Les conséquences des lésions encéphaliques peuvent être une altération des facultés motrices, cognitives et de perception, indispensables pour une conduite en toute sécurité. La prise en charge des patients lésés encéphaliques nous confronte à une double problématique : notre objectif étant d’optimiser l’autonomie sociale du patient, la reprise de la conduite est souvent une nécessité pour la réinsertion professionnelle ; cependant, particuliè-rement sensibilisés au problème de la sécurité routière, notre souci de prévention des accidents nous amène à déconseiller au patient dont la conduite s’avère dangereuse à reconduire. Ceci nous amène à quelques réflexions concernant les modalités d’évaluation des capacités à reconduire après lésions encéphaliques et leurs modalités légales.

2 - PROBLEMATIQUE

 Peu d’études évaluent le retentissement des séquelles cognitives sur la capacité à reprendre la conduite pour les patients lésés encéphaliques. Ces blessés présentent de nombreux troubles neurologiques, neuropsychologiques et comportementaux, en particulier fréquemment un syndrome frontal, un déficit attentionnel, des troubles de la mémoire à long terme et de la mémoire de travail.

Or, la conduite automobile exige non seulement de grandes capacités opérationnelles telles que rapidité de traitement de l’information et coordination visuomotrice, mais également d’autres processus cognitifs de haut niveau comme d’importantes capacités attentionnelles, une préservation des fonctions exécutives (anticipation, planification, flexibilité mentale, prises d’initiatives rapides et réponses adaptées devant des situations non routinières, respect des règles) et de la mémoire de travail avec capacité à traiter plusieurs informations simultanément, un jugement et une responsabilité sociale suffisants (2). Toutes ces capacités sont dévolues aux lobes frontaux et plus ou moins altérées lors d’un syndrome frontal.

 3 - ETUDE DES PRINCIPAUX FACTEURS LIMITANTS

 Dans l’hypothèse d’une prédominance des troubles frontaux comme déterminant l’incapacité à reconduire, nous avons étudié les principaux facteurs limitant la reprise de la conduite dans une population de cérébrolésés.

 3.1 - Méthodologie

Cette étude rétrospective porte sur 279 patients lésés encéphaliques hospitalisés en Rééducation Neurologique de Juillet 1992 à mars 1996.

 3.1.1 - Population

Pour 241 patients, il n’a pas été réalisé d’évaluation des capacités à reconduire du fait d’un handicap neurologique, neuropsy-chologique et/ou comportemental trop sévère, d’une absence de motivation à reconduire ou de patients ne possédant pas le permis.

 38 patients (28 hommes et 10 femmes) présentant des troubles neurologiques, neuropsychologiques et/ou comportemen-taux modérés ont donc bénéficié d’une évaluation de leurs capacités à reconduire, à leur demande ou sur nos conseils. Sur le plan étiologique, il s’agit de 15 traumatismes crâniens sévères, de 20 AVC, d’1 tumeur cérébrale bénigne et de 2 méningo-encéphalites virales. La moyenne d’âge est de 45,7 ans.

 3. 1.2 - Evaluation

3.1.2.1 - Evaluation neuropsychologique et neurologique

Ces patients ont bénéficié d’un bilan neuropsychologique classique évaluant les troubles frontaux et attentionnels (test de Stroop, Trail making test, labyrinthes de Porteus, figure de Rey, Wisconsin card sorting test, test de la tour de Londres, cubes et arrangement d’images de la WAIS-R), mnésiques (test de Brown Peterson pour la mémoire de travail, test de Grober et Buschke pour la mémoire à long terme), l’héminégligence (tests de barrage) et les troubles phasiques.

Le bilan neurologique notait les déficits pouvant faire obstacle à la reprise de la conduite (déficit moteur, syndrome cérébelleux, atteinte du champ visuel...).

 3.1.2.2 - Evaluation des compétences à la conduite automobile

Cette évaluation écologique consiste en un test de conduite sur route, d’une durée de deux heures, par un moniteur d’auto-école, dans un véhicule adapté si besoin aux déficits moteurs. Le moniteur est informé des troubles présentés par le patient, et tente de pointer les déficits en évaluant le respect des consignes et des règles de circulation, les difficultés attentionnelles, les capacités d’adaptation face à des situations inattendues ou dangereuses, la capacité à traiter plusieurs informations simultanément. En fin d’évaluation, les conclusions sont formulées et remises au patient, et un avis est donné concernant leur capacité à reconduire et non leur aptitude, car seule la Commission du permis de conduire est habilitée à la déterminer.

 3.2 Résultats

 3.2.1 - Troubles neurologiques et neuropsychologiques présents lors du test de conduite sur route

65,7 % des patients (25/38) présentent des troubles neuropsychologiques modérés aux tests, 55,2 % (21/38) un syndrome frontal. Leur répartition selon l’étiologie apparaît dans le tableau n°1 page 20).

 28,9 % des patients (11/38) présentent des séquelles motrices (hémiplégie, hémiparésie, syndrome cérébelleux) et 13,1 % (5/38) une hémianopsie latérale homonyme partielle.

7,8 % des patients (3/38), (2 TC et 1 AVC) ne présentent aucune séquelle neurologique ni neuropsychologique quantifiable aux tests, mais ils ont bénéficié du test de conduite sur route car ils avaient tous 3 présenté un syndrome frontal à la phase initiale.

 3.2.2 - Résultats du test de conduite sur route

Ces résultats pour les 38 patients sont rapportés dans le tableau n°2. Celui-ci étudie le rapport entre le syndrome frontal diagnostiqué par les tests neuropsy-chologiques et les capacités à reconduire après lésion encéphalique.

65,7 % des patients (25/38) ont des capacités préservées à reconduire, malgré l’existence dans 11 cas (3 AVC et 8 TC) d’un syndrome frontal modéré aux tests neuropsychologiques qui ne se manifeste donc pas au cours du test de conduite sur route.

Dans 13,1 % des cas (5 patients), il est conclu à la nécessité de reprendre des leçons et de réévaluer leurs capacités après ces leçons. Dans 3 cas (3 AVC), ceci est lié à la nécessité d’apprentissage des aménagements du véhicule. Pour les 2 autres cas, il s’agit de traumatisés crâniens qui avaient obtenu leur permis peu de temps avant l’accident et n’ont plus les notions du code de la route ; ces 2 patients présentent également un syndrome frontal et des troubles de la mémoire de travail, et le test de conduite n’a pas permis de déterminer la participation du syndrome frontal et de la perte de ces notions élémentaires dans la dangerosité observée.

Il a été fortement déconseillé à 8 patients (26,3 % des cas) de reprendre le volant. Dans un cas (1 AVC), il s’agit du refus d’aménagement imposé par le handicap physique sans notion de conduite dangereuse. Dans les 7 autres cas (2 AVC, 3 TC et 2 autres), l’avis défavorable est lié à une conduite dangereuse, avec incapacité à contrôler le véhicule, mauvaise estimation des dangers, aucune prise d’initiative, incapacité à adapter leur comportement en fonction des aléas survenant en cours d’épreuve et non respect des consignes ou des règles de conduite. Cette incapacité pouvait être rapportée au syndrome frontal présenté par ces 7 patients.

 4 - LA LEGISLATION

 4.1 - Les textes de loi

Si les traumatismes crâniens ont une forte incidence, la question de la capacité à reconduire et leurs considérations médico-légales ne concernent toutefois qu’une minorité d’entre eux, n’intéressant pas les patients ayant très bien récupéré ni ceux trop sévèrement atteints.

Toutefois, si dans la plupart des cas, l’évaluation des capacités à reprendre la conduite ne pose pas de problème majeur, notre pratique quotidienne en revanche nous confronte à certaines difficultés d’ordre législatif. En effet, dans la plupart des pays, comme les Pays Bas et la France, les critères d’aptitude à reconduire après une lésion encéphalique sont vagues et plus basés sur le bon sens que sur des critères fiables, sans définition claire des indicateurs de mesure de la capacité à conduire (2). Ainsi, les textes de lois en France (cf tableau n°3) laissent le soin au médecin spécialiste de juger de cette aptitude sur des critères cliniques et paracliniques, sans exigence d’évaluation neuropsychologique ni de mise en situation de conduite automobile. D’autres pays en revanche, comme les USA, ont des procédures officielles précises et obligatoires pour reconduire après un traumatisme crânien grave.

 4.2 - Les démarches à suivre

Les patients qui présentent une affection de la liste fixée par l’arrêté du 4 octobre 1988 doivent se rendre à la préfecture, par démarche personnelle, et demander à passer devant la Commission Médicale du permis de conduire.

Cette visite médicale est organisée par la commission médicale primaire, constituée de médecins généralistes, agréés par la préfecture. Elle est chargée de statuer sur l’aptitude ou l’inaptitude du sujet à reconduire. En cas d’inaptitude, le retrait du permis est immédiat. En cas d’aptitude, le permis de conduire peut être de durée de validité illimitée ou limitée (de 6 mois à 5 ans). Selon la nature de l’affection, cette commission primaire peut faire appel à un spécialiste, agréé par la préfecture. En cas de refus de la décision par le patient, celui-ci peut faire appel. Il sera alors convoqué par la commission médicale d’appel.

 5 - DISCUSSION

5.1 - L’analyse des résultats

Celle-ci nous amène à deux réflexions :

1 • L’évaluation neuropsychologique classique seule ne permet pas dans tous les cas de préjuger des capacités à la reprise de la conduite, surtout lorsque les troubles sont modérés aux tests. En effet, sur les 25 patients conservant des capacités préservées à la conduite, 11 présentent des troubles modérés aux tests frontaux classiques. Des déficits cognitifs modérés aux tests peuvent ainsi parfois être compatibles avec des capacités préservées à la reprise de la conduite, ou au contraire avoir un retentissement important lors de la mise en situation qui permet mieux que les tests en laboratoire de révéler les troubles cognitifs et du comportement, et constitue alors une contrindication à reprendre la conduite. Ce n’est qu’en cas d’atteinte majeure aux tests ou de performances normales, que les résultats au test de conduite sur route vont dans le même sens. L’évaluation des capacités à reprendre la conduite ne peut donc se faire que par une mise en situation écologique, lors d’un test de conduite sur route.

2 • Le syndrome frontal ressort comme principal facteur limitant la reprise de la conduite après lésion encéphalique. En effet, 7 avis défavorables sur 8 sont liés à un syndrome frontal.

 5.2 - La législation

 5.2.1 - Les lésés encéphaliques face à la loi :

D’après la législation française, le patient doit faire lui-même la démarche de se présenter à la préfecture pour demander à passer devant la commission. Or, les patients qui présentent un syndrome frontal et/ou une anosognosie, ne reconnaissent pas leurs troubles ni leur dangerosité en conduite automobile et ne feront donc pas volontairement cette démarche.

Nous nous interrogeons également sur la nécessité de maintenir le passage devant la commission médicale primaire pour des patients qui seront pratiquement dans tous les cas vus secondairement par un spécialiste agréé par la préfecture. Ces patients pourraient être soumis d’emblée à un avis spécialisé, mieux vécu car ayant lieu au cabinet du spécialiste et non dans un bureau de la préfecture (comme c’est le cas pour la visite de la commission primaire), et raccourcissant les délais de la décision.

Nous pouvons également regretter que la législation ne prévoie qu’un statut rigide d’aptitude/inaptitude du patient à reconduire, alors qu’il serait plus justifié de développer des systèmes plus souples, comme par exemple des permis limités à la conduite de jour, ou hors autoroutes, ou comme la conduite accompagnée, ainsi que de réels programmes de réentraînement des patients à la conduite.

 5.2.2 - Le rôle et la responsabilité des thérapeutes

Devant cette absence d’obligation pour le patient à se soumettre à l’avis de la commission, en pratique, ce sont souvent les médecins de réhabilitation, les neuropsychologues et les ergothérapeutes qui "orientent" les patients vers la Commission en cas de doute sur les capacités ou quand ils jugent la conduite du patient dangereuse. De façon générale, l’attitude responsable des thérapeutes, pleinement conscients des dangers potentiels que constitue la conduite de certains lésés encéphaliques et en regard de la législation, semble être la prudence, acceptant que des patients compétents pour la conduite ne soient plus autorisés de façon transitoire à reconduire, plutôt que l’inverse.

Cependant, si nous avons l’obligation d’informer les patients de leur incapacité à reprendre la conduite, si tel est le cas, nous avons en revanche peu de moyens de leur faire accepter ce qui n’est qu’un avis et n’a pas valeur légale. Si un patient dont la conduite est dangereuse refuse de se présenter devant la commission, et que ce refus nous ait été clairement formulé, les textes prévoient une possibilité pour le médecin de prévenir par courrier le préfet qui convoque alors le patient devant la commission. Ce problème se pose particulièrement pour les patients frontaux.

Dans notre pratique, en cas d’incapacité à reconduire et nécessité de reprendre des leçons, nous remettons au patient une photocopie des conclusions du test de conduite et une fiche d’information comportant les principales procédures à suivre auprès de la Préfecture que nous faisons signer au patient. Ceci n’a pas valeur légale de décharge, mais prouve que le patient a bien été informé de ses perfor-mances et des modalités légales.

 5.3 • Nécessité de l’évaluation écologique de la conduite

Plusieurs auteurs dont Van Zomeren et Brouwer (6), en 1994, soulignent l’importance de l’évaluation des déficits attentionnels et de l’atteinte des fonctions exécutives pour déterminer la capacité à conduire. Lambert et Engum (5) en 1992 testent la validité d’un index neuropsychologique, le CBDI (Cognitive Behavioral Driver’s Inventory), pour prédire la capacité à conduire. Ils montrent une bonne corrélation entre le test de conduite et le CBDI uniquement en cas de très hauts scores ou de scores très bas au CBDI, mais une mauvaise corrélation pour les scores limites, concernant un nombre important de patients. Ils concluent qu’un test de conduite sur route doit nécessairement faire partie de l’évaluation des capacités à conduire, en plus des tests neuropsychologiques. D’autres auteurs, comme Brooke et al.(1), Galski et al.(3) et Korteling et al.(4) mentionnent l’importance d’un test de conduite sur route pour évaluer la capacité à conduire, seule cette mise en situation écologique permettant l’observation des comportements du sujet face à l’environnement et seul ayant une valeur prédictive, devant donc faire partie intégrante des procédures d’évaluation.

 6 - CONCLUSIONS

 Devant les résultats de cette étude et face aux modalités légales de reprise de la conduite automobile après lésions encéphaliques, nous interrogeant de plus sur notre responsabilité, nous proposons un arbre décisionnel afin de conseiller au mieux les patients, pour qu’ils se trouvent dans la légalité vis à vis de la préfecture et de leur assurance (cf tableau n°4). n

 (1) Médecin de Médecine Physique et de Réadaptation

(2) ErgothérapeuteService de Rééducation Neurologique, CH Fondation Leroquais 14260 Aunay-sur-Oudon

 BIBLIOGRAPHIE

1 • Brooke M.M., Questad K.A., Patterson D.R., Valois T.A.

Driving evaluation after traumatic brain injury. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 1992, 71(3), 177-182.

2 • Brouwer W.H., Withaar F.K.

Fitness to drive after traumatic brain injury. Neuropsychological Rehabilitation 1997, 7(3),177-193.

3 • Galski T., Bruno R.L., Ehle H.T.

Prediction of behind-the-wheel driving performance in patients with cerebral damage : a discriminant function analysis. American Journal of Occupational Therapy, 1993, 47(5), 391-396.

4 • Korteling J.E., Kaptein N.A.

Neuropsychological driving fitness tests for brain-damaged subjects. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1996, 77, 138-145.

5 • Lambert E.W., Engum E.S.

Construct validity of the cognitive behavioral drivers inventory : age, diagnosis and driving ability. Cognitive Rehabilitation 1992, may/june, 32-45.

6 • Van Zomeren A.H., Brouwer W.H.

Clinical neuropsychology of attention. New York : Oxford University Press ; 1994.

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