Jean-Yves
Dupont, chirurgie orthopédique et traumatologique, Clinique Saint Michel, BP
1727, 29107 Quimper Cedex.
Les
replis synoviaux sont des éléments normaux de la cavité articulaire du genou,
issus de l’embryogénèse. Passons rapidement sur les replis supra-patellaire (ou
plica supérieure), et inféro-patellaire (plica inférieure), qui n’ont qu’un
intérêt anatomique.
Le
repli médio-patellaire, ou plica interne, peut lui être responsable de
symptômes, soit par conflit mécanique contre le bord interne de la rotule ou de
la trochlée fémorale lors de la flexion-extension, soit par sa tension
intrinsèque. Il est présent dans un genou sur 4, de dimensions variables, le
plus souvent mince. Plus il est large, plus il existe de risques qu’il
interfère avec les surfaces articulaires, mais il n’existe pas de relation
stricte entre dimensions de la plica et douleurs. Une plica est étroite ou
large, douloureuse ou pas. Une plica n’est pas pathologique ou normale :
elle est symptomatique ou asymptomatique.
Le
syndrome de la plica interne douloureuse atteint de préférence l’adolescent
sportif. Les symptômes sont souvent bilatéraux et d’apparition spontanée. La
douleur est constante. Elle se manifeste lors des efforts impliquant des
mouvements de flexion-extension. Les signes d’accompagnement sont des
craquements articulaires et des pseudo-blocages limitant la flexion. Le tableau
clinique est grossièrement celui d’une rupture méniscale interne à forme
douloureuse, mais dont la douleur est localisée au-dessus de l’interligne
fémoro-tibial. Elle siège au bord interne de la rotule. La reproduction de
cette douleur par la palpation d’une petite corde indurée un travers de doigt
en dedans du bord interne de la rotule est très caractéristique. C’est la clé
du diagnostic et celui-ci est avant tout clinique.
En
effet l’imagerie n’est pas une aide au diagnostic. Il est possible de mettre en
évidence la plica sur l’arthrographie en incidence axiale, à l’échographie
comme sur l’arthro-scanner ou l’IRM. Mais rien ne permet de dire qu’elle est
responsable des douleurs, et la fréquence des plicas asymptomatiques est
grande.
Le
traitement fonctionnel associe repos sportif, antalgiques et
anti-inflammatoires, physiothérapie, voire mésothérapie ou infiltrations. Les
échecs sont assez fréquents. Il est alors licite de proposer une résection de
la plica sous arthroscopie. La disparition très rapide des symptômes en
post-opératoire est un argument supplémentaire en faveur d’une plica interne
symptomatique, mais c’est bien sûr un argument a posteriori. L’examen histologique de la pièce montre souvent des
signes de fibrose chronique ou des signes inflammatoires.
La
véritable fréquence de ce syndrôme a été beaucoup discutée. Sa découverte est
récente et liée à l’apparition de l’arthroscopie dans l’arsenal diagnostique et
thérapeutique. Niée ou ignorée par les uns, cause majeure de troubles
mécaniques du genou pour les autres, la plica interne se révèle en pratique une
cause relativement fréquente de douleurs. Entre notre expérience personnelle et
l’étude exhaustive de la littérature, il semble que les chiffres réels soient
les suivants :
-
une plica interne est
en cause dans 10% environ des douleurs antérieures du genou, surtout à
l’adolescence ;
-
elle ne représente
que 3% au mieux des arthroscopies thérapeutiques alors qu’une plica interne est
présente dans 25% des genoux.
La
fréquence des lésions multiples dans la pathologie mécanique du genou rend
souvent difficile l’appréciation du rôle exact de la plica en cas d’associations pathologiques. La
prudence doit alors être de mise : la présence d’une plica n’est pas un
argument suffisant à lui seul pour la rendre responsable des symptômes.