[G2LU1]PRESENTATION D’UNE FORME RARE DE
SUBLUXATION ROTULIENNE : LA SUBLUXATION EXTERNE-INTERNE.
J. Y. DUPONT
Chirurgien orthopédiste, Clinique Saint
Michel, 88 rue de Kergestin, 29000 Quimper
Résumé:
Il
existe un sous-groupe des subluxations rotuliennes dans lequel la rotule est
subluxée en dehors en extension et subluxée en dedans en flexion. Cette
anomalie a été d’abord décrite grâce à l’IRM cinématique. Ce type de
subluxation qui semble rare peut être suspecté à l’arthroscanner lorsqu’une
subluxation externe de la rotule en extension est associée avec une
chondropathie de la facette interne,
et/ou une densification de l’os sous-chondral de la facette interne de
la rotule. Nous en présentons 7 cas: 2 étaient asymptomatiques, les autres se
plaignaient d’un syndrôme douloureux rotulien, dont 2 bilatéraux. Le diagnostic
a été assuré sous arthroscopie en utilisant une voie d’abord supéro-externe
proximale 4 cm au-dessus du bord supérieur de la rotule. L’examen doit être
fait en surveillant la course rotulienne de l’extension complète jusqu’à plus
de 90° de flexion. Aucun traitement chirurgical ne peut être proposé
actuellement.
Mots
clés: rotule, subluxation rotulienne, syndrôme douloureux rotulien,
chondropathie rotulienne, arthroscopie
Adresse
pour correspondance: J.Y. Dupont, Clinique Saint-Michel, 88 rue de Kerjestin
29000 Quimper. Tel (33) 98
53 98 74. Fax (33) 98 53 98 50.
Summary:
Lateral-to-medial maltracking is a sub-group of patellar maltracking
where the patella is laterally subluxed in extension and medially subluxed in
flexion. It was first decribed with kinematic MRI. This rare type of maltracking can be suspected with computerized
tomography if lateral patellar subluxation in extension is associated with
medial facet chondral changes and/or subchondral bone sclerosis. We present
7 cases (two of which were
asymptomatic, the others complaining with anterior knee pain syndrome,
including 2 bilateral cases) in whom the diagnosis was assessed
arthroscopically using an arthroscopic portal proximal to the patello-femoral
joint. Tracking must be examined from full extension to 90° of flexion. No
surgical treatment can be proposed at present.
Key words: patella, anterior knee pain syndrome, patellar subluxation,
patellar maltracking, patellar chondromalacia, arthroscopy
I INTRODUCTION :
Une
subluxation de la rotule implique une anomalie de contact des facettes
articulaires de la rotule et de la trochlée avec incongruence de l’articulation
fémoro-patellaire dans tout ou partie de l’arc de flexion-extension du genou.
La plus typique est la subluxation externe, dans laquelle les patients se
plaignent le plus souvent d’un syndrôme douloureux rotulien, parfois de
luxations plus ou moins spontanées de la rotule. Il est notoire de nos jours
que les subluxations rotuliennes sont la cause majeure des syndrômes douloureux
rotuliens. Les chondropathies rotuliennes sont le plus souvent asymptomatiques,
contrairement à l’opinion qui prévalait dans le passé. Dans la littérature, le
terme de chondromalacie rotulienne a ainsi été longtemps un équivalent de
syndrôme douloureux rotulien. Ce qui est appelé syndrôme rotulien idiopathique
pour certains (1) n’est qu’un syndrôme douloureux rotulien dont ni l’examen
clinique ni le bilan radiographique standard négatifs ne permettent de faire le
diagnostic étiologique. Celui-ci revient alors à des examens plus sophistiqués
car il existe toujours une cause, voire plusieurs, à ces symptômes rotuliens.
Le
diagnostic de subluxation de la rotule est habituellement clinique et
radiologique (2-10). En règle le scanner est utilisé pour le confirmer (11-15).
La plupart des patients sont traités avec succès de façon conservatrice (1),
par anti-inflammatoires, repos, et très classiquement rééducation du vaste
interne. Lorsque ce traitement échoue, la chirurgie peut être envisagée et les
patients sont alors traités par section de l’aileron rotulien externe, par
plicature des deux ailerons rotuliens, ou par transfert interne de la
tubérosité tibiale antérieure (TTA). Cette chirurgie est réputée pour être peu
fiable, et source d’échecs fréquents, parfois inexpliqués.
L’examen
arthroscopique de la course rotulienne a été décrit dès les années 70. 2
techniques ont été proposées (16-19): soit par la voie habituelle
inféro-externe avec optique de 25 ou 30°, soit par une voie centrale
trans-tendino-rotulienne, avec optique de 70° (technique dite
« scandinave »). Le diagnostic de subluxation externe de la rotule
inclut l’identification d’une bascule externe de la rotule avec contact anormal
entre la facette externe de celle-ci et la facette externe de la trochlée,
l’ouverture de la partie interne de l’articulation fémoro-patellaire, et la
translation externe de la rotule, qui parait suspendue au-dessus de la rampe condylienne
externe. L’ensemble représente ce qu’il est convenu d’appeler le signe de
Cascells. Des anomalies des surfaces cartilagineuses peuvent aussi être notées
et lorsqu’elles sont localisées à la facette externe de la rotule, ou à la
facette externe de la trochlée, elles indiquent un conflit avec hyperpression
secondaire à la subluxation. La pathogénie des lésions cartilagineuses apparait
dans ce cas évidente.
De
nouvelles techniques comme le scanner ultra rapide (20) ou l’imagerie par
résonnance magnétique (IRM) cinématique (21) ont amélioré notre connaissance
des subluxations rotuliennes. Cette étude récente du groupe du Cedars Sinaï
Hospital de Los Angeles a suggéré qu’en plus des anomalies de positionnement
externe de la rotule qui incluent a) la luxation permanente externe de la
rotule, b) la subluxation externe chronique, c) le syndrome d’hyperpression
externe; peuvent exister d’autre formes, plus rares, de subluxations
rotuliennes. Les auteurs ont en particulier isolé un type de subluxation qui n’avait
jamais été décrit auparavant. Dans cette anomalie, la rotule est en subluxation
externe en extension et en subluxation interne en flexion. Les auteurs
l’appellent en Anglais « lateral to medial maltracking ». Ce
terme de « maltracking » indique bien l’aspect dynamique du problème
et signifie une anomalie de la course rotulienne. Le seul terme de subluxation,
plus statique, refléte mal ledit aspect, et signifie une anomalie de la
position de la rotule dans un angle de flexion déterminé. Traduisons l’expression
« lateral-to-medial maltracking », faute de mieux, par
« subluxation externe-interne ». Shellock et ses collaborateurs ont
ainsi isolé 19 cas d’une telle anomalie parmi 14 témoins et 130 patients
symptomatiques (235 genoux avec subluxation de rotule) soit 7% des genoux
examinés et 9 % des subluxations rotuliennes. Dans cet article, nous présentons
7 cas où le diagnostic a été fait sous arthroscopie et nous discutons la
réalité, l’imagerie et le traitement de ce problème.
II Présentation des cas :
1°
Les cas symptomatiques:
5
patients ont consulté pour un syndrome rotulien douloureux. La durée des
symptômes variait de 5 mois à 15 ans. Dans 2 cas les symptômes étaient
bilatéraux, et dans les 3 autres cas unilatéraux. Aucun n’avait d’antécédents traumatiques
et 3 des patients de ce groupe étaient sportifs de loisirs. Le symptôme
prédominant était typiquement la douleur à la montée des escaliers, à
l’accroupissement, à l’agenouillement, au relèvement après l’accroupissement,
et à la conduite. 3 patients se plaignaient de crissements rotuliens, 2 de
sensations d’accrochage avec pseudoblocage, et 1 d’une sensation d’insécurité.
L’examen clinique a montré que 2 patients présentaient un petit épanchement
intra-articulaire. Tous avaient une mobilité articulaire normale, aucun n’avait
d’anomalies patentes de l’axe mécanique des membres inférieurs. L’angle Q ainsi
que la position de la TTA étaient normaux. 2 patients avaient un petit signe du
rabot, aucun n’avait un signe de Smillie positif et aucune rotule n’était
hypermobile ou luxable. Chez 2 patients, existait une douleur à la palpation de
l’aileron rotulien externe. (Tableau I).
Des
signes radiologiques ont été recherchés sur la radio standard, de face en
charge en extension et de profil en charge en extension et à 30° de flexion,
ainsi que sur les vues axiales à 30° de flexion, avec et sans contraction
quadricipitale. Aucun des patients n’a pu montrer le moindre signe de
subluxation rotulienne sur l’incidence axiale. 2 d’entre eux avaient une rotule
en faux profil externe de Maldague en extension, aucun en flexion. Le diagnostic clinique initial était dans
les 4 cas : « chondropathie rotulienne». Ils ont tous été soumis à un
traitement associant le repos, les anti-inflammatoires et la physiothérapie antalgique.
Une seule patiente été temporairement améliorée par ce traitement, puis a
rechûté.
Un
arthroscanner a donc été réalisé, combinant des vues transversales de
l’articulation fémoro-patellaire en extension et à 20° de flexion, avec et sans
contraction quadricipitale. La mesure de la distance TTA-gorge de la trochlée
(TAGT) a été faite en extension complète et à 20° de flexion. Elle a été
considérée comme normale dans tous les cas (entre 9 et 14 mm en extension,
entre 6 et 11 mm en flexion). Cet examen a montré une subluxation externe de
rotule en extension, avec bascule et translation latérale, associée à une
densification de l’os sous chondral de la facette externe. En flexion les
rotules étaient centrées. Les anomalies étaient bilatérales et symétriques. Un
ostéophyte externe a été noté chez le patient de 41 ans. La patiente de 29 ans
présentait en outre une sclérose sous-chondrale de la facette interne de la
rotule. 3 arthroscanners ont montré une chondropathie stade II dans un cas et
stade III dans deux cas (Figure 1). Elle se localisait à la facette interne de
la rotule. Les cartilages étaient normaux dans les 2 autres cas. Il n’y a eu
aucune mise en évidence de conflit fémoro-patellaire interne pouvant indiquer
une lésion chondrale secondaire à une compression et à une subluxation interne.
Dans tous les cas, la trochlée fémorale était normale. La patiente de 38 ans
était la seule à présenter une rotule subluxée en dehors en extension, et
subluxée en dedans à 30° de flexion, avec chondropathie interne.
Après
échec de 3 mois supplémentaires de traitement conservateur, les patients se
sont vus proposer une arthroscopie. L’examen sous anesthésie générale était
normal, sans anomalies de la mobilité transversale de la rotule. L’arthroscopie
par voie inféro-externe a montré dans les 5 genoux (la patiente avec
symptomatologie bilatérale a subi une arthroscopie simultanée des deux genoux)
un signe de Cascells en extension, et les lésions de chondropathie vues à
l’arthroscanner ont été confirmées dans les 2 cas. 2 patients avaient une plica
interne qui a été négligée. Aucune autre lésion intra-articulaire n’a été
notée. (Tableau II).
Compte
tenu des difficultés à examiner la course rotulienne en flexion par voie
inféro-externe, l’arthroscope a ensuite été introduit par une voie
supéro-externe proximale, placée 4 cm au-dessus de l’angle supéro-externe de la
rotule. Une optique standard de 25° a été dirigée obliquement à travers le
cul-de-sac sous-quadricipital en direction de l’articulation fémoro-patellaire.
Ceci permet de ne pas interférer avec la rotule en raison de la position très
proximale de l’arthroscope: l’extrémité de cet instrument reste au-dessus de
l’articulation fémoro-patellaire pour éviter tout dommage optique. La palpation
des cartilages fémoro-patellaires fait partie de l’examen (Figure 2a). Cette
technique permet de toujours atteindre 90° de flexion et d’examiner la course
rotulienne (Figure 2b). Dans tous les cas, la rotule en extension était
subluxée en dehors, avec présence du signe de Cascells (Figure 3). A un angle
variable de 30 à 45° de flexion, la rotule avait tendance à se centraliser dans
la gorge de la trochlée avant de se subluxer en dedans au-delà de 45 à 60° de
flexion (Figure 4). A cette position, une subluxation interne de la rotule
était visible, avec bascule interne, contact fémoro-patellaire interne et
ouverture de l’interligne fémoro-patellaire externe. Il a été remarqué que,
chez les 3 patients qui présentaient une chondropathie de la facette interne,
l’emplacement des lésions cartilagineuses coïncidait avec le point de conflit
entre la facette interne de la rotule et la facette interne de la trochlée en
flexion (Figures 5 et 6). Aucune chondropathie trochléenne en miroir n’était
visible.
Il
semble donc que l’arthroscopie a pu confirmer ce qui avait été indirectement
soupçonné par l’arthroscanner dans un des cas, c’est-à-dire un diagnostic de
subluxation rotulienne externe en extension devenant une subluxation interne en
flexion. Nous avons eu l’impression qu’une section de l’aileron rotulien
externe aurait pu aggraver la subluxation interne en flexion, et les seuls
traitements arthroscopiques que nous avons pratiqués ont donc été une
régularisation de la facette interne de la rotule dans les 2 cas qui
présentaient une chondropathie. Aucun des patients n’a été amélioré par ce
traitement, et le problème thérapeutique est resté non résolu. Le recul actuel
est limité à 2 ans dans le cas le plus ancien. La patiente de 29 ans chez qui
la symptomatologie est bilatérale s’est spontanément améliorée ces derniers
mois, l’autre est en voie d’amélioration sous traitement symptomatique.
2°
Les cas asymptomatiques:
Compte
tenu de ces observations, nous considérons maintenant que la voie d’abord
proximale supéro-externe de l’arthroscope est d’utilisation nécessaire chez
tous les patients présentant une subluxation externe de la rotule vue en
arthroscopie par voie inféro-externe, surtout en cas de chondropathie
rotulienne interne. Cette technique a été ajoutée à notre protocole d’examen
arthroscopique du genou depuis que nous appris à connaitre ce type de
subluxation. Deux autres cas de subluxation externe-interne ont ainsi été notés
dans une série consécutive de 100 patients ayant subi une arthroscopie pour une
pathologie du genou autre qu’une anomalie fémoro-patellaire. L’un de ces
patients avait une rupture du ménisque interne, l’autre avait une rupture du
ligament croisé antérieur. Il est intéressant de noter qu’aucun des deux ne se
plaignait de symptômes rotuliens et que leur appareil extenseur était considéré
comme normalement aligné, aussi bien cliniquement que radiologiquement. Il
semble donc que cette anomalie puisse dans certains cas être asymptomatique. Le
long passé asymptomatique des 5 patients déjà présentés avant le début des
symptômes en est une autre preuve.
Enfin, 2 cas plus récents (qui ne font pas partie de cette série) chez
qui coexistaient subluxation externe en extension et chondropathie rotulienne
interne, n’ont montré même à 90°, aucune tendance à la subluxation interne de la
rotule en flexion. La rotule restait subluxée en dehors et aucun conflit par
hyperpression ne pouvait expliquer ces lésions cartilagineuses dans les angles
de flexion observés. Nosologiquement, ces 2 derniers patients pourraient donc
appartenir à un autre groupe, sauf si leur subluxation interne n’existait que
dans un secteur de flexion échappant aux possibilités de l’examen
arthroscopique, au-delà de 90°.
III DISCUSSION :
A
Les problèmes sémantiques:
Une
luxation
de la rotule est une perte complète de relations anatomiques entre les surfaces
articulaires fémoro-patellaires, avec disparition du contact cartilagineux
entre rotule et trochlée. Elle peut résulter d’un accident spécifique où un
traumatisme par choc direct interne luxe en dehors une rotule de morphologie et
de position normales. Elle peut surtout être le résultat d’une anomalie
congénitale de forme et/ou de positionnement de la rotule et/ou de forme de la
trochlée, et dans ce cas être quasi spontanée ou traumatique; unique,
récidivante, ou permanente.
Une
subluxation
est une incongruence de l’articulation fémoro-patellaire, une sous-luxation,
stade intermédiaire entre la position congruente normale et la perte complète
de rapports d’une luxation. Elle peut être définie au sens le plus large par l’absence
de parallélisme et de symétrie des surfaces articulaires (interlignes
fémoro-patellaires interne et externe). C’est bien entendu une définition
iconographique, donc principalement radiologique. A l’interrogatoire, on ne
peut qu’évoquer ce diagnostic, soit sous forme chronique devant un syndrôme
douloureux rotulien, soit sous forme aigue avec accidents douloureux rotuliens,
faisant suspecter la quasi luxation se réduisant spontanément. A l’examen
physique, on peut parler de subluxation devant soit une rotule en strabisme
divergent, soit devant une rotule luxable à l’examen (signe de Smillie). Les
termes de luxation et de subluxation sont donc porteurs d’une ambiguité dans la
mesure où ils peuvent signifier à la fois a) anomalies anatomiques ou
radiologiques, b) signes d’examen clinique et c) accidents symptomatiques.
Certains
auteurs utilisent ce même terme de subluxation en radiologie pour décrire la
translation externe de la rotule sur les incidences axiales ou au scanner
(15,22). Ce n’est en fait qu’une des composantes possibles d’une subluxation
externe, l’autre étant la bascule externe de la rotule autour d’un axe
vertical. Peuvent donc exister 3 types de subluxation externe: par translation
externe pure, par rotation externe (ou bascule) pure, ou par translation et
bascule associées (15). Pour nous, la rotation sans translation correspond à la
définition moderne de l’hyperpression externe de Ficat. Ce terme
d’hyperpression externe est utilisé par les radiologues comme un équivalent de
la densification de l’os sous-chondral de la facette externe de la rotule. Les
cliniciens eux, l’utilisent parfois comme diagnostic clinique lorsque l’aileron
rotulien externe est tendu et rétracté à l’examen. Là aussi coexistent donc
trois définitions différentes. Toutes ces définitions restent sujettes à
discussion, et le consensus est loin d’être réalisé. Une certaine confusion est
entretenue dans la littérature par la mauvaise utilisation des mots tels qu’
« instabilité » et « subluxation », en Français comme en
Anglais. La lecture de certains articles peut en devenir incompréhensible. Le
terme « instabilité rotulienne » est souvent utilisé à tort comme
équivalent de « subluxation ». Pour certains, il est l’équivalent du
terme « maltracking » anglais, impliquant un aspect dynamique à la
subluxation. L’instabilité est un symptôme, ni une anomalie
morphologique ni une anomalie positionnelle de la rotule. Cette instabilité
fonctionnelle s’exprime a minima sous forme de sensation d’insécurité. A un
degré de plus, il s’agit de dérobements. Au stade le plus grave de
l’instabilité, les chûtes peuvent correspondre soit à un dysfonctionnement
quadricipital réflexe, soit à une subluxation aigüe ou une luxation de la
rotule spontanément réduite. Une subluxation chronique de la rotule peut
parfaitement être asymptomatique et ne donner lieu à aucune instabilité
fonctionnelle. La classification des problèmes fémoro-patellaires en
instabilités potentielles, subjectives et objectives (34), malgrè l’attrait de
sa simplicité didactique, ne rend pas compte des problèmes complexes que sont
les anomalies positionnelles de la rotule dans plusieurs plans de l’espace, et
de leurs relations variables avec les symptômes rotuliens.
Il
est d’autre part difficile de préciser à quel point une subluxation sévère
devient une luxation complète. Cette différence n’est pas exprimée dans la
classification des problèmes fémoro-patellaires proposée par Merchant (23) pour
qui les termes de luxation, subluxation, et hyperpression externe sont équivalents
et sont classés comme des sous-groupes d’une « dysplasie
fémoro-patellaire ». Il paraît important de remarquer qu’une dysplasie est
stricto sensu une anomalie morphologique, définie par rapport à une norme
(classification de Wiberg pour la rotulez, de Brattström pour la trochlée). Les
subluxations et les luxations de la rotule peuvent exister sans dysplasie de la
rotule ou de la trochlée, les épisodes de luxation peuvent survenir ou pas sur
une subluxation chronique.
Une
clarification de la définition précise des termes et une nouvelle
classification des problèmes fémoro-patellaires paraissent nécessaires. Une
classification purement clinique parait vouée à l’échec. Seules les techniques
d’imagerie peuvent rendre compte de la complexité des problèmes fémoro-patellaires
pris dans leur ensemble. Pour être précise et complète, une classification doit
associer les symptômes, la position de la rotule, la morphologie
fémoro-patellaire, et l’état des cartilages. La précision se paye alors par une
certaine lourdeur qui parait inévitable. La définition d’un cas clinique
devient alors: « luxation récidivante de rotule sur subluxation chronique
avec dysplasie rotulienne et trochléenne et patella alta», « syndrôme
douloureux rotulien par subluxation externe de la rotule avec chondropathie
externe sans dysplasie », « subluxation rotulienne externe
asymptomatique sans chondropathie ni dysplasie » ou
encore « syndrôme douloureux rotulien par chondropathie sur rotule
centrée sans dysplasie ».
B
Les mouvements de la rotule:
Il
a été décrit (24-25) 3 directions principales de translation rotulienne lors de
la flexion-extension du genou : proximale-distale, interne-externe,
antérieure-postérieure. La rotule peut également subir des mouvements selon
trois différents axes de rotation : rotation interne-externe autour d’un axe
vertical, flexion-extension autour d’un axe transversal, abduction-adduction
autour d’un axe antéro-postérieur. Ces mouvements combinés sont très complexes,
même en dehors de toute pathologie, et nécessiteraient une analyse des
déplacements simultanés dans tous les plans de l’espace. Pour l’instant, notre
seul espoir d’expliciter ces phénomènes repose sur les techniques d’avenir
telles que l’imagerie tridimensionnelle. Seuls ces examens nous permettrons de
comprendre exactement ce qui se passe dans les articulations fémoro-patellaires
normales et dans les subluxations rotuliennes. D’ici là les méthodes d’analyse
radiologique que nous possédons risquent d’être incomplètes et insuffisantes,
donc trompeuses.
Lorsqu’une
rotule se subluxe, la subluxation peut survenir au cours de la totalité du
mouvement de flexion-extension, ou seulement dans un secteur de flexion limité.
Si, comme le suggèrent la thèse de Van Kampen et l’article de Heegaard (26), la
cause des subluxations rotuliennes se trouve principalement dans la morphologie
des épiphyses du genou, l’analyse de la forme de la rotule et de la trochlée
prend une importance majeure. Il faut étudier non seulement la morphologie
osseuse, mais aussi l’épaisseur variable du cartilage articulaire.
L’arthro-scanner montre souvent que
forme des surfaces cartilagineuses et forme osseuse ne sont pas équivalentes.
Par exemple, une trochlée osseuse apparaissant trop creuse peut être en fait
normale si le cartilage est plus épais au centre du V trochléen qu’à sa
périphérie. C’est un des facteurs limitant l’intérêt de la radiologie standard
dans l’analyse des phénomènes fémoro-patellaires, en raison de la
radio-transparence du cartilage. L’anatomie a encore beaucoup à nous apprendre
sur le sujet.
C
Le cadre général des subluxations rotuliennes:
Historiquement,
la subluxation externe a été considérée comme la seule forme de subluxation
significative. Ficat, repris par de nombreux auteurs, a considéré qu’elle était
secondaire à une rétraction de l’aileron rotulien externe. Il a bien montré
comment la subluxation anatomique précède le pincement articulaire qui aggrave
lui-même l’image de subluxation. Insall (4) a suggéré qu’elle était dûe à une
association complexe de défauts d’alignements dans lesquels des facteurs liés
aux morphologies épiphysaires étaient combinés à d’autres facteurs liés aux
structures gamentaires et tendineuses péri-rotuliennes. Il existe probablement,
comme le suggèrent l’IRM et l’arthroscopie, plusieurs types de subluxations
externes. La subluxation interne est rare et a été très peu étudiée dans la
littérature. Elle ne peut devenir évidente à la radiographie que lorsque
translation interne et amincissement du cartilage fémoro-patellaire interne
sont présents (Figure 7). Dans les autres cas, elle échappe à la radiologie
conventionnelle. Eppley (27) s’est surtout intéressé aux subluxations internes
iatrogènes dues à une transposition interne
excessive de la TTA ou à une section de l’aileron rotulien externe.
Shellock en trouve dans 41% de ses examens en IRM cinématique (21), ce qui
parait beaucoup pour une anomalie censée être rare. Pinar (28) a confirmé que
la subluxation interne pouvait être analysée au scanner et dans sa série elle
représente 5 cas sur 38 examens de genoux.
Merchant, dans une version révisée de sa classification clinique des
problèmes fémoro-patellaires, refuse d’inclure les subluxations internes autres
que iatrogéniques, arguant du manque d’écrits scientifiques crédibles sur ce
sujet (29).
Van
Kampen dans sa thèse (24) a réalisé une analyse tridimensionnelle de
l’articulation fémoro-patellaire. La position de la rotule dépend de
l’association de facteurs articulaires et péri-articulaires. Il confirme donc
les conceptions d’Insall. Les facteurs liés aux parties molles sont
prédominants en extension, et la morphologie de la trochlée contrôle la course
rotulienne dès les premiers degrés de flexion. Les travaux de la même équipe
(26) ont aussi démontré que l’effet mécanique de recentrage rotulien d’une
section de l’aileron externe est quasi nul, au moins sur des genoux de
cadavres.
Les
faits expérimentaux s’accumulent maintenant pour suggérer que les subluxations
rotuliennes ont des origines multifactorielles. Les interactions de facteurs tels
que la forme de la rotule, sa hauteur et la longueur du tendon rotulien, la
forme de la trochlée, l’axe du membre inférieur, la structure des ailerons
rotuliens interne et externe ainsi que leur tension, la longueur du quadriceps
et des ischio-jambiers, l’insertion du vaste interne et du vaste externe et
leurs actions dynamiques, la position de la TTA et l’angle Q, l’antéversion
fémorale, la rotation interne de la diaphyse fémorale, la rotation externe de
la diaphyse tibiale, l’arrière pied et l’hyperlaxité constitutionnelle, n’ont
jamais été précisément analysées. La littérature n’offre que des visions
partielles de ces problèmes complexes (30-35). La liste exaustive de ces
facteurs n’a même jamais été écrite.
D
Les subluxations externes-internes:
Stanford,
utilisant le scanner ultra rapide (20), a analysé la dynamique de la rotule en
pratiquant des examens séquentiels de sa position entre 90° de flexion et
l’extension complète (sur 38 cas seulement, dont 20 témoins). Il a décrit deux
positions rotuliennes principales : soit la rotule est centrée lors de tout
l’arc de flexion, soit elle est subluxée en dehors dans les 20 derniers degrés
d’extension. Il n’a pas mentionné les subluxations externes-internes, ni la
subluxation interne de rotule. Ainsi que d’autres auteurs, il insiste sur la
difficulté d’analyser précisément la fonction et la course de la rotule.
Shellock
(21) a analysé la flexion-extension passive du genou sur des patients en
décubitus ventral sur la table d’IRM, sur des séries de vues séquentielles
prises de 5 en 5°, de 5 à 30° de flexion. La cinématique rotulienne est
reconstruite en faisant défiler les images ainsi collectées. Notons que la
position du patient peut influencer la position de la rotule, ainsi que sa
course. Pour des raisons techniques, le secteur de mobilité est très réduit, et
la course rotulienne n’est pas analysée en deçà de 5°, ni au-delà de 30°. Ceci
parait très insuffisant pour une articulation qui offre un secteur de mobilité
de 0 à 120 ou 150°. La sélection des cas peut préter à critique, mélangeant
témoins, patients symptomatiques et échecs de la chirurgie. Aucun angle de
subluxation n’est mesuré (angles de Merchant et de Laurin, par exemple), pas
plus que n’ont été effectuées des mesures des angles d’ouverture de la
trochlée. Il n’y a pas de corrélation entre cette IRM cinématique et la
radiographie ou le scanner. 23 patients sont des échecs de sections d’ailerons
rotuliens externes, ce qui peut modifier la position de la rotule. Aucun des
témoins et 93% des symptomatiques ont une subluxation de rotule. 17% des
rotules analysées sont bien centrées. 1%
est en luxation externe complète, 26% en subluxation externe, 8% en
hyperpression externe, 41% (!) en subluxation interne, et enfin 7% en
subluxation externe-interne. Quelles que soient les réserves que l’on puisse
émettre, cet article a le mérite d’avoir attiré l’attention sur la possibilité
de formes rares de subluxations rotuliennes, ne pouvant pas être diagnostiquées
par des techniques radiologiques conventionnelles. Jusqu’à présent, la
radiographie et le scanner, en dehors de cas exceptionnels (28), n’ont pas
réussi à démontrer cette subluxation externe-interne et elle n’a jamais été
décrite auparavant par des méthodes arthroscopiques. Il semble que la
radiologie puisse en montrer de rares cas lorsqu’une arthrose fémoro-patellaire
est localisée sur la facette interne à 60 ou 90° de flexion alors que cette
rotule est subluxée en dehors à 30° (communication personnelle J. Bernageau,
fig. 8).
On
peut être étonné par les chiffres de Shellock et son équipe. Près de 10% des
subluxations rotuliennes seraient du type externe-interne. Leur travail est le
seul qui ait recherché ces subluxations de façon systématique, et ils ont
analysé près de 300 cas. Nous n’avons pas utilisé la même méthodologie, et nous
n’avons étudié que 100 genoux consécutifs en arthroscopie. Notre impression est
que la véritable fréquence des subluxations externes-internes est peut-être
située entre ces 2 extrèmes de 2% et 10%. Pinar en a trouvé 1 cas sur 38 genoux
étudiés de 10 en 10°, de l’extension à 60° de flexion, au scanner (28). L’IRM
ne permet pas un examen très rigoureux de l’articulation fémoro-patellaire. La
position de la rotule peut être analysée avec une précision qui semble
inférieure à celle du scanner (Figure
9). L’état du cartilage est rarement évident, au point que se
développent maintenant les techniques d’arthro-IRM, enlevant à cet examen le
caractère non-invasif qui faisait sa supériorité. Enfin, l’IRM est plus
opérateur-dépendante que les autres techniques radiologiques. La définition des
images exposées dans l’article de Shellock est médiocre, et le diagnostic de
subluxation repose plus sur des impressions de déplacement de la rotule que sur
des mesures objectives précises. Les générations futures d’IRM permettront
certainement d’affiner ce type d’analyses en donnant de valeurs chiffrées et
reproductibles.
Maldague
et Malghem (35) ont montré comment la position de la rotule peut être
déterminée sur des radiographies de profil en analysant les positions
respectives de la crête centrale et du bord externe de la rotule. Cette méthode
du profil rotulien démontre avec une excellente fiabilité la subluxation
externe de l’extension à 30° de flexion, dans sa composante de rotation externe
de la rotule, mais pas dans sa composante de translation externe. Dans notre
expérience, les genoux ayant une subluxation externe de la rotule par
translation externe sans rotation externe ont un cliché de profil normal ou
presque: seul le scanner montre bien ce cas particulier de subluxation. Seules
les subluxations avec rotation externe pure ou translation et rotation externes
associées ont un cliché de profil anormal. La méthode du profil rotulien ne
semble pas pouvoir démontrer les subluxations internes ou externes-internes de
rotule. Les subluxations internes semblent plus comporter une composante de
translation interne que de rotation
interne de la rotule. Les subluxations externes-internes pourraient ne
mettre en évidence qu’un aspect relativement banal de stade de faux profil
externe (ou stade 2) de Maldague en extension. L’examen au scanner, lui, est
limité à un angle de mobilité du genou allant de l’extension à 60° au maximum.
Au-delà, les problèmes techniques empêchent l’analyse de la position rotulienne.
Les signes indirects comme l’association d’une subluxation externe et d’une
chondropathie ou d’une densification sous chondrale interne prennent toute leur
valeur. L’association subluxation interne et densification de la facette
externe est plus rare mais a
probablement la même valeur (Figure 10). L’IRM cinématique est peut-être notre
seul espoir de classification et de démembrement de ces différentes formes de
subluxations à l’avenir. Mais elle est difficilement accessible. Par ailleurs
il est essentiel de la confronter aux autres techniques d’imagerie. Il faudra
bien un jour évaluer la sensibilité et la spécificité de chaque examen
radiologique dans le diagnostic de chaque type de subluxation: subluxation
externe, interne, externe-interne. Il reste à déterminer l’examen de référence
qui servira à tester les autres méthodes. Enfin, l’analyse des relations
variables qui existent entre chaque type de subluxation et les symptômes qui en
découlent devra également être établie.
E
Subluxation externe-interne et symptômes rotuliens:
La
relation entre la subluxation externe-interne et ses symptômes éventuels n’est
pas claire. Shellock a établi que ses patients ayant une course rotulienne
normale étaient tous asymptomatiques, alors que ceux étant en subluxation
externe-interne étaient tous symptomatiques. Les deux cas que nous avons
identifiés par un examen de routine chez des patients asymptomatiques (du point
de vue de l’articulation fémoro-patellaire) ont démontré que ce type de
subluxation n’est pas toujours associé à des symptômes. Dans une étude
radiologique utilisant la technique du profil rotulien de Maldague et Malghem
(37-38), nous avons identifié 165 patients avec une subluxation externe
bilatérale de rotule. 51 étaient asymptomatiques, 66 avaient des symptômes
unilatéraux, 48 avaient des symptômes bilatéraux. Ce pourcentage élevé de
patients asymptomatiques justifie une approche thérapeutique extrêmement
prudente de ces genoux. Le but principal du traitement reste pour nous de
transformer les genoux symptomatiques en genoux asymptomatiques par des
méthodes conservatrices et de n’inclure la chirurgie dans le traitement qu’en
tout dernier ressort.
Les
relations variables entre anomalies et symptômes dans la pathologie
fémoro-patellaire ne manquent pas d’étonner. Les mécanismes des douleurs
rotuliennes sont multiples, et ne relèvent pas tous de facteurs mécaniques:
hyperpression osseuse, irrégularités de surface des cartilages, synovite, voire
névrômes des ailerons rotuliens (39) font partie des causes de douleurs.
L’article de Dye est à cet égard révélateur de notre manque actuel de
connaissances (40). Mais il indique la voie à suivre pour progresser dans la
compréhension des phénomènes fémoro-patellaires.
Nous
avons évoqué les caractères polymorphes et multifactoriels des subluxations
rotuliennes. Ils contrastent avec la symptomatologie uniforme mais inconstante
par laquelle elles peuvent s’exprimer. Le terme de syndrôme douloureux rotulien
est devenu un pont-aux-ânes de la pathologie du genou, à la fois cache-misère
et témoin de notre ignorance. Un des problèmes est peut-être le fait que
chirurgiens et radiologues recherchent une pathologie, c’est-à-dire une
relation stricte et fiable entre une maladie et des symptômes. La fréquence des
subluxations rotuliennes asymptomatiques nous a fait proposer (38) l’assertion
suivante: ce ne seraient pas une pathologie au sens strict, mais des anomalies
morphologiques multifactorielles à expression clinique variable.
F
Subluxations et chondropathies:
Ficat
a suggéré qu’il y avait 2 facteurs possibles de chondropathie rotulienne
secondaires à des subluxations : pression excessive ou pression insuffisante.
Les pressions excessives expliquent bien les lésions chondrales externes des
subluxations externes de rotule, mais l’absence de contact et l’hypopression
créatrices de lésions cartilagineuses n’ont jamais été confirmées
expérimentalement. Elle restent une spéculation orthopédique. Il en est ainsi
des raisons pour lesquelles une subluxation externe de rotule pourrait
entraîner une lésion secondaire de chondropathie de la facette interne de la
rotule. Les lésions de conflit de la facette interne n’ont jamais été
considérées comme des lésions de pression excessive en l’absence de
démembrement des subluxations internes de la rotule ou des subluxations
externes-internes. Nous avons pû montrer arthroscopiquement qu’au moins dans
certains cas, les lésions de la facette interne de la rotule peuvent être la
conséquence d’une subluxation interne en flexion et donc d’une hyperpression
localisée. Une autre hypothèse serait que ces lésions cartilagineuses de la
facette interne de la rotule soient dûes au contrecoup lors d’une luxation
externe de cette rotule (ou lors de sa réduction, avec lésion en miroir par
impaction sur le condyle externe), mais aucun de nos 7 cas n’avait
d’antécédents de luxation de rotule. Les subluxations externes-internes ne
semblent pas faire partie du cadre nosologique des maladies luxantes de la
rotule, mais seulement de celui des syndrômes douloureux rotuliens. Il est
possible enfin que les lésions de chondropathie par hypopression n’existent
pas.
Dans
ces associations de subluxation et de chondropathie, le problème de la génèse
des symptomes, et particulièrement de la douleur rotulienne, mérite encore une
fois d’être posé. Il semble que la subluxation soit au premier plan,
probablement par le biais des pressions sous-chondrales excessives (mais
plusieurs autres causes de douleurs peuvent coexister, isolément ou en
association). Les lésions chondrales semblent moins significatives. Nos 2 cas
où la chondrectomie isolée n’a entrainé aucune amélioration clinique peuvent
être notés. Le nombre très restreint de patients doit toutefois rendre prudent
dans les conclusions physiopathogéniques.
G
Subluxations rotuliennes et arthroscopie:
Nous
suggérons que lorsque l’arthroscanner démontre une subluxation externe de la
rotule en extension et des lésions de la facette interne avec ou sans
densification de l’os sous-chondral de la facette interne de la rotule, un diagnostic
de subluxation externe-interne peut être proposé en lieu et place d’une
subluxation externe banale. Une confirmation est essentielle, compte tenu de
l’impact possible de ce diagnostic sur la démarche thérapeutique.
L’arthroscopie semble une méthode diagnostique efficace, contrairement à la
radiologie courante. Il est important de souligner que la course rotulienne
doit y être évaluée au-delà de 60° de flexion et qu’il faut donc introduire
l’arthroscope par voie supéro-externe (41). Le diagnostic arthroscopique des
subluxations rotuliennes est controversé, bien qu’il ne fasse aucun doute chez
les experts (41). Le signe de Cascells est souvent retrouvé chez des patients
dont l’articulation fémoro-patellaire est asymptomatique, subissant une arthroscopie
pour tout autre raison, pathologie méniscale ou ligamentaire par exemple.
Cascells lui-même a d’ailleurs souligné que son signe se retrouve dans la
majorité des genoux. Le manque de spécificité de ce signe est donc remarquable,
mais n’a jamais été chiffré par des études prospectives. Cela ne signifie par
pour autant qu’il doive être tenu pour négligeable. Il peut n’indiquer qu’une
subluxation, à la charge du chirurgien d’estimer si cette subluxation est
symptomatique ou asymptomatique, cliniquement significative ou pas. L’étude
arthroscopique de Lindberg confirme que les subluxations rotuliennes sont une
cause majeure de syndrôme rotulien, contrairement aux chondropathies
rotuliennes (19). La fréquence des subluxations rotuliennes asymptomatiques et
non significatives en arthroscopie est à rapprocher du même phénomène en
radiologie, lorsqu’on utilise une méthode sensible comme l’est le profil
rotulien en extension (37). Profil rotulien en extension et arthroscopie sont
les moyens les plus sensibles et les moins spécifiques de dépister les
subluxations rotuliennes (42).
Proposer
l’arthroscopie comme moyen systématique d’exploration des syndrômes rotuliens
est une attitude excessive et dangereuse, à juste titre largement
stigmatisée (43). Mais il faut bien
admettre que lorsqu’un syndrôme rotulien reste inexpliqué par la radiographie
ou même le scanner, il peut justifier un bilan arthroscopique après échec d’un
traitement symptomatique. L’examen soigneux de l’articulation fémoro-patellaire
montre alors le plus souvent une subluxation de rotule, et le signe de Cascells
prend toute sa valeur. La fréquence de ce signe signifie simplement que la
sensibilité de l’arthroscopie est supérieure à celle de la radiologie dans le
dépistage des subluxations rotuliennes. L’étude prospective multifactorielle de
ces signes radiologiques et arthroscopiques est en cours. Le reproche classique
que l’on fait à l’arthroscopie est d’examiner la rotule dans une articulation
gonflée de sérum, ce qui tendrait à faire basculer la rotule en dehors. Si la
pression intra-articulaire explique le signe de Cascells, pourquoi alors toutes
les rotules ne sont-elles pas subluxées en arthroscopie? Pourquoi voit-on aussi
parfois en arthroscopie des subluxations internes de la rotule? Il semble d’après
notre expérience personnelle que la pression intra-articulaire influence peu la
position de la rotule, mais là aussi des études prospectives doivent être
réalisées. Soulignons enfin que l’ examen de cette partie de la cavité
articulaire est très souvent négligé lors de cet examen, ce qui n’améliore pas
la crédibilité de l’arthroscopie, très « opérateur-dépendante »,
alors que c’est la technicité de l’examinateur qui devrait être mise en cause.
H
Traitements de ces subluxations:
Il
n’y a aucune solution évidente au traitement chirurgical de ces subluxations
rotuliennes externes-internes. Le transfert interne de la TTA combiné avec une
section de l’aileron rotulien externe, avec ou sans plicature de l’aileron
rotulien interne, comporte une grand risque iatrogène de subluxation interne de
la rotule, avec aggravation possible des lésions de chondropathie de la facette
interne. Simpson (44) n’a pas mentionné ces complications quand il a abordé les
échecs de la section de l’aileron
rotulien externe. Hughston (45) a néanmoins suggéré que 50 % des patients
restaient symptomatiques après section de l’aileron rotulien externe, et
présentaient une forme ou une autre de subluxation interne de la rotule.
Shellock (46) utilisant sa technique d’IRM cinématique dans 43 échecs de
sections de l’aileron rotulien externe a noté dans 63 % de ces genoux une
subluxation interne de la rotule. Ces résultats suggèrent fortement qu’au moins
certains de ces échecs pourraient être liés à une absence de diagnostic
pré-opératoire de subluxation externe-interne de la rotule, et donc à un
traitement erronné (Fig 11).
Dans
toute la mesure du possible, la chirurgie doit donc être évitée. Force est
alors de se rabattre sur un traitement conservateur. Celui-ci ne peut pas
prétendre corriger la cause des douleurs, mais tenter de rendre l’articulation
fémoro-patellaire indolore. Nous avons essayé sans grand succès les
anti-inflammatoires, les antalgiques, le port d’une genouillère, la
rééducation. Le repos sportif, la suppression prolongée des activités
douloureuses sont plus efficaces. Tout reste à faire dans ce domaine aussi, à
commencer par l’apprentissage de la patience pour le patient comme pour le
chirurgien, et la résistance à la tentation du syndrôme de Procuste cher à
Pierre Stagnara (47).
CONCLUSIONS :
La
subluxation externe-interne de la rotule est un problème rare, mais qui doit
être compris comme un sous-groupe des subluxations rotuliennes. Elle peut être
mise en évidence par l’arthroscopie ou par l’IRM cinématique alors qu’elle
échappe presque toujours aux techniques radiologiques plus conventionnelles. Ce
type très particulier de subluxation peut être suspecté à l’arthroscanner si
une subluxation externe de la rotule est associée à une chondropathie de la
facette interne de la rotule, avec ou sans densification de l’os sous-chondral
de la facette interne. La véritable fréquence de cette anomalie et son rôle
dans le syndrôme douloureux rotulien doivent être estimés en utilisant des
études prospectives contrôlées chez des patients symptomatiques et dans une
population asymptomatique. Il est important de souligner que le diagnostic
arthroscopique de cette anomalie nécessite une approche très proximale
au-dessus de l’articulation fémoro-patellaire, et que la course rotulienne doit
être examinée de l’extension complète jusqu’à 90° de flexion ou plus. Il ne
semble pas que l’optique à 70° soit nécessaire dans cette identification. Le
traitement chirurgical éventuel reste à définir.
Beaucoup
de chirurgiens utilisent de façon uniforme soit la section de l’aileron
rotulien externe isolée ou associée à une plicature interne, soit le transfert
de la TTA, quel que soit le type de subluxation rotulienne. La recherche d’une
fiabilisation de la chirurgie rotulienne, et d’un taux moindre d’échecs
inexpliqués, devrait conduire à un effort d’exploration et de compréhension
nosologique.
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47 Stagnara P. Allocution du
Président, SOFCOT 1982, Rev Chir Orthop, supp II, 1983.
ILLUSTRATIONS
Figure 1: Arthro-scanner:
subluxation externe de rotule avec chondropathie de sa facette interne et
densification sous-chondrale externe.
Figure 2a: Examen
arthroscopique de l’articulation fémoro-patellaire en extension par voie
supéro-externe proximale. Palpation du cartilage rotulien par voie
inféro-externe.
Figure 2b: Examen à 90° de
flexion pour analyse de la course rotulienne en flexion.
Figure 3: Genou droit: vue
arthroscopique d’une subluxation externe de rotule en extension avec bascule
externe et ouverture de l’interligne fémoro-patellaire interne. Présence d’une
plica interne, absence de chondropathie rotulienne ou trochléenne.
Figure 4: Même genou: examen
en flexion avec translation interne de la rotule et ouverture externe.
Figure 5: Genou droit: vue arthroscopique
d’une subluxation externe de rotule en extension. Zone de chondropathie de la
facette interne de la rotule sans conflit fémoro-patellaire.
Figure 6: Même genou: à 30°
de flexion, la zone de chondropathie entre en contact avec la trochlée du fait
de la bascule interne progressive de la rotule: lésion d’hyperpression
localisée.
Figure 7: Subluxation
interne de rotule droite en incidence axiale, avec arthrose élective
fémoro-patellaire interne. La subluxation paraît être la cause de l’arthrose.
Figure
8: Incidences axiales à 30° (en haut) et 60° de flexion (en bas), quadriceps
relâchés. Subluxation externe à 30°, subluxation interne à 60°, avec pincement
de l’interligne fémoro-patellaire interne. Document J. Bernageau.
Figure 9: Subluxation interne
de rotule à l’IRM, avec amincissement de l’interligne fémoro-patellaire
interne.
Figure 10: Scanner des 2
genoux: la rotule gauche est en subluxation interne alors que la densification
de sa facette externe est manifeste.
Figure
11: Echec de section isolée de l’aileron rotulien externe, arthro-scanner 1 an
après l’intervention pour subluxation externe: déhiscence de l’aileron externe,
hypercorrection avec bascule rotulienne interne et densification de la facette
externe. La chondropathie de la facette interne de la rotule était probablement
préexistante et fait évoquer a posteriori une subluxation externe-interne avec
diagnostic et traitement erronés.
|
identité |
âge |
sexe |
côté |
activité |
début |
douleur |
durée |
début |
type |
|
LED... |
29 |
F |
bilat |
A |
spontané |
oui |
10 ans |
progressif |
rotulienne |
|
GOU... |
34 |
F |
D |
S |
spontané |
oui |
5 mois |
progressif |
rotulienne |
|
DIS... |
38 |
F |
bilat |
S |
spontané |
oui |
18 mois |
progressif |
rotulienne |
|
LET... |
27 |
M |
D |
A |
spontané |
oui |
9 mois |
progressif |
rotulienne |
|
HAS... |
41 |
M |
G |
S |
spontané |
oui |
15 ans |
progressif |
rotulienne |
|
PER... |
43 |
M |
D |
S |
0 |
oui |
0 |
0 |
ménisque interne |
|
LEB... |
22 |
M |
D |
L |
0 |
0 |
0 |
0 |
(LCA) |
Tableau I: présentation des cas cliniques.
|
identité |
âge |
sexe |
axiale |
TA-GT extension |
rotule scanner extension |
rotule scanner flexion |
rotule arthro extension |
rotule arthro flexion |
cartilage rotulien |
|
LED... |
29 |
F |
normale |
11 |
sublux. externe |
centrée |
Cascells + |
sublux. interne |
normal |
|
GOU... |
34 |
F |
normale |
9 |
sublux. externe |
centrée |
Cascells + |
sublux. interne |
normal |
|
DIS... |
38 |
F |
normale |
12 |
sublux. externe |
sublux. interne |
Cascells + |
sublux. interne |
chondropathie interne |
|
LET... |
27 |
M |
normale |
12 |
sublux. externe |
centrée |
Cascells + |
sublux. interne |
chondropathie interne |
|
HAS... |
41 |
M |
normale |
14 |
sublux. externe |
centrée |
Cascells + |
sublux. interne |
normal |
|
PER... |
43 |
M |
normale |
|
|
|
Cascells + |
sublux. interne |
normal |
|
LEB... |
22 |
M |
normale |
|
|
|
Cascells + |
sublux. interne |
chondropathie interne |
Tableau II: imagerie des patients