes formes :

• • des spicules d'insertion ou entésopathie qui nous font traduire une tendinopathie du sus-épineux,
• • des calcifications homogènes mouchetées qui sont les témoins d'une dégénérescence tendineuses et imprè-gnent de manière diffuse le tendon,
• • des calcifications homogènes de grande taille qui entrent dans le cadre de rhumatisme à hydro-aseptasie et qui se présentent en arthroscopie sous la forme d'un furoncle crayeux qui est retiré après ouverture tendineuse qui permet son évacuation.

En cas de calcifications inhomogènes, le traitement est essentiellement celui du conflit étant donné qu'il s'agit d'une réaction à un conflit sous acromial.

Dans certaines capsulites rétractiles de l'épaule rebelles au traitement médical bien conduit à base de rééducation longue et bien suivie (au moins 6 mois), on peut traiter cette capsulite par voie chirurgicale en cas d'enraidissement de l'abduction et de la rotation externe, par capsulotomie antérieure sous arthroscopie au niveau de l'insertion humérale associée à une décompression par acromioplastie antérieure et inférieure.

Il s'agit de pathologies dont différents examens complémentaires n'ont pas permis d'obtenir un diagnostic précis malgré les examens complémentaires invasifs ou non.

L'arthroscopie permet un bilan précis et une orientation thérapeutique adaptée, par exemple certaines synovites inflammatoires se rencontrent dans certaines pathologies muco traumatiques et dans l'arthrose, les lésions de bord supérieur du sous-scapulaire qui sont très difficilement visualisables par les différents examens que l'on peut visualiser lors de l'arthroscopie.

Dans certaines pathologies de la synoviale, il existe des corps étrangers intra-articulaires qui gênent la mobilisation de l'épaule avec sensations de souris intra-articulaires.

L'arthroscopie permet l'ablation de ces différents corps étrangers en particulier dans l'ostéochondromatose, il s'agit d'une métaplasie du tissu synovial aboutissant à la formation de corps étrangers cartilagineux, l'arthroscopie autorise l'ablation de ces corps étrangers intra articulaires et le nettoyage de la cavité articulaire associée à une synovectomie étendue qui permet le traitement de cette affection.

Lorsque l'arthroscopie est bien maîtrisée, elle assure le traitement de différentes pathologies au niveau de l'épaule : instabilités, tendinopathies et tendinites calcifiantes.

Nous la réservons au traitement de ces différentes pathologies, nous préférons en cas de rupture de la coiffe même si elles sont limitées, les traiter à ciel ouvert.

Bien menée, elle donne peu de complications et permet donc un traitement satisfaisant avec une rançon cicatricielle mineure et une récupération plus rapide de la fonction de l'épaule.

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