Y a-t-il encore une place pour
la transposition interne de la tubérosité tibiale antérieure en 1995?
J.Y. Dupont chirurgien orthopédiste Clinique Saint Michel 88 rue de Kergestin 29000 Quimper
I Introduction:
La transposition interne de la
tubérosité tibiale antérieure (TITTA) ne fait pas seulement partie du bagage
technique de tout chirurgien orthopédiste. Elle fait quasi partie de notre
patrimoine culturel. C’est dire à quel point elle imprègne nos conceptions
thérapeutiques des désaxations de l’appareil extenseur, comme l’incidence
axiale imprègne nos conceptions diagnostiques et physiopathogéniques. Dans le
marais que représente toujours la pathologie fémoro-patellaire en 1995,
reste-t-elle une référence incontournable? Il semble que 2 phénomènes se
conjuguent pour répondre par la
négative:
- Les travaux de Maldague et
Malghem, conjugués à ceux de Dejour, ont remis en question l’imagerie de cette
pathologie. L’incidence axiale est battue en brèche. Les anomalies
fémoro-patellaires apparaissent comme un ensemble multifactoriel d’anomalies de
position de la rotule, associées ou non à des anomalies morphologiques de la
rotule et/ou de la trochléee. La désaxation frontale de l’appareil extenseur,
base physiopathologique des interventions de recentrage rotulien, perd de son
importance. Sa correction chirurgicale n’est plus qu’un des gestes possibles,
dont la place tend à diminuer.
- Les résultats de la TITTA
n’apparaissent pas satisfaisants, et un taux d’échecs incontournable de l’ordre
de 30% (dans les luxations récidivantes) à plus de 50% (dans les syndromes
douloureux rotuliens) parait rhédibitoire alors qu’en comparaison, la chirurgie
de la gonarthrose, la chirurgie ligamentaire et méniscale sont devenues bien
plus fiables. Intervention de réalignement distal, elle ne semble ni meilleure
ni pire d’ailleurs que les interventions de réalignement proximal, qui
partagent le même taux d’échecs. C’est toute la chirurgie rotulienne qui s’en
trouve remise en question.
Faut-il alors continuer à
pratiquer la TITTA, ou faut-il l’abandonner? Et si elle doit être abandonnée,
par quoi peut-elle être remplacée? Comment s’intègre-t-elle en 1995 dans la
panoplie thérapeutique à notre disposition?
II Historique:
César Roux, chirurgien de
Lausanne (Suisse), a le premier utilisé une transposition interne de 10 mm de
la TTA, pour traiter une luxation récidivante de rotule chez une jeune fille de
15 ans, en 1888. L’article originel (1), a été republié récemment en anglais
(2), comme un hommage à ce précurseur. Déjà, ce geste n’était pas réalisé de
façon isolée, mais en association avec une section de l’aileron rotulien
externe et du tendon du vaste externe, et une plastie de l’aileron interne. Une
revue historique n’est pas inutile (3). Goldthwait en 1895 (4), Elmslie en 1932
(cité en 6), Hauser en 1938 (5), ont publié plusieurs variantes. Aux Etats
Unis, Hughston a longuement milité pour cette technique (7). En France, Trillat
(6), Castaing, Goutallier (8), Lord, entre autres, ont largement contribué à
populariser différentes techniques répondant au même principe. Les plus
notables ont tenté de pallier au problème du recul de la TTA résultant de son
vissage sur la face antéro-interne de la métaphyse tibiale (Goldthwait,
Hauser). Une combinaison de la technique d’avancement de la TTA (Maquet (9) et
du transfert interne a donné par exemple l’intervention dite »en
crosse de hockey » de Lord.
Actuellement, l’intervention proposée par Fulkerson (10) aux Etats Unis
reprend le même principe, par un plan de coupe oblique. D’autres variantes ont
combiné une patellectomie partielle, ou encore un abaissement de la TTA en sus
de son transfert interne. La TTA est parfois complètement détachée, parfois un
pédicule inférieur ostéo-périosté est conservé et sert d’axe de rotation
permettant la translation sans abaissement et diminuant le risque de
pseudarthrose du transplant.
D’abord indiquée essentiellement
dans les luxations récidivantes (2, 4), elle est devenue ensuite une technique
de recentrage dans les syndrômes douloureux rotuliens (6), et dans l’arthrose
fémoro-patellaire externe avec subluxation (8). Ceci ne fait que confirmer le
flou qui entoure les relations entre luxations, douleurs, subluxations,
dysplasies, chondropathies et arthrose fémoro-patellaires.
III Bases anatomiques et physiopathologiques:
La TITTA repose sur une vision
bidimensionnelle et principalement clinique de la fémoro-patellaire, vue de
face. L’angle formé par le prolongement du quadriceps et le tendon rotulien,
ouvert en dehors (angle Q), créé un vecteur valgisant luxant ou subluxant la
rotule en dehors lors de la contraction quadricipitale. Dans l’examen du genou de face, les repères
sont donc le quadriceps, la rotule, et la TTA (Fig 1). Un angle de plus de 15°,
avec TTA très externe, est considéré comme pathologique. Il traduit une
désaxation de l’appareil extenseur. Remarquons d’emblée que si la rotule est en
position de luxation externe permanente, l’angle Q est diminué. Ensuite, la
rotation externe automatique du genou lors du verrouillage en extension l’augmente,
alors que la flexion le diminue, d’où certaines difficultés d’évaluation.
Enfin, le dévérouillage en flexion libère la rotation du genou, et rend
l’appréciation de cet angle incertaine. Chacun sait que l’examen clinique
statique est bien imparfait dans l’appréciation de la désaxation rotulienne.
Bernageau et Goutallier ont
apporté l’aide de l’imagerie en proposant la mesure de la distance TA-GT
(Tubérosité Tibiale Antérieure-Gorge de la Trochlée) (11). Elle a pour but
essentiel de fiabiliser et de rendre très précise l’appréciation de la
désaxation. Radiologiquement (Fig 2), sur une vue axiale à 30°, les auteurs ont
trouvé des différences significatives entre 15 témoins (7 à 16 mm, moyenne 12,3
écart type (ET) 2,7 mm), 25 luxations de rotule (9 à 38 mm, moyenne 21,2 mm, ET
7,6 mm) et 30 arthroses fémoro-patellaires externes (16 à 31 mm, moyenne 22 mm,
ET 3,7 mm). La TA-GT est ensuite devenue scannographique (12), toujours à 30°
de flexion pour les inventeurs de la méthode, pour rester fidèles aux origines
radiographiques de la méthode. Mais l’avantage du scanner est la possibilité de
mesurer cette distance TA-GT en extension complète, donc de se rapprocher du
secteur cliniquement significatif (les
30 premiers degrés de flexion) (Fig 3). Elle permet alors d’échapper au piège
du dévérouillage de la rotation tibiale, source d’erreurs de mesure. Par
contre, ce n’est qu’une mesure de la translation externe de la TTA par rapport
au plan sagittal de la gorge de la trochlée. Elle ne tient pas compte de la
position de la rotule, ni latéralement, ni en hauteur (importance de la
longueur du tendon rotulien et de la patella alta). Elle ne tient pas non plus
compte de la direction de la gorge de la trochlée. Or, celle-ci peut être
oblique. Elle peut surtout être quasi inexistante dans les grandes dysplasies
de cette trochlée. La TA-GT n’est donc qu’un reflet infidèle de l’angle Q. Elle
aussi, malgrè un désir de précision accrue, n’est qu’un compromis.
Cette mesure millimétrique fait
bien entendu évoquer le problème des normes anatomiques. Actuellement est
admise comme normale une valeur de 15 mm en extension, 10 mm à 30° de flexion,
avec un écart-type de 3 mm environ. Une TA-GT excessive est donc supérieure à
18 mm. A posteriori, il apparait donc que les 20 mm de transfert interne,
couramment pratiqués vers les années 70, étaient excessifs. Une TA-GT de plus
de 25 mm est absolument exceptionnelle. Juillard a, très justement (13),
souligné les difficultés techniques de cette mesure de la TA-GT: dysplasie de
la trochlée, obliquité de son axe, insertion du tendon rotulien sur le face
interne de la TTA... Il propose de prendre la moyenne entre 3 mesures sur la
gorge de la trochlée et 3 mesures sur la TTA, ce qui n’est pas vraiment simple
à réaliser. Chacun peut d’ailleurs réaliser lui-même les tests suivants pour
apprécier la variabilité inter et intra-opérateur: faire mesurer la TA-GT sur
le même patient par 2 radiologues à l’aveugle, ou à 6 mois d’écart par le même
radiologue. Nous avons ainsi trouvé jusqu’à 6 mm d’écart dans les 2 tests sur
nos propres patients (4 mm pour Dejour) (14), ce qui s’ajoute à l’écart-type
pour rendre peu fiable et peu significative la mesure de la TA-GT. Elle est
opérateur-dépendante, comme toute technique d’imagerie.
L’étude comparative de 3 séries
de nos propres patients a en outre été édifiante. Nous avons analysé au
scanner, pour cet article, la TA-GT de 37 luxations de rotule et 79 syndromes
douloureux rotuliens (SDR). Nous l’avons comparée à celle de 42 patients sans
symptomatologie rotulienne.
|
TA-GT |
minimum |
moyenne |
maximum |
écart type |
|
37 luxations |
8 mm |
16,3 mm |
29 mm |
3,8 mm |
|
79 SDR |
4 mm |
13,1 mm |
22 mm |
3,5 mm |
|
42 non rotuliens |
7 mm |
13,5 mm |
23 mm |
3,7 mm |
Il n’y a donc, dans cette série,
aucune différence significative entre les 3 groupes de patients, compte tenu
des échantillons et de la valeur des écart-types. La différence entre les
luxations et les 2 autres groupes serait significative avec un échantillon plus
important. Par contre, on peut affirmer qu’il n’y a aucune différence entre le
groupe des SDR et celui des symptomatiques non rotuliens (ménisques, laxités,
etc...). Dejour et ses collaborateurs ont trouvé des chiffres assez différents,
intermédiaires entre ceux de Bernageau et Goutallier d’une part, et les nôtres
d’autre part: 12,7 mm (ET 3,4 mm) dans les SDR et les témoins, 19,8 mm (ET 6
mm) dans les luxations de rotules (14). L’importance de la dysplasie de la
trochlée semble jouer un rôle: plus la trochlée est dysplasique, plus la TA-GT
est élevée. La différence entre ces 3
séries a-t-elle une autre explication qu’une différence de méthodologie
radiologique? Un biais méthodologique peut être lié au recrutement des patients
(sexe, âge, morphotype, etc...).
Ando (15), analysant non pas la
TA-GT mais bien l’angle Q en radiographie (méthode d’Insall) et au scanner,
trouve:
- une différence significative
entre les groupes de luxations de rotules (angle Q de 20°, écart-type 4°) et un
groupe témoin (angle Q de 13°, écart-type de 4°). Les angles de plus de 20° ne
se rencontrent que dans le groupe des luxations et les angles inférieurs à 15°
ne se rencontrent que dans le groupe témoin.
- par contre, en radiographie
simple, aucune différence entre les 2 groupes (13°, ET 6° contre 14°, ET 6°).
Par une méthode scannographique
différente, Muneta (16) ne trouve aucune différence dans la position de la TTA
entre 19 témoins et 60 SDR. Il semble donc en définitive que l’angle Q et la
TA-GT soient normaux dans les SDR et légèrement élevés par rapport à la normale
dans les luxations de rotule. La TITTA n’est pas vraiment justifiée dans ces
conditions.
IV Technique et complications:
Le geste en lui-même est réputé
relativement bénin. Une voie d’abord réduite, la conservation d’un pédicule
ostéo-périosté inférieur, un vissage stable, permettent de se dispenser
d’immobilisation plâtrée et de minimiser la morbidité. Mais de nombreuses
complications ont été publiées (3). Les plus notables et les plus spécifiques
sont:
- la transposition excessive ou
insuffisante, découverte en général a posteriori,
- la fracture verticale de la
TTA lors du vissage,
- le retard de consolidation ou
la pseudarthrose de la TTA, avec ou sans déplacement secondaire et expulsion
des vis.
Les infections, phlébites,
raideurs, névromes et algoneurodystrophies n’ont rien de spécifique, et sont
partagées avec toutes les techniques de réaxation rotulienne.
Plus problématique est
l’apparition d’une arthrose fémoro-patellaire interne à distance (Fig 4) . Elle
fait en règle discuter une transposition excessive, avec TA-GT nulle ou même
négative (Fig 5). Elle peut pousser à proposer secondairement ce que Dejour
appelle un « dés-Elsmslie » (14), c’est-à-dire un transfert externe
de la TTA, en général combiné à un avancement selon Maquet. Le risque d’échec y
est encore plus important que dans la TITTA d’origine.
V Résultats de la TITTA dans la
littérature:
Les vrais résultats de cette
intervention sont difficiles à appréhender. Outre l’enthousiasme quasi naturel
des inventeurs ou promoteurs de techniques envers leurs enfants, posent
problème:
- la diversité des indications,
nous l’avons vu.
- la fréquence extrème des
gestes techniques associés: section de l’aileron externe; plastie du vaste
interne ou de l’aileron interne; transferts de la patte d’oie; dénervation
péri-rotulienne; abaissement, avancée ou recul de la TTA; gestes cartilagineux;
patellectomie, etc.. viennent tous perturber l’appréciation de l’effet de la
TITTA.
- l’absence de critères de
résultats stricts et partagés par tous: bien souvent l’évaluation est
subjective (subjectivité du chirurgien comme subjectivité du patient).
- le recul en général trop
faible: une intervention qui remet en cause la dynamique rotulienne ne peut se
juger seulement sur l’absence de récidive des épisodes de luxation ou sur la
douleur. Il faut intégrer l’arthrose, aussi bien l’arthrose externe qui fait
partie de l’histoire naturelle des subluxations externes de rotule, que
l’arthrose interne iatrogène éventuelle. C’est ainsi que MacNab, qui a crédité
initialement ses patients, opérés selon la technique de Hauser, de 85% de bons
résulats fonctionnels avec un recul de 6 mois à 3 ans, a trouvé dans le même
groupe 100% d’échecs par arthrose douloureuse entre 8 et 20 ans! (3) C’était la
fin de l’opération de Hauser en Amérique du Nord...
Aglietti et ses collaborateurs
(3) ont fait une courageuse revue de la littérature qui montre, en rassemblant
17 études:
- un taux de récidives des
luxations externes de rotule de 2 à 26%, avec pour une majorité d’articles
entre 12 et 15%;
- un taux de douleurs à distance
de 10 à 100%, le plus souvent 60%!
- 15% de complications en
moyenne;
Mais le résultat subjectif
apprécié par le chirurgien est nettement plus optimiste, puisque globalement
sont cotés très bons et bons de 60 à plus de 90% des cas, avec un recul de 4 à
8 ans en moyenne. Toutefois, il est fréquent d’observer (sans relations
strictes avec la symptomatologie, heureusement...) sur la radio de profil
post-opératoire d’une TITTA bien réalisée, la persistance de signes de
subluxation rotulienne inquiétants pour l’avenir (Fig 6). Les techniques de
réaxation proximale ne sont pas plus performantes (17). Elles sont peut-être
grevées de moins de complications et leur reprise chirurgicale est plus simple.
Les rotules qui se luxaient mais
étaient indolores en pré-opératoire, et qui ne se luxent plus mais deviennent
douloureuses en post-opératoire sont un problème qui semble fréquent: 18% à 2
ans pour Deburge et Chambat (in 18). Les patients douloureux en pré-opératoire
et inchangés ou aggravés en post-opératoires représentent 20 % des luxations
récidivantes et 25% des subluxations avec syndrôme douloureux rotulien dans la
même série (au total 245 patients).
Dans l’arthrose sur subluxation
externe, Postel avoue 64% de résultats moyens et d’échecs (in 18), Goutallier
46% (in 18). Les relations entre désaxation de l’appareil extenseur, TITTA et
arthrose fémoro-tibiale interne (FTI) apparaissent floues. La TITTA a pu être
déclarée contre-indiquée dans le genu varum, en raison du nombre élevé de
décompensation arthrosiques FTI de certaines séries. Mais bon nombre de ces
patients opérés il y a 20 ans avaient subi des méniscectomies internes totales
(plutôt par erreur diagnostique que par associations lésionnelles).
Il semble bien que ces déboires
chirurgicaux soient le résultat d’une compréhension incomplète de la mécanique
fémoro-patellaire. La course rotulienne ne peut se résumer à l’engagement dans
la trochlée où au secteur 30-60°. Elle doit être envisagée de l’extension
complète à la flexion complète. Tous les patients symptomatiques n’ont pas une
rotule subluxée latéralement en extension, même si la subluxation externe de la
rotule et le recentrage en flexion paraissent maintenant comme la cause majeure
de douleurs rotuliennes et bien entendu, d’accidents de luxations plus ou moins
spontanées, tendant à la récidive. Les techniques d’imagerie modernes
(ciné-IRM, scanner à acquisition hélicoïdale, même arthroscopie) tendent à
démontrer qu’il existe en fait de multiples variantes de cette course
rotulienne. Dejour, Mansat (19) et d’autres ont écrit depuis longtemps que ce
problème est multifactoriel. La découverte dans 45% des genoux asymptomatiques
d’anomalies radiologiques, notamment en extension, nous ont fait écrire que ce
n’est pas une pathologie, mais que ce sont des anomalies multifactorielles à
expressions cliniques variables (20).
Il semble bien exister en outre
un groupe de population (dont la fréquence est en discussion), chez qui la
rotule est subluxée en dehors en extension, et subluxée en dedans en flexion
(21). Nous en avons décrit 7 cas. Pour ceux qui pratiquent l’arthro-scanner
comme méthode d’exploration des syndrômes douloureux rotuliens, l’association
d’une subluxation externe de la rotule entre 0 et 30° de flexion à une
chondropathie de la facette interne est fréquente. Or, la chondropathie interne
est le témoin indirect d’un conflit par hyperpression interne en flexion. Aucun
argument n’est venu étayer l’hypothèse que ces lésions cartilagineuses se
créent par hypopression, selon ce qu’avait suggéré Ficat (22). L’hyperpression
reste jusqu’à preuve du contraire la conséquence la cause majeure des
chondropathies localisées. Wiberg l’avait déjà démontré en 1941 (23), mais son
extraordinaire travail radiologique et anatomique a été un peu oublié. Vers 100
à 120° de flexion, la rotule tend à basculer en dedans, et l’interligne
fémoro-patellaire externe s’ouvre. Le TITTA crée toutes les conditions d’une
décompensation iatrogène future avec arthrose interne. Pour nous, l’association
d’une subluxation externe de la rotule et d’une chondropathie fémoro-patellaire
interne est devenue une contre-indication à la chirurgie, et notamment à la
TITTA. En pratique, cela signifie qu’un arthro-scanner est indispensable dans
le bilan pré-opératoire de toute intervention de recentrage rotulien, sous
peine de réaliser une intervention hasardeuse.
Attitude personnelle et
actuelle:
La persistance de symptômes
rotuliens prolongée et résistant à tout traitement conservateur peut faire
poser une indication chirurgicale. Le choix technique repose sur le bilan
clinique, radiographique et l’arthroscanner systématique. L’arthroscopie est
rarement indiquée (recherche d’un piège diagnostique, d’associations
lésionnelle inattendues, dissociation clinique-imagerie, indication d’une
chondrectomie localisée).
A l’heure actuelle, il existe
suffisamment d’indices faisant penser que les troubles d’engagement rotulien
sont la cause majeure de la symptomatologie douloureuse et des luxations. Sans
omettre l’importance de la dysplasie régionnale, la hauteur excessive de la rotule
en extension complète (index de Bernageau)(24) fait préférer une ostéotomie
d’abaissement dans la plupart des interventions que nous réalisons. Le but est
d’abaisser la TTA de telle manière que le tiers inférieur de la facette
articulaire de la rotule soit face à la trochlée sur un genou de profil en
extension. Si la TA-GT est supérieure à 20 mm, nous transposons à la fois en
bas et en dedans la TTA, pour normaliser la TA-GT à 13 mm environ (Fig 7). Ceci
n’intervient que dans 10 ou 20% de nos cas environ. La dénervation rotulienne
par section sans plastie de l’aileron interne et la section extra-articulaire
de l’aileron externe sont les gestes toujours associés lorsque la rotule est
douloureuse. Cette attitude est
récente, puisque jusqu’en 1992 la TITTA avait notre préférence sur
l’abaissement (voir fig 6). Nous ne pouvons donc en donner les résultats, même
à moyen terme.
A fortiori, nul ne sait encore
les résultats à long terme de cette chirurgie. « Nos solutions
d’aujourd’hui sont nos problèmes de demain (Hughston) ». L’évolution de la
chirurgie fémoro-patellaire va toutefois vers une place restreinte accordée à
la TITTA. Ce n’est plus qu’un des gestes proposés en fonction d’un bilan
complet d’imagerie cherchant à parfaitement définir les anomalies à corriger.
La TA-GT excessive ou l’angle Q majoré ne sont que certains de ces facteurs,
probablement pas les plus importants, ni les plus constants.
Références:
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de la rotule: traitement chirurgical. Revue de chirurgie, 1888, 8, 682-689.
2°
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3°
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Insall JN et al: Surgery of the knee, second edition, Churchill Livingstone,
New-York, 1993, 241-385.
4°
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5°
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9°
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10°
Fulkerson JP: Anteromedialization of the tibial tuberosity for patellofemoral
malalignment. Clin Orthop, 1983, 177, 176-181.
11° Goutallier D, Bernageau J,
Lecudonnec B: Mesure de l’écart tubérosité tibiale antérieure-gorge de la
trochlée (TA-GT). Rev Chir Orthop, 1978, 64,
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Paris, 1986, 512-514.
13° Juillard R et al:
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14° Dejour H et al: 8èmes
Journées Lyonnaises de chirurgie du genou, 1994, 149-280.
15°
Ando T et al: A new method using computed tomographic scan to measure the
rectus femoris-patellar tendon Q angle. Comparison with conventional method.
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16°
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17°
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18° Benoit J, Huc de Bat JM: Les
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20° Dupont JY, Deltour F:
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Sauramps Médical, Montpellier, 1994, 229-238.
21° Dupont JY: Présentation
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22°
Ficat P, Hungerford DS: Disorders of the patellofemoral joint. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1977, 95-112.
23°
Wiberg G: Roentgenographic and anatomic studies of the patellofemoral joint.
Acta Orthop Scand, 1941, 12, 319-410.
24° Bernageau J, Goutallier D:
Examen radiologique de l’articulation fémoro-patelaire. Actualités
rhumatologiques, Expansion Scientifique, Paris, 1984, 105-114.
Illustrations:
Fig 1: Angle Q apprécié
cliniquement en extension.
Fig 2: Mesure radiologique de la
TA-GT à 30° de flexion: valeur 8 mm dans un syndrôme douloureux rotulien: pas
d’indication à une TITTA.
Fig 3: Mesure de la TA-GT au
scanner en extension: valeur normale (15 mm).
Fig 4: Arthrose fémoro-tibiale
interne iatrogène après TITTA pourtant modérée.
Fig 5: Mesure de la TA-GT
post-opératoire au scanner en extension: hypercorrection (valeur 0 mm).
Fig 6: Absence de correction de
la subluxation rotulienne (et bien entendu de la dysplasie trochléenne) après
TITTA (rotule stade 3 de Maldague, non engagée en extension).
Fig 7: Transposition distale (15
mm) et interne (8 mm) de la TTA. Vue per-opératoire de la résection osseuse
tibiale avant vissage de la TTA.