1 - Introduction

De nos jours, la conduite automobile constitue un élément incontournable dans notre confort de vie au quotidien. Pour la personne en fauteuil roulant (FR), elle doit être également considérée comme partie intégrante de tout programme de réadaptation et à ce titre doit être envisagée systématiquement même s’il est évident que tous ne pourront y accéder en pratique. Grâce à la facilité de déplacement qu’elle procure, elle ouvre de nombreuses perspectives de liberté et d’engagement, en particulier sur le plan socio-professionnel.

Amener une personne tétraplégique à conduire oblige le médecin de Médecine Physique et de Réadaptation à se poser certaines questions pour résoudre les problèmes qui s’imposent inévitablement. Malheureusement les données de la littérature sont pauvres sur cette question épineuse à bien des égards.

Au cours de cet exposé, nous n’évoquerons pas les problèmes médico-administratifs qui feront l’objet une présentation spécifique. A partir d’un travail personnel rétrospectif (3), focalisé sur une population de 40 conducteurs tétraplégiques traumatiques, par définition tous détenteurs du permis "B Véhicule Aménagé" au moment de l’évaluation, nous tenterons de dégager quelques éléments de réponse à quatre questions précises :

• existe-t-il un niveau neurologique "seuil" pour reprendre la conduite automobile "classique", c’est-à-dire sans mini-manche, conducteur non assis dans son FR ?,

• est-il possible de définir un aménagement-type du véhicule en fonction du niveau neurologique pré-défini ?,

• quelle place faut-il accorder à la chirurgie fonctionnelle du membre supérieur ?

• existe-t-il d’autres alternatives à la conduite automobile "classique" ?

2 - Problèmes du niveau neurologique seuil

Lorsque l’on considère la conduite classique, telle que décrite au paragraphe précédent, un consensus semble exister depuis plusieurs années pour définir le niveau moteur seuil à partir de C7- inclus (selon la dénomination francophone) (4). Pour notre part, nous préférons tenir compte des possibilités fonctionnelles réelles des patients pour préciser cette limite.

En premier lieu, nous insistons sur l’acquisition de l’indépendance pour tous les transferts et bien entendu les transferts FR / véhicule. En effet, la voiture est synonyme de liberté (de déplacement) et il ne nous paraît pas logique de concevoir cette liberté comme nécessairement tributaire d’une tierce personne. Dans notre série, en pratique seul un sujet présente un niveau moteur C6, il est le seul qui dépende d’un tiers pour ses transferts voiture. Il est actuellement reconnu que les triceps ne sont pas indispensables pour l’indépendance au cours des transferts, les coudes pouvant être verrouillés passivement en hyperextension. Par contre des stabilisateurs du tronc puissants (grands dorsaux et grands dentelés en particulier) et une motivation à toute épreuve sont de la plus haute importance.

Le second point qui nous paraît important est de vérifier la présence d’une extension de poignet active et suffisamment forte, très utile dans le cadre d’un système de conduite type "tétraplégique", caractérisé principa-lement par un levier combiné frein / accélérateur d’un côté et le contrôle permanent de la direction du côté opposé avec une fourche au volant. Le freinage est déclenché en poussant le levier vers l’avant et l’accélération est obtenue en tirant ce même dispositif vers l’arrière. En l’absence de toute prise fonctionnelle, l’extension du poignet est le meilleur choix possible pour accélérer, le conducteur ramène alors vers lui le levier combiné avec la face dorsale de la main. La main ne peut être attachée en permanence sur ce levier car elle doit être disponible pour la maîtrise des commandes secondaires. Quand l’extension du poignet est faible voire absente, l’accélération reste possible par l’intermédiaire de la flexion du coude, le levier étant bloqué au niveau de la face antérieure du poignet. Toutefois cette solution ne nous paraît pas satisfaisante, notamment pour des impératifs de sécurité, et nous préférons dans ce cas conseiller d’emblée la conduite avec un mini-manche.

L’extension active d’au moins un coude, est décrite comme très utile par les patients à l’occasion des situations de freinage, notamment en cas d’urgence. Elle permet l’application d’une force conséquente sur le frein et évite tout déverrouillage intempestif et préjudiciable du coude. En effet, qu’il s’agisse d’un système de conduite de type "tétraplégique" ou de type "paraplégique" (cercle accélérateur au volant et simple levier de frein), le freinage est toujours obtenu en poussant le levier vers le tableau de bord. De cette manière, l’effet cinétique de l’inertie couplé à l’effort musculaire optimisent l’action du membre supérieur sur le levier. Cependant, il faut bien reconnaître que l’extension active du coude n’est plus aussi importante que ne le laisseraient supposer les patients. La commercialisation de dispositifs de freinage asservis qui ne réclament plus qu’une faible pression pour être efficaces permet, même à des tétraplégiques sans triceps fonctionnel, de freiner puissamment grâce à l’intervention des fléchisseurs d’épaule.

3 - Problèmes posés par l’aménagement du véhicule d’un conducteur tétraplégique

Les aménagements techniques sont nombreux, plus ou moins sophistiqués et donc plus ou moins onéreux selon les cas et les sociétés qui les proposent. Ils ne doivent pas modifier l’équipement de base du véhicule choisi et doivent permettre à un sujet valide de conduire le véhicule en question. Ils sont parfois réutilisables lors d’un changement de véhicule. Leur choix dépend non seulement des possibilités fonctionnelles des patients, mais aussi d’arguments autres, qu’ils soient financiers ou médico-légaux (avis de l’inspecteur des permis de conduire ou des membres des commissions médicales d’aptitude).

L’étude de notre série a abouti à la descritpion d’un module de base, adopté par la majorité des sujets, sur lequel des aménagements particuliers seront installés.

Certains éléments de base sont imposés logiquement par les textes :

•  boîte de vitesse automatique,

•  direction et freinage assistés.

D’autres sont proposés par les constructeurs sur la plupart des véhicules de série comme l’ouverture et la fermeture centralisées des portes, avec ou sans télécommande.

Faut-il choisir un véhicule "5 portes" ou "3 portes" ? Le premier est la seule alternative possible pour adapter une porte arrière coulissante, avec ou sans bras manipulateur motorisé, pour amener le FR à l’arrière. Le second, avec de plus grandes portes à l’avant, offre plus d’espace pour le transfert du conducteur puis de son FR. En pratique, 34 sur 40 des sujets ont opté pour la première solution.

A - Transfert du conducteur dans son véhicule

Le transfert est réalisé directement du côté conducteur dans la majorité des cas. Deux situations peuvent alors être envisagées.

1 - Conducteur indépendant pour tous ses transferts

Comme nous l’avons constaté, dans la moitié des cas (20/40), les accessoires ne sont pas obligatoires. Des adaptations sont parfois utilisées, sous la forme soit d’une planche de transfert (500 F) soit d’un crochet qui solidarise et stabilise le FR à proximité de la voiture ou encore d’une sangle suspendue à laquelle le sujet peut s’agripper.

2 - Conducteur dépendant pour ses transferts

Des dispositifs mécanisés existent pour pallier plus ou moins totalement cette incapacité. En pratique, il s’agit essentiel-lement du siège pivotant plus ou moins sortant (10 000 à 20 000 F), le transfert depuis le FR reste alors obligatoire une fois le siège conducteur hors du véhicule.

Parfois une aide humaine, partielle ou complète, est simplement sollicitée par le conducteur.

Si le patient est totalement dépendant pour les transferts, une dernière possibilité existe grâce à la conduite "embarquée", le sujet reste assis dans son propre FR.

En fonction des niveaux neurologiques moteurs, il est possible de formuler les recommandations suivantes :

•  niveau C8-D1 : les accessoires de transfert ne sont habituellement pas nécessaires,

•  niveau C7+ : aucun accessoire n’est nécessaire, parfois une planche de transfert suffit,

• niveau C7- et au-dessus : des adaptations plus ou moins complexes semblent obligatoires.

B - Embarquement du fauteuil roulant dans le véhicule

Nombreuses sont les modalités d’embar-quement du FR à bord de la voiture (1). Elles sont à discuter avec chacun des sujets en fonction du bilan fonctionnel, du type de voiture ("3 portes" ou "5 portes"), de son aménagement et du type de FR (pliant ou à cadre fixe, pourvu ou non d’un système démonte-roue). Les exemples qui vont suivre ne concernent que les fauteuil roulants manuels.

1 - L’embarquement est manuel, le FR est alors déposé le plus souvent par le conducteur derrière son siège ou parfois sur le siège passager. Assez régulièrement, un tiers est sollicité dans la rue pour aider, voire suppléer totalement le conducteur.

Dans ces deux hypothèses, la carrosserie peut ne pas être modifiée, ce qui allège d’autant le coût total de l’aménagement du véhicule. Parfois la mise en place d’une porte arrière coulissante (20 000 à 25 000 F) s’est avérée préférable.

2 - Certains conducteurs tétraplégiques ont opté pour un embarquement "mécanisé" de leur FR, le plus souvent grâce à un bras manipulateur à l’arrière, robotisé (10 000 à 15 000 F), obligatoirement associé, comme nous l’avons vu, à une porte arrière coulissante. D’autres possibilités sont envisageables comme un monte-fauteuil sur le toit du véhicule (30 000 F) ou un bras manipulateur pour le rangement du FR dans le coffre (47 000 F).

C - Installation du conducteur au poste de conduite

Un coussin anti-escarres est rarement utilisé (9/40), même pour les longs trajets. Aucun des patients étudiés ne déclare avoir souffert de telles lésions.

Les membres inférieurs sont régulièrement croisés (30/40) pour mieux maîtriser les contractures en extension et procurer une meilleure stabilisation du bassin et des genoux notamment dans les virages serrés.

Nous sommes favorables à l’installation du sujet le plus près possible du volant pour diminuer la fatigue musculaire des membres supérieurs et lui permettre d’accéder plus facilement aux autres commandes.

La sécurité du conducteur doit être assurée, en accord avec les textes, soit par la ceinture de sécurité seule ou en complément d’un harnais fixé sur le siège soit par l’adoption d’un harnais "3 points" fixé à la place de la ceinture de sécurité classique. En pratique, le harnais "3 points" peut être installé dans tous les cas. La ceinture de sécurité seule semble suffire à partir du niveau C7+ inclus mais, en ce qui nous concerne, nous recommandons systématiquement le harnais à tout nouveau conducteur pour améliorer sa stabilité, en particulier dans les virages.

D - La clé de contact

Elle est très souvent modifiée par l’adjonction d’éléments simples comme des anneaux ou des crochets voire un porte-clés. Certaines sont d’emblée adaptées quand elles sont larges ou dotées d’une télécommande pour l’ouverture et la fermeture des portes à distance. Une prise fonctionnelle (key-grip) ne nécessite aucun aménagement de la clé de contact.

 E - Les commandes principales : la direction, le freinage et l’accélération

La direction est obligatoirement assistée pour limiter les phénomènes de fatigue au volant, faciliter certaines manoeuvres délicates comme les créneaux et diminuer le temps de réaction en cas d’urgence pour éviter un obstacle inopiné. Tous les véhicules n’en sont pas forcément équipés sur les modèles de série. La sensibilité de l’assistance peut être renforcée jusqu’à 200 g au maximum (600 g dans la plupart des cas de notre série).

La boîte de vitesse est nécessairement automatique et provoque, de même que l’assistance de direction, des dépenses supplémentaires dont il faut tenir compte. Les modifications les plus courantes, adoptées dans plus de la moitié des cas, sont la suppression du dispositif de sécurité ou son "assouplissement".

A l’arrêt, la position "parking" de la boîte de vitesse automatique est pratiquement toujours utilisée. Le frein à main est enclenché uniquement quand les possibilités fonctionnelles des sujets le permettent et / ou dans certaines situations comme le stationnement en pente. La présence d’une key-grip et d’un grasp actifs, bien que souhaitable, n’est pas obligatoire. Des compensations existent pour verrouiller le frein à main, grâce à la flexion dorsale du poignet, et pour le libérer par percussion avec le talon de la main sur la gâchette de sécurité.

Deux systèmes de conduite existent actuellement sur le marché, si l’on exclut la conduite avec mini-manche :

1 •  Le système "tétraplégique" (5 000 à 6 000 F) est indiqué le plus souvent à partir d’un niveau moteur C6 comme l’illustre notre travail. Une main assure le contrôle permanent de la direction grâce à une fourche (solidarisation passive de la main au volant) ou une boule, uniquement si des prises actives existent. L’autre main, de préférence la mieux cotée sur le plan moteur, permet la manipulation du levier combiné frein / accélérateur et des commandes secondaires.

2 •  Le système "paraplégique" (10 000 à 13 000 F) est plus rare. Une prise active de bonne qualité type grasp est obligatoire pour contrôler à la fois la direction et le cercle accélérateur, l’autre main est employée à la manipulation du frein principal. Comme il faut percer la colonne de direction pour installer le cercle accélérateur, ce dispositif n’est pas toujours compatible avec la présence d’un "air-bag" côté conducteur.

F - Les commandes secondaires : clignotants, feux, essuie-glace...

Les aménagements d’origine sont parfois suffisants. Parfois des modifications sont nécessaires. Anneaux, allongement et / ou inversion du levier de commande, simples et moins coûteuses, sont les plus courantes. A l’opposé, le conducteur peut disposer d’équipements de haute technicité pour gérer la totalité des commandes secondaires à partir d’une interface vocale (système Katalavox* 30 000 ff.) ou automatiser quelques commandes particulières comme l’allumage automatique des feux dès que la luminosité ambiante se réduit.

En fonction du système de conduite (tétraplégique ou paraplégique), du côté dominant sur le plan fonctionnel et de leurs positions initiales, les commandes pourront être déplacées (vers la main libre pour un système "tétraplégique") ou seront laissées à leurs place d’origine (système "paraplégique").

G - Autres équipements

Un système de communication ne peut être que conseillé, en particulier pour solliciter une aide rapide et variable selon les événements.

Les dispositifs de refroidissement de l’habitacle, climatisation ou air conditionné, seront à proposer, s’ils ne sont pas disponibles en série, dès lors qu’existe un risque d’hyperthermie, en particulier pendant les fortes chaleurs de l’été et / ou si le véhicule reste longtemps exposé aux rayons du soleil.

4 - La chirurgie fonctionnelle des membres supérieurs

Trois situations sont possibles

1 • La conduite n’a été envisagée par le patient ou autorisée qu’une fois le programme chirurgical terminé ou suffisamment avancé. La reprise de la conduite automobile représente parfois la principale motivation du patient tétra-plégique pour la chirurgie fonctionnelle.

2 • La chirurgie a permis de modifier certains des aménagements techniques du véhicule : remplacement d’un système de conduite "tétraplégique" par un cercle accélérateur au volant, remplacement d’une fourche au volant par une boule, sim-plification des commandes secondaires…

3 • Parfois, le patient décide de garder les mêmes équipements après la chirurgie. Les habitudes de conduites adoptées jusque-là et les problèmes financiers sont les motifs les plus souvent avancés.

En pratique, les avantages de la chirurgie sont évidents et reconnus par la plupart des patients opérés, surtout si le programme opératoire a été ambitieux (réanimation d’un ou des néo-triceps et / ou réanimation de la key-grip et du grasp) :

• acquisition des transferts du patient dans son véhicule +/-,

• embarquement plus facile du FR sans avoir recours aux équipements "lourds" et onéreux (porte arrière coulissante, bras manipulateur robotisé),

• freinages plus sûrs notamment en cas d’urgence,

• allègement voire suppression de la surassistance de direction,

• prévention des écarts de trajectoire notamment dans les virages,

• suppression de la fourche au volant au profit d’une boule ou mieux d’un cercle accélérateur,

• suppression ou allègement des commandes secondaires,

• amélioration du confort de conduite et réduction de la fatigue,

• amélioration de l’indépendance hors du véhicule, aux péages par exemple.

Deux solutions semblent particulièrement intéressantes ; la conduite le sujet assis dans son FR électrique le plus souvent et la conduite avec mini-manche.

1 - La conduite "embarquée" (2)

Elle est réservée en principe aux patients qui ne sont pas en mesure de réaliser seuls leurs transferts. En pratique il s’agit plus volontiers des patients qui présentent un niveau moteur supérieur ou égal à C6, et parfois un niveau C7.

Les seuls véhicules qui autorisent ce type de conduite sont les voitures particulières de type monospace ou les véhicules utilitaires de type fourgonnette.

L’accès à bord est possible par l’intermé-diaire d’une rampe d’accès le plus souvent à l’arrière ou d’un hayon élévateur latéral ou arrière selon le véhicule choisi. En règle générale, ces dispositifs sont électriques avec une commande à distance souvent installée sur un des bras du FR.

Des impératifs fonctionnels et techniques réclament, dans cette indication, le choix d’un FR électrique avec classiquement assise variable en hauteur. Cette dernière doit être abaissée en situation de conduite et relevée pour tout déplacement y compris une fois à bord du véhicule.

Pour des raisons évidentes de sécurité, le FR doit être solidement fixé au plancher du véhicule. Certains dispositifs ont prouvé leur résistance aux différentes épreuves qui leur ont été soumises (crash-tests). La ceinture de sécurité de série complète l’arrimage du conducteur dans la majorité des cas.

2 - La conduite avec mini-manche

Il s’agit d’une technologie récente, mise au point au début des années 90, accessible aux patients les plus lourdement invalidés sur le plan moteur comme le sont classiquement les tétraplégiques (niveau supérieur ou égal à C6) et certains myopathes. Plus récemment les indications ont été élargies à un patient quadri-amputé qui actionne le mini-manche grâce à une prothèse myoélectrique.

Le mini-manche contrôle à la fois la direction, le frein et l’accélérateur. Selon le côté le mieux efficient, il peut être placé à la gauche ou, le plus souvent, à la droite du conducteur.

L’accélération est obtenue en poussant le mini-manche vers l’avant et le freinage en le tirant vers l’arrière. Les arguments dont découlent ce choix sont les suivants :

• ces mouvements ne modifient pas les habitudes de conduite des personnes en FR électrique,

• ils semblent plus facilement intégrés ainsi que l’ont démontré les expérimen-tations initiales.

Une assistance est obligatoire pour limiter au maximum la fatigue musculaire. L’expérience montre toutefois que, avec la pratique régulière de ce type de conduite, il devient nécessaire de réduire cette assistance avec le temps pour "durcir" le débattement du levier et garder un bon contrôle du véhicule.

La commande dépend d’un circuit hydraulique. Un dispositif hydraulique de secours permet de pallier instantanément les éventuelles pannes de la direction assistée montée par le constructeur du véhicule.

Les commandes secondaires seront en général administrées par une interface vocale (Katalavox*), et la conduite est en principe de type "embarquée". Sur le plan financier, le coût de l’équipement complet (véhicule, FR électrique à assise variable en hauteur, hayon élévateur, mini-manche et Katalavox*) est d’environ 500 000 ff. dont la moitié pour l’aménagement propre du véhicule.

6 - Conclusion

 La conduite automobile doit faire partie de tout programme de réadaptation. Sa pertinence pour une personne tétra-plégique, déjà limitée dans ses possibilités de déplacement semble évidente, mais sa mise en pratique soulève de nombreuses questions auxquelles nous sommes ou serons confrontés dans notre exercice clinique quotidien. Notre rôle est double. Il s’agit à la fois de conseiller le plus judicieusement possible le patient voire les autorités médico-administratives, seules instances autorisées à délivrer l’aptitude à la conduite et de démystifier ce problème important.

L’aménagement d’un véhicule automobile dépend de nombreux éléments, et surtout du bon sens...

 Bibliographie

1 • Association des Paralysés de France. Aménagements des véhicules individuels pour personnes à mobilité réduite. In : Association des Paralysés de France, eds. Paris : 1996 : 48 p.

2 • Delattre S, Rombaut S, Thévenon A. Conduite automobile à bord d’un fauteuil roulant. In : Pélissier J, Jacquot JM, Bernard PL, eds. Le fauteuil roulant. Paris : Masson, 1997 :184-187.

3 • Gania L, Fattal C, Israël G, Colombel JC, Coulon JM, Enjalbert M. Accès du tétraplégique à la conduite automobile. Ann Réadaptation Méd Phys (à paraître).

4 • Minaire P. La pratique de la conduite automobile. In : Minaire P eds. Paraplégie et tétraplégie, Guide pratique de la Rééducation et de la Réadaptation. Paris : Masson, 1982 :131-133.

(2) : Moniteur Auto-école Centre "Docteur Bouffard-Vercelli" 66290 Cerbère

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