Les radiographies simples sont l'examen pratiqué en première intention devant une épaule douloureuse.

Ces radiographies seront effectuées de préférence sous contrôle radioscopique télévisé.

Ces radiographies comprennent des clichés de face des épaules en rotation neutre, en rotation externe et en rotation interne, en double obliquité, et trois clichés de profil qui sont le profil axillaire, le profil glénoïdien et le profil de coiffe.

Incidences nécessaires et suffisantes :

• Calcifications tendineuses. Des radiographies simples effectuées en rotation neutre, rotation externe et rotation interne sont nécessaires et suffisantes au diagnostic. Elles peuvent être complétées par un profil, de préférence axillaire, pour déceler les petites calcifications du sous-scapulaire (subscapularis), du long biceps (biceps brachii) et du coraco-biceps.
• Tendinopathies non calcifiantes. Des radiographies simples de face en rotation neutre, rotation interne et rotation externe sont nécessaires. Elles ont pour objet de contribuer à éliminer une autre pathologie. Elles n'ont pas de valeur diagnostique positive. Un profil de coiffe peut être conseillé pour étudier la morphologie de l'acromion.
• Ruptures de la coiffe des rotateurs. Les radiographies simples de face dans les trois rotations sont nécessaires. Elles peuvent montrer des signes indirects de rupture de la coiffe des rotateurs.

• Capsulite rétractile. Une radiographie simple de face en rotation neutre a pour objet de contribuer à éliminer une autre pathologie notamment une arthrite ou une arthrose glénohumérale ; elle peut en outre montrer une ostéoporose en taches.
• Instabilité antérieure chronique. Les clichés de face peuvent montrer - à la tête humérale soit un aspect normal, soit une encoche (fracture tassement qui est visible sur le cliché en rotation interne) - à la glène (cavitas glenoïdalis) soit un aspect normal, soit une fracture du bord inférieur. Sur le profil glénoïdien, obligatoirement comparatif, on peut voir soit l'absence de lésion osseuse soit un éculement du rebord antéro-inférieur de la glène, soit une fracture, soit une association éculement-fracture.
• Arthrose glénohumérale. La radiographie simple de face en rotation neutre et en rotation externe suffit habituellement au diagnostic. Elle permet, en général, de reconnaître les arthroses glénohumérales secondaires à une rupture ancienne et étendue de la coiffe des rotateurs où la tête humérale est ascensionnée et les arthroses glénohumérales dites "centrées" où les signes radiologiques indirects de rupture de la coiffe des rotateurs sont absents ou discrets ; un profil axillaire est utile pour étudier le centrage de la tête humérale dans le plan horizontal.

Irradiation : Une radiographie de face délivre environ 0,080 msv avec 0,055 msv à la peau ; une radiographie de profil délivre environ 0,087 msv et 0,05 msv à la peau.

Coût : 250,00 F

En conclusion : quatre à 6 clichés simples sont utiles et suffisants pour élucider l'immense majorité des problèmes posés par une épaule douloureuse. Les clichés comparatifs de l'épaule controlatérale ne seront demandés qu'en fonction de la clinique.

L'ultrasonographie est un examen opérateur-dépendant qui nécessite d'être réalisé par un praticien formé et expérimenté, toujours après des radiographies simples. Il a une valeur diagnostique positive dans les épanchements bursaux et intra-articulaires et dans les ruptures transfixiantes de la coiffe.

Dans les ruptures transfixiantes de la coiffe, sa sensibilité est de 90 à 97 % ; sa spécificité est de 91 à 100 % ; sa valeur prédictive positive est de 87 à 99 % et sa valeur prédictive négative est de 90 à 99 %.

Il n'a pas d'intérêt dans la capsulite rétractile en pratique quotidienne.

Il a le désavantage de ne pas être contrôlable a posteriori. - Coût : 250,00 F

• Calcifications tendineuses. L'arthrographie n'a pas d'indication sauf dans les cas exceptionnels ou l'examen clinique conduit à suspecter une capsulite rétractile ou une rupture de la coiffe associée. Dans ce dernier cas un arthroscanner est préférable.
• Tendinopathies. L'arthrographie n'a pas d'indication.
• Ruptures de coiffe. L'arthrographie est une méthode fiable pour reconnaître les ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs mais elle ne permet pas d'évaluer de façon satisfaisante le siège et l'étendue de la rupture, ni d'apprécier l'état des muscles. Elle permet de déceler des ruptures non transfixiantes profondes et des fissures tendineuses de la coiffe communiquant avec la cavité articulaire. Les renseignements ainsi fournis sont habituellement insuffisants.
• Capsulite rétractile. L'arthrographie opaque avec la mesure de la capacité articulaire est une excellente méthode pour affirmer l'existence d'une capsulite rétractile.
• Instabilité. Slap lésion. L'arthrographie n'a pas d'intérêt.
• Arthrose gléno-humérale. L'arthrographie permet d'affirmer s'il existe ou non une rupture de la coiffe des rotateurs associée mais comme nous l'avons écrit plus haut, elle n'apporte pas de renseignements suffisants.

Il est couplé avec une arthrographie.

• Calcifications tendineuses : l'arthroscanner n'est indiqué que dans les cas où on suspecte une rupture de coiffe associée (cf. 8e question).
• Tendinopathies : l'arthroscanner n'a pas de valeur diagnostique.
• Ruptures de la coiffe des rotateurs: l'arthroscanner est une excellente méthode d'étude des ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs. Il permet d'en affirmer l'existence avec une sensibilité et une spécificité proches de 100 %. Il permet de préciser la topographie et l'étendue de la rupture, la qualité de la coiffe restante, le volume et l'infiltration graisseuse des muscles. Il est particulièrement performant pour reconnaître les ruptures ou les désinsertions du tendon du sous-scapulaire, les luxations et ruptures du tendon du long biceps. Il met en évidence les ruptures non transfixiantes de la face profonde de la coiffe des rotateurs. Il ne montre pas les ruptures intratendineuses ni les ruptures non transfixiantes de la face superficielle de la coiffe des rotateurs.
• Capsulite rétractile : l'arthroscanner n'a pas d'intérêt.
• Instabilité, slap lesion : l'arthroscanner est une bonne méthode d'exploration des structures labro-ligamentaires.
• Arthrose glénohumérale : l'arthroscanner permet d'étudier l'état de la coiffe tendineuse et musculaire, la morphologie de la glène et le centrage glénohuméral antéro-postérieur.

Le scanner simple :

Le scanner simple est utile dans les instabilités antérieures ou postérieures récentes ou anciennes pour analyser les structures osseuses glénoïdienne (version) et humérale (fractures impactions, fractures du trochin [Tuberculum minus]).

Les coûts approximatifs de ces examens sont de :

• 700,00 F pour l'arthrographie,
• 1 500,00 F pour l'arthroscanner,
• 900,00 F pour un scanner simple.

La valeur de l'IRM dépend de la qualité de l'appareil et de la rigueur de la technique de l'examen. Actuellement, pour l'étude de la coiffe des rotateurs, les séquences T2 en spin écho classique avec 2 échos ou T2 avec suppression de graisse doivent être utilisées et elle doit être effectuée en 3 plans : coronal oblique, axial transverse et sagittal en rotation neutre.

Coiffe des rotateurs. L'IRM est une très bonne méthode pour reconnaître les ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs. Ses performances pour mettre en évidence les désinsertions du sous-scapulaire et les subluxations internes du tendon du long biceps sont moins bien établies. En outre, l'IRM paraît moins fiable que l'arthroscanner pour le diagnostic des petites ruptures transfixiantes et des ruptures non transfixiantes profondes de la coiffe des rotateurs. La valeur de l'IRM dans l'appréciation des ruptures non transfixiantes de la face superficielle de la coiffe, des ruptures intratendineuses et des tendinopathies est en cours d'évaluation.

Autres lésions. L'IRM n'a pas actuellement d'intérêt démontré dans la capsulite rétractile en pratique quotidienne.

Le jury dans sa majorité estime que les performances actuelles de l'IRM sont insuffisantes pour l'analyse des lésions des instabilités de l'épaule.

L'IRM semble actuellement moins fiable que l'arthroscanner pour faire un état des lieux à titre préopératoire d'une arthrose gléno-humérale. Elle reste à évaluer.

L'arthro-IRM au sérum physiologique ou au contraste iodé est actuellement en voie d'évaluation.

Le coût de l'IRM de l'épaule est de 1 500,00 à 2 000,00 F.

La bursographie n'a actuellement pas d'intérêt diagnostic.

La scintigraphie osseuse, d'indication exceptionnelle, a pour seul intérêt d'éliminer d'autres diagnostics notamment des tumeurs.

Irradiation : 2 msv

Coût : 1 410 à 1825 F

L'électromyogramme peut aider, dans certaines circonstances particulières, devant une impotence de l'épaule, à préciser le diagnostic entre rupture de la coiffe des rotateurs et paralysie périphérique. Il peut aider à reconnaître une compression du nerf sus-scapulaire.

L'arthroscopie ne peut pas être qualifiée de méthode d'imagerie. Son caractère invasif doit tempérer ses indications au stade du diagnostic, même si les renseignements qu'elle fournit font souvent office de référence.

Il n'y a pas lieu d'utiliser l'arthroscopie comme méthode diagnostique sans qu'un bilan complémentaire préalable se soit avéré négatif ou insuffisant.

L'arthroscopie diagnostique, exceptionnellement utilisée, doit comporter une arrière pensée thérapeutique.

Il convient tout d'abord d'affirmer que la douleur provient bien d'une atteinte de l'épaule : à cet effet, l'examen clinique, aidé éventuellement d'examens complémentaires, éliminera les causes générales ou régionales de douleurs perçues à la racine du membre supérieur ; et pour affirmer que l'articulation de l'épaule est bien responsable de la douleur, on vérifiera que la mobilisation ou les incitations mécaniques appliquées à cette épaule réveillent la douleur.

Lorsque l'examen clinique n'apporte aucune orientation supplémentaire (absence de raideur, d'instabilité, de signes de conflit et de perte de force) il convient, si la symptomatologie douloureuse ne disparaît pas en quelques jours, de demander des radiographies de face sous les 3 rotations et un cliché de profil de l'épaule intéressée. En l'absence de diagnostic précis, il conviendra de ne pas faire d'infiltration sans radiographie préalable.

Si, malgré un traitement adapté, la même symptomatologie persiste, une imagerie complémentaire sera éventuellement réalisée et choisie en fonction du contexte clinique et du terrain.

Devant une épaule instable, il faut réaliser des clichés comparatifs de face en rotation interne, neutre et externe et le profil glénoïdien de Bernageau.

Le scanner simple est utile dans les instabilités postérieures récentes ou anciennes pour analyser les structures osseuses glénoïdienne (version) et humérale (fracture-impaction, fracture du trochin).

Un arthroscanner peut être utile :

- lorsque le bilan radiographique sus-décrit est négatif, si la gêne fonctionnelle le justifie ;

- lorsque le patient est âgé de plus de 40 ans, pour analyser la coiffe des rotateurs fréquemment rompue ;

- lorsqu'on veut apprécier à but préthérapeutique l'importance et le siège des lésions capsuloligamentaires antérieures.

L'imagerie d'une tendinopathie calcifiante dépend du stade évolutif de la maladie et de son traitement.

Au stade initial, quelles que soient les circonstances cliniques de révélation, 3 incidences de face en rotation interne, neutre, externe et une incidence de profil (de préférence axillaire) suffisent au diagnostic positif et topographique ainsi qu'à la mise en œuvre d'un traitement médical. On peut toujours, à ce stade, se dispenser d'une imagerie complémentaire, en particulier des investigations orientées vers la recherche d'une rupture associée de la coiffe des rotateurs.

A un stade plus tardif, lorsque la symptomatologie s'avère rebelle au traitement médical et justifie au-delà de plusieurs mois, le recours à un traitement invasif, ponction-lavage ou exérèse arthroscopique, un contrôle radiogra-phique simple est justifié pour vérifier la persistance du dépôt calcique. Une incidence suffit alors : celle sur laquelle l'examen radiographique initial a permis la meilleure visualisation de la calcification. L'indication d'un bilan de coiffe (arthroscanner ou IRM) dépend essentiel-lement de l'aspect morphologique de la calcification :

• non indiqué si la calcification est dense et homogène, les ruptures associées de coiffe y étant exceptionnelles ;
• indiqué si la calcification est infiltrante et inhomogène, car elle est parfois associée à une rupture partielle ou transfixiante de la coiffe.

Pour le diagnostic, la radiologie standard est toujours de mise. Elle doit comporter des radiographies simples de face dans les 3 rotations, un profil de coiffe et un cliché de face de l'articulation acromio-claviculaire.

A titre préthérapeutique, seul un traitement chirurgical ou arthroscopique justifie des examens plus poussés d'imagerie tels que l'arthroscanner ou l'IRM.

L'imagerie préopératoire d'une rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs a pour objectifs de confirmer le diagnostic clinique et de préciser le siège de la rupture, sa taille, son extension antéropostérieure, le degré de rétraction de la coiffe restante, l'existence ou non de plans de dissection lamellaire et l'état trophique des muscles de l'épaule. Elle permettra de choisir la meilleure option thérapeutique adaptée à la lésion.

L'imagerie nécessaire et suffisante doit comporter, outre les radiographies simples (3 faces en rotation neutre, interne et externe, un profil de coiffe et un profil axillaire), une arthrographie complétée par un arthroscanner, ou une IRM. Le choix entre ces deux techniques a été traité aux questions 3 et 4. Il prendra en compte la qualité du matériel disponible et l'entraînement du radiologue.

Après avoir éliminé une atteinte neurologique par l'examen clinique et éventuellement l'électromyogramme, la responsabilité d'une rupture de la coiffe des rotateurs pourra être établie par des clichés de face dans les 3 rotations, un profil et une incidence en décubitus de Railhac s'ils montrent un pincement net de l'espace sous-acromial.

Si le contexte clinique fait envisager une solution chirurgicale, un arthroscanner ou une IRM seront nécessaires pour analyser la coiffe musculotendineuse.

La conduite à tenir, diagnostique et thérapeutique devant une épaule enraidie repose pour l'essentiel sur les constatations de l'examen clinique complété par la réalisation de radiographies simples de l'épaule de face. Exceptionnellement, en cas de doute diagnostic ou de résistance au traitement médical, des explorations complémentaires seront demandées.

Les clichés standard sont nécessaires et suffisants au diagnostic.

Les clichés utiles sont les clichés de face (3 rotations, notamment la rotation externe) et de profil (axillaire et de coiffe). Ces clichés font le diagnostic devant les signes habituels d'arthrose, notamment devant un pincement de l'interligne glénohuméral et participent au bilan étiologique. Ils recherchent des corps étrangers intra-articulaires et apprécient le centrage de la tête humérale par rapport à la glène dans le plan frontal et dans le plan horizontal. On distingue les formes centrées des formes excentrées, caractérisées par une ascension de la tête humérale qui traduit une omarthrose sur rupture de coiffe.

A titre préthérapeutique, lorsque l'intervention est envisagée (arthroplastie) plusieurs questions sont posées :

• • l'état des tendons et des muscles de l'épaule,
• • la morphologie de la glène,
• • le centrage glénohuméral.

Deux examens permettent de répondre à ces questions : l'arthroscanner et l'IRM. Dans l'état actuel des choses, l'arthroscanner paraît plus performant.

Dans le cadre d'une symptomatologie douloureuse de l'articulation acromio- claviculaire évoquant une arthropathie microtraumatique, une arthrose, une ostéolyse du quart externe de la clavicule ou un kyste acromioclaviculaire, le bilan radiographique bilatéral et comparatif, diagnostique ou préthérapeutique comportera un cliché de face avec rayon ascendant de 30° et une incidence de la sieste avec abduction à 90° et rotation externe, rayon horizontal.

Le scanner, l'arthroscanner et l'IRM ont peu d'intérêt.

S'il s'agit de séquelles de disjonction acromioclaviculaire, le bilan radiographique diagnostique et préthérapeutique doit comporter 3 incidences de face, bilatérales et comparatives selon le protocole de Weber :

- incidence du cintre acromioclaviculaire avec un rayon ascendant de 15° qui permettra d'objectiver la disjonction acromiocla-viculaire et de mesurer la distance coracoclaviculaire ; une manœuvre dynamique avec traction sur le bras est indiquée si la différence de la distance coracoclaviculaire avec le côté opposé n'est pas suffisante ;

- il est nécessaire et suffisant d'y ajouter les deux incidences fondamentales précitées : l'incidence avec rayon ascendant et l'incidence dite " de la sieste ".

L'échographie, le scanner, l'arthroscanner et l'IRM ont peu d'intérêt.

Devant une douleur de l'articulation sternoclaviculaire les clichés simples sont peu fiables. Il est recommandé de pratiquer un scanner avec coupes fines et reconstruction. Dans certains cas, une scintigraphie osseuse peut être utile.

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