En effet, deux groupes de facteurs sont déterminants dans la genèse des syndromes rotuliens : les facteurs osseux dominés par la dysplasie de la trochlée fémorale, et les facteurs musculaires.

11 - Les anomalies osseuses regroupent la dysplasie de la trochlée fémorale, la position trop externe de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) et les anomalies de rotation des membres inférieurs. La dysplasie de la trochlée fémorale est composée de 2 éléments :

• 1 les anomalies de développement des versants de la trochlée fémorale,
• 2 la saillie du fond de la trochlée. L'élément radiologique caractérisant la dysplasie est le croisement de la ligne dense matérialisant le fond de la trochlée fémorale avec la limite antérieure de l'une ou des deux berges de la trochlée.

Les anomalies de rotation des membres inférieurs ont été analysées par Jean Luc LERAT, puis Henri DEJOUR. Aucune corrélation significative entre les différents morphotypes et une symptomatologie antérieure douloureuse du genou n'a pu être mise en évidence par ces auteurs.

12 - Parmi les anomalies des parties molles deux éléments sont importants : les anomalies musculaires (dysplasie du quadriceps, rétraction des muscles ischio-jambiers) et les anomalies de longueur du tendon rotulien.

121 - Le rôle de la dysplasie du quadriceps n'a pas été objectivé dans une première étude réalisée par Henri DEJOUR qui n'a pas montré de relation significative entre la morphologie du muscle vaste médial étudiée au scanner et l'existence d'un syndrome douloureux antérieur. Une telle étude devrait être reprise en analysant de façon simultanée le vaste médial et le vaste latéral. Il nous semble en effet que la dysplasie d'insertion basse du quadriceps est constituée par une véritable inversion de la hauteur d'insertion respective du vaste médial et du vaste latéral (fig 2). La dysplasie musculaire peut également comporter une brièveté quadricipitale. La rétraction du droit antérieur peut en effet être congénitale, culturelle, surtout iatrogène, favorisée en particulier par de trop nombreuses séances de rééducation du quadriceps en extension et en isométrique. A côté de ces anomalies constitutionnelles, les anomalies musculaires sont souvent constituées par une amyotrophie ou simplement un déséquilibre entre les différents chefs du quadriceps, ou entre les muscles antérieurs et postérieurs.

122 - La rétraction des ischio-jambiers est une anomalie très fréquemment rencontrée. Dans notre expérience elle peut suffire, à elle seule, à induire par déséquilibre entre muscles antérieurs et postérieurs un syndrome douloureux antérieur. Elle peut être associée à une insuffisance fonctionnelle ou organique du groupe musculaire postérieur.

123 - Anomalies tendineuses : Parmi les anomalies de longueur du tendon rotulien, la patella alta vraie favorise la survenue d'une pathologie de l'engagement de la rotule dans la trochlée fémorale d'autant plus qu'existe une saillie de la trochlée fémorale. Une situation analogue est rencontrée dans les cas de pseudo-patella alta par genu recurvatum qui favorise également un conflit d'engagement de la rotule. La patella alta favorise également l'instabilité de la rotule.

13 - L'analyse de ces facteurs étiologiques fournit un élément pronostic en fonction de l'existence ou non d'une dysplasie. L'étude de Gilles WALCH et Henri DEJOUR apporte les premiers renseignements chiffrés.

L'analyse à long terme de ces patients montre que les dysplasies luxantes asymptomatiques sont surtout de type 1. Le délai d'apparition de l'arthrose est très long, supérieur à 40 ans après le début des troubles. Pour les dysplasies de grade 2 et 3 l'arthrose survient en moyenne 31 ans après le début des troubles, alors que l'Âge moyen des patients n'est que de 45,2 ans. Dans les formes de syndrome rotulien douloureux sans dysplasie de la trochlée fémorale, Henri DEJOUR estime sur une population de plus de 200 patients suivis plus de 10 ans que l'évolution arthrosique est très peu probable, et qu'en tout état de cause dans l'état actuel de nos connaissances, elle n'a pu être prouvée chez aucun patient à ce délai.

21 - Nous envisagerons successivement les syndromes douloureux avec dysplasie de grade 1 puis de grade 2 et 3, et les syndromes douloureux sans dysplasie par anomalie musculaire, syndrome d'engagement, syndromes frontaux, syndromes secondaires.

211 - Dans les cas de dysplasie de grade 1, il faut différencier les cas où existe une instabilité objective (antécédents de luxations) de ceux où la rotule ne s'est jamais luxée. Dans le premier cas (instabilité objective), nous proposons une kinésithérapie initiale suivie d'un nouveau bilan fonctionnel médico-chirurgical et isocinétique à la fin de la rééducation de façon à poser en cas d'échec une indication chirurgicale. Cette indication peut être soit un abaissement de la TTA soit une trochléoplastie. Dans le second cas, s'il n'y a pas d'instabilité rotulienne (instabilité potentielle) l'indication thérapeutique est toujours une indication de rééducation.

212 - Dans les cas de dysplasie de grade 2 ou 3, la décision thérapeutique est plus aisée à prendre.

• Avant la survenue de l'arthrose :

d Le dernier tableau est celui de l'arthrose fémoro-patellaire du sujet de 60 ou 70 ans sur une dysplasie moins sévère. Notre attitude est très peu interventionniste chez ces patients car cette arthrose est habituellement relativement bien tolérée. Dans les cas ou malgré la rééducation, la gène fonctionnelle reste importante, si les douleurs externes sont prédominantes nous proposons une patellectomie externe partielle accompagnée ou non d'une médialisation sans avancement de la TTA ; si l'instabilité du genou est au premier plan nous procédons à l'implantation d'une prothèse fémoro-patellaire.

22 - Devant un syndrome douloureux sans dysplasie de la trochlée fémorale, le schéma thérapeutique dépend des anomalies rencontrées.

221 - La rétraction des ischio-jambiers constitue une cause très fréquente de syndrome rotulien favorisé chez le sportif par l'absence d'étirements. On la rencontre le plus souvent chez le marcheur en montagne, le coureur de fond sur terrain dur, parfois le cycliste. L'analyse isocinétique de ces patients nous a montré que les ischio-jambiers rétractés avaient une valeur fonctionnelle médiocre et qu'il suffit de les étirer pour obtenir une normalisation de leur fonction. Ce syndrome relève donc de la rééducation.

222 - La brièveté du quadriceps peut être soit constitutionnelle, la brièveté portant alors sur le droit antérieur, soit acquise. Certains auteurs proposent lorsqu'elle est constitutionnelle une ténotomie d'allongement du muscle droit antérieur ; lorsqu'elle est acquise la rééducation est indiquée.

223 - La patella alta lorsqu'elle est à l'origine d'un syndrome d'engagement pourra être traitée par la rééducation à condition de respecter deux règles essentielles : cette rééducation ne doit jamais être faite à proximité de l'extension complète, zone du conflit, et elle doit comporter un travail d'étirement du quadriceps et de renforcement des ischio-jambiers. En cas d'échec il ne faut pas hésiter à proposer un geste d'abaissement de la rotule et il n'est alors pas rare de mettre en évidence lors de l'intervention une zone de chondrite très préoccupante de la partie basse de la facette interne.

224 - Le syndrome d'hyperpression externe (syndrome frontal) peut être lié :

1. à la baïonnette statique non corrigée par la flexion, parfois majorée encore par une hyper-rotation externe du genou, et
2. b) à la dysplasie de l'extrémité inférieure du quadriceps.

Dans plus d'un cas sur deux la rééducation est efficace sur ce syndrome douloureux. Une partie importante de la moitié restante des patients parvient à contrôler son syndrome douloureux en adaptant son activité, en particulier en renonçant à la pratique sportive. Il nous semble qu'il faille réserver un éventuel geste chirurgical à de rares cas particuliers. Nous posons alors l'indication d'une transposition de la TTA et nous préférons une plastie de l'insertion basse du vaste latéral à la simple section de l'aileron rotulien externe.

225 - Parmi les syndromes rotuliens secondaires 3 grands cadres peuvent être différenciés : la "rotule forcée", les accidents du travail, les syndromes iatrogènes.

• a La rotule forcée est souvent le fait du sportif ou du bricoleur occasionnel qui au décours d'un effort excessif voit apparaEEtre une douleur antérieure du genou. La chirurgie n'a en principe pas d'indication.
• b L'accident du travail est malheureusement une éventualité fréquente. L'arbitrage du conflit avec la sécurité sociale est en règle au premier plan. L'indication de la rééducation doit être sévèrement contrôlée par bilan isocinétique afin d'éviter l'inflation de la prescription de ce traitement.
• c Les syndromes rotuliens iatrogènes peuvent être liés à une immobilisation plâtrée trop prolongée, à une mobilisation du genou sous anesthésie générale ou à des gestes chirurgicaux inadaptés ou itératifs.

31 - Elle est toujours précédée par la réalisation d'un bilan isocinétique. Ce bilan est réalisé au décours de la première consultation, et ce premier test est pris en compte. Nous ne rencontrons habituellement pas de problèmes liés à l'apprentissage. Un test intermédiaire est pratiqué vers la 15e séance. Un test final est réalisé après 30 séances en même temps qu'une évaluation fonctionnelle et un examen clinique. Le test est réalisé sur un dynamomètre BIODEX Il est précédé d'un échauffement de 10 mn sur bicyclette ergométrique à 60 Watts. Si cet échauffement est impossible le test est différé. Il est très important que l'installation soit identique lors de chaque test. Les patients sont sanglés en position assise. Le test utilise toute l'amplitude articulaire. Il est réalisé en concentrique, à trois vitesses :

1. une série de 3 répétitions à 90° par seconde,
2. une série de 6 répétitions à 180° par seconde,
3. une série de 6 répétitions à 240° par seconde.

L'anomalie de la courbe doit pour être signifiante être retrouvée sur l'ensemble des répétitions d'une vitesse considérée. (fig 3)

32 - Le renforcement musculaire isocinétique est toujours associé à des techniques sédatives : massage, physio-thérapie, et à des étirements musculaires du quadriceps et/ou des ischio-jambiers et/ou du tenseur du fascia-lata utilisant des techniques conventionnelles et des techniques de stretching. Le renforcement musculaire est réalisé en isométrique et en isocinétique excentrique, concentrique sous maximal sur le quadriceps, et/ou sur les muscles ischio-jambiers en fonction des déficits. Le travail est réalisé dans le secteur d'inhibition douloureuse déterminée par le premier test, de façon à améliorer la fonction musculaire dans ce secteur, en disposant d'un secteur utile d'au moins 60° par agrandissement de part et d'autre de la zone strictement pathologique. Si la douleur rend le travail impossible dans ce secteur la rééducation est réalisée de part et d'autre, en gagnant progressivement sur la zone douloureuse en fonction de l'amélioration des symptômes (fig 4). Le renforcement isométrique est pratiqué sur l'appareil BIODEX. Il comporte 3 à 5 séries de contractions tenues 8 secondes et suivies d'un repos de 8 secondes, pratiquées tous les 10 à 20° degrés selon l'importance du secteur d'inhibition douloureuse dans lequel le travail est réalisé. Le renforcement isocinétique se fait sur le mode passif par 3 séries de 10 contractions en excentrique et concentrique sous maximal dans le secteur angulaire précédemment déterminé. Il s'agit d'un travail progressif utilisant des vitesses lentes, 10°/sec et un faible moment maximal (20 N/m) au début de la rééducation. Vitesse et résistance sont alternativement augmentées dès que les 3 séries de 10 répétitions sont effectuées facilement. En fin de rééducation la vitesse et la résistance sont habituellement de l'ordre de 70°/sec et de 70N/m. La kinésithérapie est prescrite pour 30 séances à raison de 3 séances par semaine. La rééducation peut être adaptée en fonction de différentes situations particulières :

1. en cas de syndrome d'engagement lié à une patella alta et/ou à un genu recurvatum le travail musculaire en extension complète ou en recurvatum doit être évité car douloureux. Le travail quadricipital doit être limité à -20°, et le renforcement des muscles ischio-jambiers doit être privilégié.
2. lorsque le déficit musculaire est majeur, la courbe présente un aspect aplati et crénelé, sans accident localisé de courbe. Le renforcement est alors réalisé dans toute l'amplitude articulaire en excentrique, concentrique sous maximal et en isométrique tous les 20°.
3. la rétraction des ischio-jambiers provoque souvent une insuffisance fonctionnelle importante. Une rééducation comportant uniquement des étirements permet dans certains cas de normaliser la fonction musculaire.

La rééducation isocinétique doit toujours rester indolore, aussi bien au moment de la réalisation de l'exercice que dans les heures qui suivent. En utilisant notre protocole nous n'avons jamais observé de syndrome douloureux retardé. En cas de douleur durant l'exercice, nous diminuons soit la vitesse, soit le moment, soit le plus souvent les deux, jusqu'à l'indolence. Il est également possible, de supprimer l'arc douloureux en modifiant le secteur de travail.

4 - Résultats

Pour les 28 genoux pour lesquels nous disposions d'un bilan radiologique suffisant, une dysplasie de la trochlée fémorale a été retrouvée 19 fois, 15 fois de grade 1, 4 fois de grade 2. L'évolution fonctionnelle a utilisé 1 cotation à points négatifs ou la meilleure note était 9, la moins bonne 25.

41 - Résultats fonctionnels globaux

58 genoux sur les 81 ont été améliorés. Le score fonctionnel global moyen est passé de 15.2 à 12.1 soit une amélioration de 3.1 points. L'amélioration des scores fonction-nels avant et après rééducation était statistiquement liée à l 'effet de la rééducation. (p<0,001).

42 - Résultats sur la fonction musculaire du quadriceps.

61 patients sur les 81 patients ont eu un gain de force musculaire concentrique significatif, > à 10% de la force initiale, 10 patients ont eu une perte de force musculaire. Pour l'ensemble de la série (68 patients), l'amélioration du pic de couple du quadriceps à 90°/sec a été en moyenne de 31Nm, soit une amélioration moyenne de 35% par rapport à la force musculaire initiale. Cette amélioration de force a été en moyenne de 47% par rapport à la force initiale pour les 54 patients qui présentaient un déficit musculaire initial, alors qu'elle n'a été que de 9% pour le groupe des patients initialement, non déficitaires (27 patients). Le gain de force quadricipital était significativement supérieur lorsque existait avant la rééducation un déficit musculaire (p<0,0009).

43 - Résultats sur la fonction musculaire des ischio-jambiers.

60 patients sur les 81 patients ont eu un gain de force musculaire concentrique significatif, > à 10% de la force initiale, 10 patients ont eu une perte de force musculaire. Pour l'ensemble de la série (68 patients), l'amélioration du pic de couple des ischio-jambiers à 90°/sec a été en moyenne de 19N/m, soit une amélioration moyenne de 36% par rapport à la force musculaire initiale. Cette amélioration de force a été en moyenne de 62% par rapport à la force initiale pour les 34 patients qui présentaient un déficit musculaire initial, alors qu'elle n'a été que de 16% pour le groupe des patients initialement, non déficitaires (47 patients). Le gain de force des ischio-jambiers était significativement supérieur lorsque existait avant la rééducation un déficit musculaire (p<0,0009).

44 - Corrélation entre amélioration clinique et amélioration musculaire.

Pour les ischio-jambiers, de même, sur les 60 genoux dont la force musculaire était améliorée, 48 avaient un résultat bon ou très bon, 12 un résultat moyen ou mauvais. Une corrélation statistique très significative a été trouvée entre l'existence d'un gain de force sur les muscles ischio-jambiers, et l'amélioration du score fonctionnel (p<0,0017).

45 - Résultats en fonction du bilan radiologique (28 genoux)

Nous avons étudié l'existence d'une corrélation entre les différents signes radiologiques et l'amélioration clinique à la fin de la rééducation (résultats bons et très bons d'une part, moyens et mauvais d'autre part). Il existait une corrélation hautement significative entre l'existence d'une dysplasie de trochlée fémorale et le résultat clinique (p<0,0089).

46 - Evolution au plus long recul

44 genoux ont pu être évalués avec un recul moyen de 19 mois après la fin de la rééducation (minimum 4, maximum 46 mois). Pour ces 44 genoux, le score global clinique est passé de 11,20 à 11,5 soit une différence non significative. Il n'y avait pas non plus de différence significative dans l'évaluation isocinétique.

5 - Conclusion

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