Les progrès de nos conceptions sur ce sujet resteront limités tant que la communication scientifique continuera d'utiliser des termes sur lesquels aucun consensus n'existe. La revue de l'abondante littérature sur la pathologie fémoro-patellaire laisse en effet perplexe (2). Les mots et leur valeur sont différents d'un auteur à l'autre : le même terme peut avoir plusieurs significations ; le même concept se cacher derrière plusieurs dénominations. Noyes a publié en 1989 (3) un article cherchant à donner une définition précise du vocabulaire de la pathologie ligamentaire, qui n'est pas vraiment adapté à la pathologie rotulienne. Celle-ci justifie un effort particulier.

La création récente d'un groupe de recherche international sur l'articulation fémoro-patellaire (PatelloFemoral Study Group ou PFSG) a bien montré à quel point ce problème de la sémantique fémoro-patellaire est crucial. Lors d'une réunion préliminaire, 17 chirurgiens de 5 pays étaient présents. La demande de définition du mot "subluxation" a fait apparaître 15 utilisations différentes de ce mot pourtant banal ! Certaines étaient totalement incompatibles entre elles. La seconde réunion de ce Groupe a permis de se pencher plus en détail sur cette sémantique. Nous voudrions exposer ici les résultats de ce travail collectif, pour clarifier l'utilisation des termes, afin que la littérature devienne plus explicite. Les ouvrages et articles que nous lisons sont pour l'essentiel rédigés en français et en anglais. Le problème que nous exposons y est le même. Pour chaque terme, nous discuterons donc les différentes définitions dans les 2 langues. Il va de soi que ce travail concerne aussi bien les médecins de médecine physique que les radiologues, les chirurgiens orthopédistes et les kinésithérapeutes.

Ce terme concerne la rotule, dans ses rapports avec la trochlée. Trois définitions se dégagent : une luxation peut aussi bien être :

• un accident symptomatique : à la suite d'un traumatisme direct, ou plus souvent d'une contraction quadricipitale brutale, la rotule sort de son rail trochléen, et se plaque sur la face externe du genou.

• un signe d'examen physique : en manipulant la rotule, on peut parfois provoquer une luxation en lui faisant quitter latéralement la trochlée. La rotule est alors dite luxable.

• un signe d'imagerie, se rapportant à l'anatomie. La rotule est luxée lorsqu'elle a perdu ses rapports avec la trochlée. C'est donc un signe d'incongruence totale, transitoire et qui disparaît après réduction de la luxation.

En fonction du déplacement anormal de la rotule, on a décrit d'exceptionnelles luxations traumatiques internes ou inférieures. Presque toujours, les luxations sont externes, quasi spontanées, avec une rotule qui se déplace en dehors dans la rampe condylienne.

Il est classique de séparer ces luxations en traumatiques (ce qui implique un choc direct luxant la rotule, avec en principe une anatomie sous-jacente normale) ; spontanées (ou congénitales, avec anomalies de forme de la rotule et de la trochlée, et de positionnement de la rotule par rapport à cette trochlée) ; récidivantes (dans le même contexte) ; habituelles (à chaque flexion) ; permanentes (4,5), avec déplacement irréductible et invétéré.

En anglais, le problème se complique du fait que le terme "dislocation" est venu progressivement remplacer celui de "luxation" qui était pourtant employé largement dans la littérature anglophone au milieu du siècle (6). Il serait préférable d'en revenir au terme d'origine, car la filiation entre "luxation" et "subluxation" est plus évidente qu'entre "dislocation" et "subluxation".

On peut discuter longtemps sur les limites entre subluxation extrême et luxation. Si les cartilages articulaires de la rotule et de la trochlée restent en contact, ne fut-ce que ponctuel, on peut considérer qu'il s'agit d'une subluxation extrême. S'il n'y a plus aucun contact cartilagineux, c'est une luxation. L'imagerie montre le caractère spécieux de cette argumentation.

Si l'on s'en tient à la définition d'imagerie, un problème se pose : celui de la technique d'imagerie utilisée. Nous avons l'habitude d'analyser la congruence entre rotule et trochlée sur l'incidence axiale. Une luxation est alors facile à diagnostiquer. Mais l'on analyse maintenant la position de la rotule sur le cliché de profil en extension. La position de la rotule, haute et non engagée comme cela est si fréquent, fait qu'il est alors difficile de parler de luxation alors même que l'incongruence totale est bien marquée : il n'y a aucun contact entre les surfaces articulaires. Admettons donc que l'on ne peut parler de luxation à l'imagerie que dans les angles de flexion où la rotule devrait normalement être centrée dans le rail trochléen.

Comme dans la luxation, il s'agit d'un problème de déplacement de la rotule par rapport à la trochlée. L'origine latine du préfixe "sub" oriente d'emblée vers des définitions parallèles à celles des luxations, la différence étant quantitative. Une subluxation est une forme mineure de luxation, une "sous-luxation". Nous retrouvons donc à nouveau trois définitions possibles :

• un accident symptomatique, où le patient décrit plus ou moins clairement comment sa rotule "tend à sortir", "accroche" ou "se bloque latéralement". On peut alors comprendre que la rotule se subluxe latéralement, ayant tendance à sortir de son rail en début d'engagement avant de se recentrer en flexion plus prononcée. Le mot anglais "catching" en est la traduction. En français, "pseudo-blocages" ou "accrochages" rotuliens est un équivalent usité. Le vrai blocage rotulien (rare) se fait en extension : le ou la patiente ne peut fléchir le genou du fait de la douleur rotulienne et de la subluxation permanente. C'est un blocage subjectif, car aucun obstacle ne vient réellement empêcher la flexion : l'examen sous anesthésie générale est toujours normal.

• un signe d'examen physique où la rotule, subluxable, peut être déplacée latéralement par jeu excessif, hyperlaxité, rupture ou insuffisance des ailerons rotuliens.

• une définition d'imagerie. Qu'il s'agisse de l'incidence axiale, du scanner, ou de l'arthroscopie, une subluxation est une incongruence de l'articulation fémoro-patellaire. Il en résulte un contact limité et une hyperpression localisée entre les facettes articulaires de la rotule et de la trochlée. Ce peut être un état permanent ou fugace, limité en général à un secteur précis de la course rotulienne. La subluxation est en règle externe, beaucoup plus rarement interne. Dans les subluxations symptomatiques, le but de l'imagerie est de conforter une suspicion clinique (7) en mettant en évidence une anomalie morphologique et/ou positionnelle. Les clichés en incidence axiale avec contraction quadricipitale ou rotation externe forcée de la jambe ont pour but d'extérioriser une subluxation inapparente sur le cliché réalisé quadriceps relâché.

Dans la littérature nord-américaine, le même terme de "subluxation" est utilisé de façon variable. Pour certains auteurs il signifie uniquement la translation externe de la rotule par rapport à la trochlée (8). Mais les recherches biomécaniques récentes (9) imposent de considérer les déplacements tridimensionnels de la rotule face à la trochlée à la fois :

• dans les trois plans de l'espace: translation interne-externe dans le plan frontal, antéposition-rétroposition dans le plan sagittal, mobilisation proximale-distale dans le plan vertical ;

• et autour de trois axes de rotation : flexion-extension autour d'un axe transversal, rotation interne-externe autour d'un axe vertical, abduction-adduction autour d'un axe sagittal.

La radiographie conventionnelle en incidence axiale à 30° de flexion ou plus, simple projection en deux plans de cette mécanique articulaire complexe, est bien incapable de la reproduire fidèlement. La subluxation peut alors se définir au sens le plus large, celui de l'incongruence, par une perte de parallélisme et de symétrie des articulations fémoro-patellaires interne et externe (1). Une rotule peut être subluxée en dehors par rotation externe pure, par translation externe pure, ou par une combinaison des deux (8).

Les subluxations internes sont beaucoup plus rares (9). Elles peuvent se faire par translation interne, ou rotation interne, mais semble-t-il jamais par une combinaison des deux. Le déplacement interne de la rotule reste limité. Le fait qu'elles n'aient jamais été décrites dans la littérature comme une entité pathologique distincte en dehors des cas iatrogènes (9,10) ne milite pas contre leur existence. Il ne s'agit dans ce contexte précis que de décrire une image, et non de définir une pathologie, qui reste à démontrer, pour autant qu'elle existe. Ces subluxations internes semblent en effet rarement symptomatiques.

Shellock (12) a évoqué enfin la possibilité de subluxations "externes-internes" où la rotule est subluxée en dehors en extension, et en dedans en flexion. Wiberg (6) les mentionnait déjà, sans leur attribuer toutefois de valeur pathologique. Nous en avons décrit 7 cas en arthroscopie, dont 5 symptomatiques, avec syndrôme douloureux rotulien, et 2 asymptomatiques (13,14). Un seul cas était décelable au scanner. Tous avaient des radios normales. D'autres cas plus récents sont venus s'ajouter depuis, dont un cas de Bernageau très démonstratif.

Rappelons que Ogata et Uhthoff (15) ont décrit des subluxations externes de la rotule chez des foetus. Des facteurs génétiques peuvent jouer un rôle dans les dysplasies et anomalies de positionnement de l'articulation fémoro-patellaire. Les cas familiaux de subluxations rotuliennes symptomatiques sont loin d'être rares, et viennent étayer cette hypothèse.

La valeur pathologique d'une subluxation à l'imagerie fait aborder le délicat chapitre des relations existant entre anomalies et symptomatologie. Une subluxation peut parfaitement être asymptomatique, et l'on peut se demander si elle a une quelconque valeur pathologique. Mais restera-t-elle toujours asymptomatique? N'est-elle pas amenée à devenir symptomatique un jour ? Il faudrait faire intervenir l'histoire naturelle des subluxations rotuliennes, dont il faut bien avouer notre ignorance quasi totale. Qui parmi les patients ayant une subluxation rotulienne, va développer des symptômes; quand ; dans quelles circonstances ? Cette variabilité des relations anomalies-symptômes n'est pas propre à l'articulation fémoro-patellaire, et l'on voit fréquemment des anomalies morphologiques ou des arthroses radiologiques asymptomatiques à la hanche, au pied, etc. Mais la fémoro-patellaire est particulière car ces anomalies y sont très fréquentes, comme en témoignent le scanner et l'arthroscopie. En outre, il n'est pas nécessaire que l'arthrose secondaire à la subluxation soit installée pour que la fémoro-patellaire soit symptomatique.

Une autre particularité de la fémoro-patellaire est que souvent les symptômes n'ont pas d'explication iconographique. Il s'agit alors du problème inverse: à une symptomatologie plus ou moins bruyante se heurte une imagerie négative, l'incidence axiale en flexion en règle, d'où mise en cause de l'organicité de cette symptomatologie (le syndrôme douloureux rotulien de la jeune fille, véritable tarte à la crème de la pathologie du genou...). Il faut alors se tourner vers d'autres techniques d'imagerie pour mettre en évidence l'anomalie fémoro-patellaire responsable.

Un autre problème est la valeur très différente qu'ont les techniques d'imagerie dans le dépistage des subluxations. Il est important en regard des applications pratiques de faire une distinction entre les différents examens, et de les évaluer. Leurs performances conditionnent à la fois notre vision du problème et nos indications thérapeutiques. Maldague et Malghem (16) proposent depuis plus de 12 ans l'évaluation du degré de subluxation externe de la rotule en fonction de la superposition de son bord externe et de sa crête médiane sur le cliché de profil condyles superposés. Ils ont décrit un stade 1 normal, et 2 stades (2-3) de subluxation externe. Nous avons ajouté un stade 4 (1,7) (Figure 1) , où sur le profil, la rotule se présente quasiment de face, ovalaire, avec disparition de la crête médiane. En règle générale, lorsque la rotule est subluxée à 15° de flexion, selon ces critères, l'incidence axiale à 30° est négative, et la rotule y est le plus souvent recentrée. Mais une rotule subluxée par translation externe pure sur l'incidence axiale peut coexister sur le même genou avec une rotule non subluxée de profil, car ce cliché de profil n'explore que la composante rotatoire externe des subluxations rotuliennes. L'incidence thérapeutique n'est pas négligeable, car on peut concevoir des indications chirurgicales différentes dans les 2 cas : subluxation par rotation externe pure (section d'aileron externe ?) contre subluxation par translation externe (réalignement distal ?).

Il se traduit en anglais par "Excessive Lateral Pressure Syndrome" (ou ELPS). Cette appellation introduite par Ficat (17,18) a été critiquée car ne faisant pas référence à la localisation fémoro-patellaire du problème, d'où l'utilisation ultérieure de "Lateral Patellar Compression Syndrome" (LPCS) (19). Cette expression a plusieurs utilisations dans la littérature et 4 définitions de ce syndrôme peuvent en être recensées :

• une définition clinique : la tension de l'aileron rotulien externe à la palpation est évocatrice du diagnostic d'hyperpression externe lorsqu'il s'y associe des douleurs latéro-rotuliennes externes ;

• une définition radiologique : la densification sous-chondrale de la facette externe de la rotule sans subluxation sur le cliché axial ou au scanner (4) ;

• une autre définition d'imagerie : on peut dénommer ainsi la subluxation externe avec rotation externe pure, sans translation (7) ;

• une définition nosologique enfin, regroupant les 2 premières définitions, et impliquant comme traitement la section de l'aileron rotulien externe (19). Shellock a estimé la fréquence de ce syndrôme dans son étude des subluxations symptomatiques par l'IRM cinématique à 8% (12).

Ce terme suggère un trouble du développement épiphysaire, dont il résulte une anomalie morphologique. La notion de norme y est intimement liée. Une dysplasie ne peut être définie que par rapport au normal. Il est bien difficile de décrire une articulation fémoro-patellaire normale au vu d'une étude biométrique de la population, un tel travail systématique n'ayant jamais été réalisé.

La forme de la rotule a été étudiée par plusieurs auteurs. Le premier est Wiberg, dont l'article monumental de 1941 (6) est une référence incontournable (figure 2). Les types I et II sont indubitablement pour Wiberg des rotules normales. Nul ne songera à le contester, mais la présence de rotules de ces types dans des articulations fémoro-patellaires symptomatiques montre bien que la dysplasie rotulienne n'est pas strictement liée aux symptômes. Dans le type III, la facette interne de la rotule ne représente plus que 10 à 20% de la surface de contact avec la trochlée. Il semble en relisant son article que Wiberg en ait fait un type normal. D'autres auteurs ultérieurement l'ont interprété comme étant dysplasique. Par contre, pour tous, les rotules sans facette interne, type "béret de chasseur alpin" ou "Baumgartl" sont éminemment dysplasiques (4,20). Les autres types plus récemment décrits, en particulier par Ficat, se réfèrent non à des anomalies de forme, mais des anomalies de dimensions: patella parva et patella magna. Il est bien difficile, là aussi, de préciser les limites entre normal et anormal, sauf dans les cas grossiers et évidents. Le rôle de ces anomalies en pathologie reste mal connu, mais elles sont très souvent associées à une patella alta et une subluxation externe de la rotule en extension avec troubles de l'engagement rpotulien, au point que l'on peut décrire un véritable syndrôme malformatif, favorisant notamment les luxations de rotule.

Les dysplasies de la trochlée ont fait l'objet de nombreuses études (21,22,23). Maldague et Malghem ébauchent en 1985 une lecture de la trochlée de profil (16). Dejour en a tiré une nouvelle description radiologique des dysplasies de la trochlée, avec 2 types normaux (A-B) et 3 types dysplasiques (1-3) (figure 3). Le signe dit "du croisement" serait pathognomonique d'une dysplasie (24,25). Ces types anatomiques se distinguent par l'agénésie plus ou moins complète de la gorge de la trochlée. Albee insistait sur l'hypoplasie de la facette condylienne externe, d'où son opération correctrice par relèvement. Dans les formes extrêmes de dysplasie, la trochlée est non seulement plate, mais même convexe, sa gorge débutant presque à l'échancrure inter-condylienne. C'est dire que la rotule ne s'y engagée qu'à un angle élevé de flexion, et que l'incongruence (ou subluxation...) y est constante. Notons que dans les dysplasies rotuliennes ou trochléennes, la discussion radiologique est en partie faussée par le fait que l'épaisseur variable de cartilage articulaire modifie l'anatomie de surface. Seuls l'arthro-scanner a une valeur indiscutable. Une trochlée creuse en incidence axiale peut être comblée par un cartilage trochléen plus épais en son centre. Une rotule dysplasique à face postérieure plane peut en fait présenter 2 facettes articulaires cartilagineuses bien distinctes. Et c'est bien la morphologie de surface, donc cartilagineuse, qui induit les rapports anatomiques de l'articulation fémoro-patellaire, pas la morphologie osseuse sous-jacente. On ne peut donc se fier encore une fois à l'incidence axiale.

Nous évoquerons brièvement la difficulté de la notion de norme en matière de hauteur de la rotule. La patella alta, et la patella baja (ou mieux dénommée infera) se définissent uniquement par référence à des index radiologiques (26-28). Certains peuvent paraître critiquables, notamment ceux qui ne mettent en rapport que la longueur de rotule et la longueur de tendon rotulien. La notion récente d'engagement rotulien (29) ferait plutôt appel à l'index de Bernageau (1,30). Une rotule est haute si, lors de la contraction quadricipitale sur le cliché de profil, la partie la plus distale de la crête médiane de la rotule se termine plus de 4 mm au-dessus de la partie la plus proximale de la trochlée.

"Dysplasia" est un terme anglais sans équivoque. La discussion se limite alors aux définitions du normal et du pathologique, avec toutes les formes de passage de l'un à l'autre. L'incidence axiale dite "de Merchant" (31) à 45° de flexion reste la base de l'analyse anatomique et radiologique des anglo-saxons. L'angle d'ouverture trochléen y est la référence qui définit les dysplasies de la trochlée. Sur cette incidence, ne peuvent être définies comme dyspla-siques que les trochlées plates, les trochlées creuses, et les hypoplasies d'une facette. Merchant a proposé comme norme un angle trochléen de 135° avec un écart type de 11°. Le cliché de profil pour analyse morphologique de la trochlée et analyse positionnelle de la rotule reste quasi inconnu dans le monde anglo-saxon sauf exceptions (2,32,33). Buard (34) a publié en France le seul article existant sur les trochlées creuses. Le débat reste ouvert, mais admettons le fait que l'incidence axiale, surtout à 45° de flexion, n'explore qu'une partie très distale de la trochlée. Elle ne rend pas compte des problèmes d'engagement dans les premiers degrés de flexion.

C'est de loin le terme qui prête le plus à confusion, alors même qu'il est excessivement répandu et utilisé.

Lorsqu'un auteur l'utilise dans un article, il est souvent nécessaire de faire un effort de réflexion pour comprendre le sens qu'il lui donne. 5 définitions ont été recensées :

• une définition d'interrogatoire : un genou est instable si sa stabilité fonctionnelle est altérée, selon les dires du patient. Les manifestations sont d'intensité variable, de la sensation d'insécurité aux chutes, en passant par les dérobements. L'instabilité fonctionnelle relève de nombreuses étiologies. Elle fait penser avant tout aux laxités chroniques, mais une lésion méniscale ou un corps étranger peuvent parfois donner les mêmes signes. Dans ce sens purement fonctionnel, l'instabilité d'origine rotulienne se voit dans diverses pathologies fémoro-patellaires, sans relation stricte avec les troubles de position de la rotule ou les anomalies morphologiques fémoro-patellaires. Une chondropathie rotulienne isolée peut s'accompagner de phénomènes d'insécurité. L'instabilité est souvent majeure (chutes) dans les épisodes de luxation de rotule. Elle peut être mineure dans le cadre des subluxations récidivantes, lorsque le patient, qui connaît trop bien son problème, le prévient en contrôlant les mouvements de son genou.

• une définition d'examen physique : la rotule est instable lorsqu'elle a un jeu ou une mobilité transversaux excessifs. C'est donc une définition déjà vue dans le chapitre des subluxations, et les deux termes sont synonymes. Pour certains, la rotule est instable au sens de subluxable.

• une définition d'imagerie : là aussi une rotule subluxée peut être décrite comme étant instable (16). Mieux vaudrait peut-être s'en tenir à la description radiologique, et éviter les raccourcis pathogéniques.

• une définition physiopathologique : une rotule instable peut être une rotule dont la course est anormale entre l'extension et la flexion. On retrouve une définition proche de celle de la subluxation, la rigueur en moins, la dynamique en plus. En effet, une subluxation définie par l'imagerie est statique. Elle peut être non seulement décrite mais aussi mesurée (translation, rotation...). La course rotulienne est plus difficile à évaluer avec précision. Cliniquement, elle est normale si elle est rectiligne, avec une rotule toujours bien centrée. Radiologiquement, elle est impossible à apprécier dans son ensemble, de l'extension à la flexion. Les clichés ne sont que des instantanés, pris à des angles de flexion ne permettant pas de concevoir la dynamique rotulienne dans son ensemble. L'incidence axiale n'est faite au mieux qu'à 30, 60 et 90°. Le scanner n'est réalisé le plus souvent qu'à 0 et 30°. L'IRM dite "cinématique" de Shellock n'est qu'une succession de clichés de 5 en 5° (12) de 5 à 30° de flexion. Aucune méthode d'imagerie n'explore la dynamique rotulienne en flexion.

Dans cette définition de l'instabilité, les rapports anatomiques entre rotule et trochlée varient de l'extension complète à la flexion complète. La rotule est souvent subluxée en extension, avant son engagement dans la trochlée, puis elle se recentre en flexion. La course rotulienne et l'angle de flexion auquel elle se recentre varient d'un patient à l'autre. L'instabilité rotulienne est donc une notion dynamique, mal reflétée par l'imagerie statique bidimensionnelle qui est pourtant le seul outil dont nous disposons quotidiennement.

Les troubles du recentrage rotulien peuvent s'accompagner de symptômes : douleurs dans les cas mineurs, luxation de rotule dans les cas majeurs. L'instabilité rotulienne doit donc être décrite comme étant symptomatique ou asymptomatique, ce qui est incompatible avec la définition fonctionnelle de l'instabilité. L'expression "instabilité rotulienne asymptomatique" peut être considérée comme un contresens, "instabilité rotulienne symptomatique" comme un pléonasme.

Les anglo-saxons ont deux termes pour désigner ces anomalies de la course rotulienne, mais est-ce un avantage ? "patellar instability" est chargé des mêmes incertitudes qu'instabilité rotulienne". Cette expression a pour elle, en français comme en anglais, d'être d'usage courant. "Maltracking" n'a pas de traduction aisée dans notre langue. C'est toutefois le mot qui se rapproche le plus de la réalité de la dynamique rotulienne pathologique. On peut proposer comme équivalence "instabilité rotulienne dynamique", ou "anomalie de la course rotulienne".

• une définition nosologique : Dejour utilise les termes d'instabilité rotulienne objective (IRO), et instabilité rotulienne potentielle (IRP) (35). Ces néologismes sont basés uniquement sur l'établissement d'une relation stricte entre des symptômes (accidents de luxation de la rotule dans l'IRO, douleurs rotuliennes dans l'IRP) et la présence d'une dysplasie trochléenne. Le syndrôme douloureux rotulien (SDR), que nous verrons plus loin, est défini selon Dejour par le même tableau douloureux que l'IRP, mais sans dysplasie trochléenne. Cette anomalie morphologique de la trochlée est supposée être la clé de la fémoro-patellaire, et le lien entre les genoux très symptomatiques (IRO) et ceux qui le sont moins (IRP). L'instabilité rotulienne subjective est définie par le symptôme (insécurité, dérobements, chutes) d'origine réflexe. Dejour recommande de ne plus utiliser ni le terme de subluxation, ni l'expression d'instabilité subjective. Selon lui toutes les rotules seraient subluxées en extension, donc la subluxation n'aurait pas de valeur pathologique. L'instabilité fonctionnelle pouvant résulter d'une anomalie cartilagineuse sur une rotule bien centrée, là aussi l'instabilité aurait une valeur pathologique floue.

Pour séduisante qu'elle soit du point de vue de la simplification de la nosologie, et de la facilité de son enseignement, cette classification n'échappe pas à la critique. Toutes les rotules ne sont pas subluxées en extension, et toutes les trochlées ne sont pas dysplasiques dans les luxations de rotules. La classification des anomalies trochléennes selon le signe du croisement n'est pas corroborée par des études biométriques. Nous avons trouvé dans l'imagerie des luxations de rotule aussi bien des trochlées dysplasiques, que des trochlées normales, et des trochlées sans signe du croisement n'appartenant pas à la classification de Dejour. Le lien entre symptômes et anomalies n'est pas rigide, il s'exprime de façon statistique, et non par la loi du "tout ou rien". Incidence axiale, profil en extension, profil à 30° de flexion n'ont pas les mêmes performances. La recherche d'une relation stricte entre anomalies et symptômes par la création de cadres nosologiques globaux comme l'IRO et l'IRP reflète mal la réalité des faits tels que nos patients nous les démontrent quotidiennement. Enfin, il est antinomique d'utiliser le terme "rotulienne" (dans l'IRO ou l'IRP) et de ne pas considérer le comportement de la rotule, mais seulement la forme de la trochlée.

Dans une étude personnelle prospective de 431 patients (1), nous avons analysé l'imagerie de 47 luxations uniques ou récidivantes de rotule et 89 SDR, comparés à 295 témoins. Chaque patient a subi un cliché en incidence axiale à 30°, un cliché de profil condyles superposés en extension complète, et le même profil à 30° de flexion. Sur l'axiale, la rotule est centrée ou subluxée (absence de parallélisme et symétrie). Sur le profil, elle est classée en centrée (stade 1) ou subluxée (stades 2- 4) selon les critères de Maldague. L'aspect de la trochlée est évalué selon Dejour : normal (stades A-B) ou dysplasique (stades 1-3). 18% des trochlées n'appartiennent à aucun des types de Dejour. Les résultats figurent aux tableaux 1 et 2 (Tableaux 4 et 5).

25% des luxations de rotule n'ont pas de dysplasie de la trochlée, 2% seulement (1 cas de vraie luxation traumatique sur 47 patients) n'ont pas de subluxation rotulienne sur le profil en extension. La trochlée n'est donc pas la seule clé de cette pathologie, et la position de la rotule ne peut être négligée. L'incidence axiale est moins sensible que le profil en extension dans le dépistage des subluxations rotuliennes (au sens de l'imagerie), mais elle est légèrement plus sensible que le profil en flexion. Il se révèle que 10% des témoins ont une rotule subluxée sur le profil en flexion, 20% sur l'axiale, et 40% sur le profil en extension. 22% ont une trochlée dysplasique. Le SDR se présente à l'imagerie comme un stade intermédiaire entre les luxations de rotule et les témoins asymptomatiques, combinant de façon variable anomalies de position de la rotule et anomalies morphologiques de la rotule et de la trochlée.

Les concepts d'IRO et IRP ne sont donc pas totalement confirmés. La réalité de la fémoro-patellaire est plus complexe. Elle ne peut se trouver que dans les associations variables, et exprimées statistiquement, de subluxation rotulienne et dysplasie rotulienne et trochléenne, pouvant être tantôt asymptomatiques, tantôt entraîner un SDR, et enfin parfois entraîner des épisodes de luxation de la rotule. La physiopathologie de la douleur rotulienne doit centrer les recherches futures (36). Il est capital de comprendre pourquoi la même anomalie rotulienne et/ou trochléenne peut être asymptomatique chez certains, provoquer des douleurs chez d'autres, et enfin parfois luxer la rotule (Tableau 6). Les problèmes fémoro-patellaires ne sont pas une pathologie au sens strict, mais une association d'anomalies multifactorielles à expression clinique variable (1).

Il est intéressant de constater au vu de la littérature que jusqu'à présent, aucune étude radiologique(2,35,37,38,39) n'avait pu monter de différence significative entre témoins et SDR. Le groupe des luxations récidivantes est statistiquement différent, avec en particulier des trochlées plus plates, et des TA-GT augmentées. Mais les mesures de l'angle trochléen, de l'angle de congruence de Merchant, de la TA-GT au scanner, ont toujours montré jusqu'à présent l'absence de différences entre témoins et SDR. Ce n'est pas le cas dans notre étude. La subluxation rotulienne semble donc bien une des clés du SDR, encore faut-il la chercher où elle se trouve, et l'illustrer par des techniques radiologiques adéquates.

En résumé, le mot "instabilité" prête aux même confusions en pathologie fémoro-patellaire qu'en pathologie ligamentaire. Vers 1975, une "instabilité ligamentaire" définissait aussi bien les symptômes (dérobements, chutes) que la laxité (tiroir en rotation), ou le cadre nosologique (instabilité antéro-interne, etc.). L'abandon de cette triple terminologie est allé de pair avec les progrès de cette chirurgie. Il est vraisemblable que pour progresser, la pathologie fémoro-patellaire devra faire le même effort de clarification, et restreindre l'usage trop polymorphe du mot "instabilité".

Ce terme est une allusion directe aux symptômes du patient, et au premier chef à la douleur mécanique de localisation antérieure, péri-rotulienne(40). Un syndrôme est un groupe de signes communs à plusieurs étiologies. Le terme anglais est exactement similaire : "anterior knee pain syndrome". Le terme "arthralgie fémoro-patellaire" a également été utilisé (41). Ce catalogue fourre-tout est en général utilisé comme un équivalent du SDR. Il est souvent critiqué en tant qu'entité propre, car il masquerait une pathologie incertaine. Il paraît pourtant possible de conserver cette expression à condition de la définir avec plus de précision, et de préserver la relation étroite qui la lie au motif principal de consultation des patients. Les douleurs rotuliennes et péri-rotuliennes peuvent relever de plusieurs étiologies, que l'on peut scinder en 2 groupes principaux :

L'expression SDR, sous-groupe du SDAG, peut parfaitement définir les patients relevant d'une étiologie non-spécifique des douleurs rotuliennes. Remplacer la localisation antérieure de la douleur par sa localisation proprement fémoro-patellaire signifie donc que l'on a fait l'effort préalable d'éliminer les causes péri-rotuliennes de cette douleur. Il n'est pas besoin de définir les caractères de cette douleur en détail. Tout orthopédiste ne connaît que trop bien ce tableau clinique (douleurs rotuliennes en station assise, dans les escaliers, etc.). Il est d'autant plus déroutant qu'il n'est pas toujours, loin de là, illustré par des anomalies à l'imagerie. Ficat, avec les moyens à sa disposition en 1970, a remarquablement essayé de tirer de l'incidence axiale tout ce qu'elle pouvait donner dans l'imagerie du SDR. Il a bien démontré les limites de cet examen, qui reste pourtant le cliché de routine dans l'exploration de nos patients. Passer de la vue axiale au cliché de profil en extension ou en légère flexion a amélioré la sensibilité de l'imagerie des subluxations, mais au détriment de la spécificité. Très souvent, là où le cliché axial est normal, le profil montre une rotule stade 2 ou 3 de Maldague. C'est encore plus vrai pour le scanner. Les subluxations externes, notamment en extension, y sont tellement fréquentes, que certaines réticences se manifestent à l'utiliser comme outil diagnostique (35).

L'opinion commune concernant l'analyse de la position de la rotule en arthroscopie est que toutes les rotules sont subluxées en dehors (signe dit "de Cascells") en raison de la pression intra-articulaire. Nous avons analysé ce signe de façon prospective dans 27 luxations de rotule, 56 SDR, et 298 témoins (42) (Tableau 7). 6 rotules ont été trouvées en subluxation interne chez les témoins, 159 centrées et 126 en subluxation externe. La sensibilité de l'arthroscopie est de 1.00 dans les luxations, et 0.93 dans les SDR. La spécificité est de 0.56 seulement, car 126 des témoins ont effectivement un signe de Cascells positif sans symptomatologie rotulienne. Dans l'exploration du SDR, la sensibilité de l'arthroscopie est supérieure à celle de toutes les techniques radiologiques. Nous ne l'avons toutefois pas comparée au scanner, compte tenu du coût de cet examen, et de son absence d'indications dans la pathologie non rotulienne. Dans l'exploration des luxations, la sensibilité de l'arthroscopie est pratiquement égale à celle du profil en extension, et supérieure à l'axiale et au profil en flexion. La spécificité de l'arthroscopie est inférieure à celle de toutes les techniques radiologiques, en raison du nombre élevé de subluxations asymptomatiques. La subluxation rotulienne est extrêmement significative dans les SDR et les luxations.

Dans la même série de patients, nous avons évalué les cartilages fémoro-patellaires (Tableau 8). Nous avons trouvé 28% de chondropathies dans les 159 rotules centrées et 28% également dans les 126 rotules subluxées. Dans les 4 SDR sans subluxation, 2 ont une chondropathie, 2 ont des cartilages intacts. Nos résultats sont en accord avec la littérature (43-46). Les chondropathies fémoro-patellaires ne sont pas significatives dans les SDR. L'arthroscopie semble confirmer les données de la radiologie : le SDR se présente là aussi comme un stade intermédiaire entre genoux asymptomatiques rotuliens et luxations de rotule. La subluxation rotulienne y joue un rôle majeur, surtout lorsqu'elle est incluse dans le cadre plus large du syndrôme d'engagement rotulien.

Il est commun de regrouper sous le diagnostic purement clinique de "syndrôme rotulien idiopathique" les patients ayant cet ensemble de symptômes si caractéristique, mais dont l'imagerie est négative. Ils ont la même symptomatologie que ceux dont que ceux dont l'imagerie est parlante. Qualifier ce syndrôme d'idiopathique signifie que la radiologie (le cliché axial, presque toujours) normale ne permet pas d'en retrouver l'étiologie. La sensibilité de la vue axiale dans le dépistage des SDR, n'est que de 20%. Il s'agit d'un choix de technique d'imagerie et d'un problème de performances de la radiologie dans la recherche des anomalies, et notamment des subluxations. En anglais, la même expression se retrouve : "patellar pain syndrome", avec les mêmes incertitudes d'utilisation, et les mêmes réserves quant à son utilisation.

L'examen du genou de face est évocateur de ce diagnostic lorsque l'appareil extenseur présente un trajet en baïonnette. L'angle Q exagéré, la tubérosité tibiale antérieure (TTA) très externe, le strabisme divergent ou convergent des rotules, suggèrent cette expression. La mesure radiologique de la distance tubérosité tibiale-gorge de la trochlée (TA-GT) de Bernageau et Goutallier (47,48) est venue dans une certaine mesure remplacer l'évaluation de l'angle Q (2,49). Encore une fois, l'imagerie tend à supplanter la clinique, en raison des insuffisances de celle-ci. Le terme anglais de "patellofemoral malalignment" est similaire. La tendance quasi naturelle de tout orthopédiste sera de corriger cette anomalie morphologique pour faire disparaître les symptômes. Nous savons hélas que les résultats à long terme des transferts internes de TTA sont décourageants (2). "Déséquilibre rotulien" et "patellofemoral disorders" se retrouvent également dans la littérature. Là, il s'agit vraiment d'expressions fourre-tout, qui ne renvoient ni à la clinique, ni à l'imagerie. L'économie de ces termes pourrait facilement être faite.

Ce mot, hérité de König en 1924 (in 50), signifiait initialement atteinte cartilagineuse (rotulienne entre autres). Découverte opératoire et découverte d'autopsie, il a focalisé les esprits durant des décennies. "Chondromalacie rotulienne" et en anglais "patellar chondromalacia" sont devenus ainsi par habitude des synonymes à la fois du SDAG, et du SDR (51-53). Tout un pan de la littérature est basé sur cette équivalence, et pour beaucoup, les douleurs rotuliennes étaient liées avant tout à des problèmes cartilagineux. Nous savons maintenant qu'il n'en est rien, et que le cartilage des patients jeunes souffrant de SDR est le plus souvent normal. L'arthroscopie a démontré l'absence totale de lien entre SDR et anomalies cartilagineuses (42,45).

Les rhumatologues français ont fait un effort de clarification du mot "chondromalacie". Ils ont proposé de ne réserver son usage qu'au stade tout débutant d'un processus de dégradation qui est la chondropathie. Il associe œdème, épaississement et ramollissement du cartilage. Une tentative de consensus sur l'usage de "chondromalacie" a bien montré lors de la réunion du PFSG que cette définition française ne trouvait pas d'adhésion internationale. Pour les anglo-saxons en particulier, "chondromalacie" est utilisé comme un équivalent de "chondropathie" au sens large, et "chondropathie" n'existe pas. Le terme de "chondrose" ("chondrosis") a récemment fait une nouvelle apparition, bien qu'il ait été proposé par Ficat dès 1978 (61). Il a le mérite d'évoquer une filiation entre atteinte cartilagineuse et arthrose : de la chondrose stade 1, 2, etc. à l'arthrose qui est le stade ultime (stade 4 avec signes radiologiques). La discussion est ouverte. Le terme de chondrite (en anglais "chondritis") est à abandonner car le suffixe "ite" implique un processus inflammatoire. Or, aucun processus similaire n'est présent, qu'il s'agisse de la pathologie rhumatismale, mécanique, ou même infectieuse, car le cartilage n'est pas vascularisé.

Nous sommes donc renvoyés au problème du démembrement des lésions cartilagineuses. Aucun accord n'est intervenu jusqu'à présent, et de nombreuses classifications sont proposées (54-56). Du ramollissement à l'éburnation, des lésions traumatiques aux lésions dégénératives, il est possible de mêler les stades à loisir jusqu'à obtenir plus de 100 sous-groupes (54)! Il n'est pas possible d'aller aussi loin dans le raffinement. De telles classifications, ou le système proposé par la Société Française d'Arthroscopie (57), pour intéressants qu'ils soient, ne peuvent qu'être réservés à la recherche. Pour l'usage quotidien, nous devons revenir à des classifications plus simples.

Les anglo-saxons restent fidèles à celle d'Outerbridge (58,59), aussi imparfaite soit-elle. Le principal reproche que l'on peut lui faire est de différencier les stades 2 et 3 en fonction de la surface atteinte, et non en fonction de la profondeur des lésions. Beaucoup d'auteurs français utilisent une classification en 4 stades (60), où le stade initial 1 (ou chondromalacie stricte) et le stade 4 (os sous-chondral à nu) sont communs à la classification d'Outerbridge. La différence importante réside dans la chondropathie ouverte superficielle (stade 2) et profonde (stade 3). Nous sommes encore loin d'un consensus international, et pendant longtemps il nous faudra faire un effort d'interprétation devant l'utilisation de ces termes dans la littérature.

Il est difficile de ne pas rappeler au passage les travaux de Ficat et Gédéon (61) sur les lésions expérimentales créées chez le lapin par un traumatisme fermé du cartilage rotulien. C'est la démonstration expérimentale de la chondropathie post-traumatique, du stade initial d'œdème au stade final d'éburnation. Cette entité apparaît rare en pratique clinique. La très grande majorité des chondropathies sont en effets des lésions secondaires à une surcharge mécanique chronique (62-63). Leurs étiologies, leurs stades évolutifs ne sont pas les mêmes. Les anomalies de la course rotulienne et l'incongruence fémoro-patellaire en sont les causes majeures.

La perte totale de cartilage de recouvrement (abandonnons au passage l'horrible terme d'encroûtement), peut ou non se traduire par une image radiologique évocatrice. La diminution de hauteur de l'interligne articulaire, les géodes et les ostéophytes, sont les signes radiologiques de l'arthrose. L'exploration chirurgicale, l'arthroscopie, peuvent montrer, à l'emplacement de la perte de substance cartilagineuse, la même perte de substance cartilagineuse dans une arthrose et dans une chondropathie de stade 4. C'est la radiographie qui fait la différence. Si elle est normale, il s'agit d'une chondropathie stade 4 ; si elle est anormale, il s'agit d'une arthrose.

La disparition plus ou moins complète du cartilage d'une facette peut être responsable d'une asymétrie de l'interligne fémoro-patellaire (64). On peut alors parler de subluxation, puisque c'est la définition que nous en avons donné, au sens le plus large. Il est spécieux de dire que la subluxation est secondaire à l'arthrose. Celle-ci ne fait que refléter les contraintes en hyperpression, responsables de la dégradation chronique du cartilage. La filiation entre subluxation, chondropathie, et arthrose, paraît évidente dans l'arthrose fémoro-patellaire secondaire.

L'hyperpression localisée due à la subluxation chronique est responsable de l'usure cartilagineuse, à tel point que l'on peut renverser la proposition : l'usure peut être le témoin indirect et tardif de l'hyperpression, même si la subluxation qui est responsable de cette hyperpression n'est pas visible sur les clichés simples. C'est le problème qu'a rencontré Ficat. Les performances limitées de l'incidence axiale l'ont amené à décrire la densification sous-chondrale externe sans subluxation car il n'avait à sa disposition ni la radio de profil condyles superposés, ni le scanner, ni l'arthroscopie. De même, il a développé l'arthrographie pour mieux rechercher les chondropathies. L'hypothèse selon laquelle des lésions de chondropathie pourraient être créées par une hypopression (62) attend toujours une vérification exprérimentale. Il est vraisemblable au contraire que seule l'hyperpression peut causer une chondropathie secondaire (1).

Karl Popper considérait qu'il était vain de vouloir discuter des mots et de leur signification dans les domaines scientifiques (65). On peut lui rétorquer que si la valeur des mots n'est pas partagée, la communication est difficile. Mais en fait, il avait raison, car chacun peut utiliser les mots qu'il veut pour décrire des phénomènes naturels. Ce qui est important, c'est que chacun définisse avec précision, lorsqu'il peut y avoir des ambiguïtés, le sens de chaque terme utilisé. Il serait souhaitable, en matière de pathologie fémoro-patellaire, que tous les auteurs débutent leurs articles par un paragraphe de définitions. Ce serait déjà un progrès tangible. Ensuite, il faudra bien se pencher sur la classification de ces problèmes, sinon avec des mots communs à tous, du moins avec une terminologie sans failles.

Cette discussion sur les définitions n'est pas un pur jeu de l'esprit. Le démembrement de ce vaste chapitre devient nécessaire pour sélectionner des groupes homogènes de patients, et de préciser les indications thérapeutiques par groupe. La seule classification complète des problèmes fémoro-patellaires dans leur ensemble est celle de Merchant (10). C'est une classification clinique. Or, dans son chapitre des dysplasies fémoro-patellaires, existent comme sous-groupe celui du SHPE, puis celui de la subluxation chronique de la rotule, suivi de celui des luxations récidivantes de la rotule, et enfin, de celui des luxations chroniques de la rotule. Ces termes sont incompatibles entre eux, puisqu'ils ne font pas référence à des sous-groupes de caractères équivalents. La patella alta, le syndrôme d'engagement rotulien, les subluxations internes et externes-internes, les dysplasies de la rotule et de la trochlée n'y apparaissent pas. Il est remarquable que certains patients puissent intégrer cette classification par plusieurs paragraphes à la fois : le SHPE peut être considéré comme un sous-groupe des subluxations chroniques, les luxations récidivantes de rotule ont une subluxation rotulienne sous-jacente quasi-constante, etc. Enfin, les dysplasies de la rotule comme de la trochlée sont des anomalies morphologiques associées ou pas aux subluxations et aux luxations de rotule. Intégrer ces dernières dans les premières paraît difficile : il existe des dysplasies trochléennes dans la majorité des luxations récidivantes de rotule, mais beaucoup plus rarement dans les SHPE. Les subluxations rotuliennes (anomalies de position) ne peuvent être un sous-groupe des dysplasies (anomalies de forme).

Le reste de la classification de Merchant ne prête pas à la critique (à part l'oubli de la patella bipartita comme cause possible de douleurs rotuliennes). Mais une classification purement clinique ne peut être vraiment satisfaisante. Il apparaît nécessaire de combiner clinique et imagerie. Comment définir de façon plus précise, et plus proche de la réalité, les groupes de patients ? Il ne paraît possible d'utiliser qu'une classification à tiroirs, en reliant l'expression clinique, l'anomalie de position, l'anomalie morphologique, la hauteur de la rotule, et enfin les anomalies cartilagineuses (tableaux 9, 10). Il est possible d'inverser les propositions en mettant en évidence d'abord la position et la morphologie, puis la clinique. Nous donnons quelques exemples pratiques pour définir des patients précis (1) :

Renverser les propositions permet d'inclure les cas asymptomatiques, si nombreux :

Enfin, il est possible de partir des lésions chondrales et de retourner aux symptômes, en passant par la pathogénie de ces lésions, par exemple :

On remarquera l'absence du mot "instabilité", que nous réservons à la seule instabilité fonctionnelle, symptôme mineur par rapport à la douleur. La précision se paye par une lourdeur certaine, mais chaque patient est sûr de trouver sa place précise. Il semble souhaitable de compléter la classification de Merchant en intégrant ces tiroirs, faute de quoi nous risquons de rester longtemps encore dans les incertitudes et les approximations, ou les raccourcis, didactiques certes, mais éloignés de la réalité des patients. Une telle classification devrait permettre de sélectionner des groupes homogènes de patients (66). Il serait ensuite possible dans chacun de ces groupes d'analyser de façon spécifique l'histoire naturelle et les résultats des traitements conservateurs et chirurgicaux.

Chirurgien orthopédiste

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